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1. 前言

西方国家每10万人中有4~13人，因颅内动脉瘤破裂引发蜘蛛膜下腔出血，在台湾每10万人口中就有1.87人死于蜘蛛膜下腔出血，而颅内动脉瘤破裂，须进一步手术治疗^[1]。但病患在毫无预警下，由保守疗法转为手术治疗时，对于术后不可预期结果如：脑水肿、肢体乏力甚至死亡等问题，其冲击可想而知。

而加护病房的陌生环境、仪器警报音、管路留置、与外界隔离，都可能加深病患或家属的压力。尤其个案是单亲父亲，与原生家庭关系疏离，支持系统的薄弱更突显压力调适的困境，故引发笔者探讨个案护理问题的动机。笔者除提早介入家属支持系统，也加强社会支持，陪伴个案渡过手术带来的危机。提醒同仁在临床实务上，应发挥护理专业功能，随时评估病患生理、心理的问题，才能真正满足其需求。

2. 个案报告

2.1. 个案介绍

徐先生，26岁，高职毕业，职业网咖服务人员，家中排行老大，父母亲早年离婚父亲再婚。个案四年前与一名女子同居，生下一名女童，但未办理结婚即与该女子分手，女童交由生母代为扶养。目前一个人租屋在外，有抽烟、喝酒的习惯，无内外科病史。

2.2. 入院经过

个案于2007/8/5下午骑机车与机车对撞，由119人员送到高雄某地区医院，行脑部计算机断层检查诊断为蜘蛛膜下腔出血，因无加护病床故转至本院。于急诊室个案意识清醒，因蜘蛛膜下腔出血转加护病房观察。2007/8/10脑部计算机断层检查发现，疑似颅内动脉瘤破裂，引起蜘蛛膜下腔出血，故行血管摄影检查确立诊断。2007/8/11术前准备插上鼻胃管禁食及导尿管。2007/8/12行右侧开颅动脉瘤夹除术，术后除头部留置一条脑室引流管、还有气管内管、鼻胃管、动脉导管、中心静脉导管、导尿管。2007/8/13动脉导管、气管内管拔除。2007/8/14拔除中心静脉导管及鼻胃管。2007/8/16再次行脑部计算机断层检查，及拔除导尿管。2007/8/18拔除脑室引流管。2007/8/19行血管摄影检查脑部复原良好。2007/8/20病情稳定转一般病房。

2.3. 护理评估

2.3.1. 健康认知与健康处理型态

个案认为自己还年轻健康情形良好，应该不会有重大疾病，如有身体不适都会自行服用成药并未求诊。有抽烟、喝酒的习惯，对此次车祸自觉应该不用住进加护病房，顶多住普通病房观察一至二天就可以，却没想到还需要开刀，才感到对自已的健康威胁很大。

2.3.2. 营养

个案入院身高160 cm，体重54公斤，标准体重58公斤，平时三餐用餐时间不定且都采用外食。住院期间2007/8/5 Hb：12.9 mg/dl。2007/8/11手术前插上鼻胃管禁食。2007/8/14将鼻胃管拔除由口进食，都采少量多餐进食方式，但偶有呕吐情形。2007/8/17 Hb：12.7 mg/dl，体重55.1公斤，皮肤饱满有弹性，无水肿。

2.3.3. 排泄

在家排便习惯约1~2天排一次硬便，住院期间2007/8/11因四天未解便予以软便剂使用，之后都1~2天排一次黄色成形软便。术前尿液呈黄色澄清且无淀物，3~4小时自解尿液每次尿量250~300 cc，2007/8/12~2007/8/18导尿管留置，每2小时尿量200~250 cc，呈黄色有微量白色沈淀物，尿道口有发红与白色分泌物且有异味。主诉“我觉得我小便地方好像刺刺热热的”。

2.3.4. 活动运动型态

平日无运动习惯，最常的休闲活动，是到KTV唱歌或到网咖店打电动。术前可自行进食、翻身等活动，术后活动偶需协助。

2.3.5. 睡眠与休息

平日在家睡眠时间为6~8小时，不需依赖药物，就寝时间无固定。住院期间因头部疼痛不适及机器警报音，使睡眠受到干扰，约2~3小时会醒过来。

2.3.6. 认知与感受型态

对痛、冷热感觉正常，听力、思考、记忆、语言表达无障碍。住院期间主诉“我的头怎么会那么痛呀?尤其偏向右侧更痛但我就是会不自觉偏右偏，再这样痛下去我会累死，因为我都没有办法好好睡觉，可以马上帮我打止痛针吗?我要找医师问为什么我的头会这么痛”。术前主诉头痛感觉像钝痛，持续时间五分钟，痛疼指数为6分；术后每3~4小时则主诉头好像被撕裂般疼痛，且一直持续，疼痛指数为9分。术后第一天表示：“我怎么觉得一阵冷一阵热，而且一直发抖，觉得全身好像都不对劲，人很疲倦，昏昏沉沉的”。2007/8/13体温38.6℃。

2.3.7. 自我感受、自我概念型态

个案自认生性孤僻，与人互动采被动方式，自觉很多时候都只能靠自己。与家人互动少，只有几个好友可以聊天说话，但怕打扰到朋友所以就鲜少主动与朋友连络。术后觉得有很多事情都需要别人的协助，如工作方面代班、经济来源、术后照顾，有时候自己不能控制，更害怕要是以后活动有障碍，自己母亲也会年老，女儿不知可由谁来教养，情绪上显得焦虑不安。

2.3.8. 角色关系型态

未婚但育有一女，经济来源都是靠自己工作。养育女儿则全依赖生母，很少回家且跟父母与女儿的互动少，对于女儿的事情也鲜少主动问起，不管任何事情很少去想到女儿，反而跟朋友比较有话聊。表示因为女儿还小，自己的生活也不是很稳定，也不知道该如何教育她，住院期间都是由生母探视，女儿只来过一次。和医护人员互动好，可配合治疗。

2.3.9. 性生殖功能型态

未婚育有一女，偶尔会带女性朋友回家一起过夜，一直有性生活。

2.3.10. 价值与信念型态

个案认为人活着就是要做自己想做的事情，不愿有太多的约束，宗教对自己而言并没有实质的帮忙，还是得靠自己才行。住院后发现，其实还是需要家人跟朋友，自己对于很多事情都只考虑到自我，忽略周遭的亲朋好友，尤其是对自己的女儿觉得有愧歉。也领悟到健康真得很重要，没有健康什么事都不能做了。

2.3.11. 适应与压力耐受型态

表示生活中最大的压力源是经济，纲咖服务员工作薪水不稳定，有缺钱就找朋友或跟生母拿个几千元，等到有积蓄时再一一摊还。平日自己对压力的缓解方法是找朋友聊天或睡觉，若真得生气时，就闷不吭声不愿多表达自己情绪。当得知需手术时，表示无法入睡及感觉胃口变差，但肠胃一直在蠕动有便意感，觉得闭上眼脑海中一直浮现自己手术场景，且一直询问手术时间。需要护理人员协助时，常用命令式口气，时常皱眉望着天花板沉默不语、频摇头，生母来探视会用棉被把自己盖住，偶尔一两次用低沉语气询问自己手术时间。

2.4. 护理问题与护理措施

2.4.1. 疼痛/与术后伤口有关(2007/8/12~2007/8/19)

1) 预期目标：一周内个案主诉疼痛指数由9分降到4分。

2) 护理措施：a) 利用疼痛量表评估疼痛的性质、持续时间、部位及频率。b) 鼓励表达对疼痛的感受及给予止痛剂后疼痛可缓解的程度。c) 监测生命征象与颅内压、脑灌注变化。观察术后伤口有无红肿及渗液情形。d) 将床头灯关暗、床帘拉上、仪器警报音量调小，制造安静的环境。进行护理工作时减低音量及动作轻柔。e) 接受个案情绪发泄，适度播放轻音乐，教导跟随音乐节奏深呼吸或冥想以利放松。f) 利用手套制成小冰宝置于右颈部以提醒维持头摆正。g) 与医师讨论止痛剂使用频率及效果，必要时可给予止痛剂。h) 观察睡眠质量及持续时间。

3) 护理评值：a) 2007/8/14给予止痛剂30分钟后才入睡，可持续4小时。b) 2007/8/15疼痛指数6分。c) 2007/8/19疼痛指数3~4分。

2.4.2. 体温过高/与侵入性管路感染有关 (2007/8/13~2007/8/17)

1) 预期目标：5天内耳温维持37℃以下及感染指数降到正常值。

2) 护理措施：a) 视情况给予冰枕使用调整被盖，监测监测生命征象的改变。b) 接触患者前后确实洗手，尿袋放置低于膀胱，单独使用一个集尿桶，尿量于1/2处立即倾倒。c) 每班评估头部伤口及各管路留置处，是否有红肿或异常分泌物，及引流液颜色、性质及量。d) 执行侵入性治疗时严格遵守无菌技术。e) 与医师讨论每班多给予200~350㏄水份。f) 依医嘱行血液、尿液培养检查。及更换抗生素使用。g) 教导案母可准备鱼汤、鸡蛋、肉类、各类蔬菒以补充足够营养增强抵抗力。h) 与医师讨论是否尽早移除侵入性之管路。

3) 护理评值：a) 2007/8/14体温37.5℃。b) 2007/ 8/15体温36.9℃。c) 2007/8/17抽血检验值WBC:6600 CRP:13.3。d) 血液、尿液培养检查：无异常发现。

2.4.3. 焦虑/与对手术不了解有关(2007/8/11~8/18)

1) 预期目标：一周内个案主诉焦虑程度由9分降到4分以下。

2) 护理措施：a) 主动关心及评估个案情绪反应，且建立良好护病关系，让其了解护理人员随时会提供最大的协助。b) 共同讨论对手术看法且鼓励说出内心感受。c) 讨论过去舒解压力的方法如:打电动、睡觉、聊天。d) 执行每项护理活动时皆向个案解释其目的。e) 请主治医师再次向个案解释有关手术过程、预后，及术后的各种侵入性管路留置之目的。f) 尽量维持单位环境安静，减低说话音量，将机器警报音量减至最低。g) 术后意识清醒时，告知所留置管路的作用及目前病况。h) 请案母会客时多给予鼓励。并录下个案女儿的声音，播放给个案听以增加支持。i) 时常探视让个案心安，对于询问的问题也耐心回答。并告知生母的关心，常訽问个案的状况。

3) 护理评值：a) 2007/8/16翻身时很担心管路滑脱，焦虑指数为5分。b) 2007/8/18会客时主动要求案母拿出女儿录音带听且表情专注，焦虑指数为4分。

3. 讨论

颅内动脉瘤是因动脉管壁弹性内膜和环状平滑肌，受外力影响而有缺损时，血管的管壁会如囊状般地向外膨出导致动脉瘤的形成。好发年龄45~55岁中年人，家庭遗传史、高血压病史、感染、药物滥用者皆为高危险群。男女性别比为2:3，好发部位交通动脉占最多26.7%，后大脑动脉则最少2.9%。临床症状有突发性严重头痛、颈部僵硬及伴随着意识丧失、呕吐、水脑、颅内压升高，最常见的并发症为再出血、血管痉挛、水脑症。目前临床上诊断仍是以脑血管摄影为最标准检查。治疗方面，常于蜘蛛网膜下腔出血两周后施行手术，不适合者可采用动脉瘤栓塞治疗^[1]。实证研究亦发现受伤的脑组织，在急性期是非常脆弱的，此时加护治疗将是决定病人预后的重要因素，首要目标是维持颅内压正常与足够脑灌注压。其中包括：1) 基本生理学测量如血压、脉搏、呼吸、体温、血氧、呼气末端二氧化碳浓度、体液输入与输出量等。2) 血液动力学监测如中心静脉压、肺动脉压、动脉血气体分析及心脏功能等。3) 脑部生理学监测如脑灌注压、颅内压、脑血流血、脑组织分压、颈静脉氧饱和度及经颈都卜勒等。而各项数值维持如颅内灌注压(Cerebral Perfusion Pressure, CCP) 70~95 mmHg、平均动脉压维持于80~100 mmHg、颅内压维持于5~10 mmHg、动脉氧气分压(PO2)高于60 mmH、动脉二氧化碳分压(Pco2)维持35 mmHg，可降低死亡率。24小时内应避免过度换气，因过度换气会造成脑部缺血情形更加严重，关系着预后^[2]。

在卫教方面则是避免用力动作，及维持头颈在平直位置避免将头侧向一侧，或是头低脚高姿势，照护上采分布式护理以防过度刺激。术后因有伤口及管路留置应仔细监测体温、抽血感染指数变化、观察伤口是否有红肿渗出液^[3]。而加护病患被置放的侵入性医疗管路往往多于普通病房病患，加上自身免疫力低下，使得易感染尤其以泌尿道感染最常见^[4]。故引流液性质，及管路置入处与伤口都需详细观察，是否有发炎或者浸润情形，严格以无菌技术执行侵入性治疗，及确实洗手，提早发现感染的征兆或症状给予适当照护^[3]。营养补充时机则应在3天内执行，无论经肠胃或静脉给予，至少有15%的热量是由蛋白质形成^[2]。针对术后伤口疼痛，可使用简单疼痛量表以0~10分评估，疼痛评估可改善问题，及对病患生活的影响。藉由疼痛评估可知疼痛强度，与过去数小时、一天、或一周内平均疼痛程度，最痛及最不痛时的疼痛强度，或使用药物与疼痛程度之关系，止痛措施是否有效或是需增加减少药物剂量^[5]。

加护单位常因有突发状况、家属与病患隔离，心理陷入极度无助、焦虑不安、对疾病不确定感及必须做重大决策压力。而此时减轻焦虑也是家属重要需求^[6]。所以护理人员可运用适切评估及访谈如:倾听及同理心态度，鼓励表达想法与发泄情绪，定能发现陷于危机的线索^[7]。Hedlund(2008)也指出护理人员除了熟练技术，更应以温和态度了解病患需求^[8]。而了解家属与病患惯用的减压方法，能帮助护理人员提出有效护理措施^[9]。许(2007)提出可教导渐进式调节呼吸运动，协助厘清压力源，重新确认角色，环境上安排灯光柔和、适当空调、无噪音的舒适环境，鼓励病患与家的互动并讨论自身的担忧^[10]。综合上述，若能早期介入了解病患、家属焦虑与需求，给予协助，应可降低危机产生，达到身心的平衡。

笔者以适当及个别性的护理措施，改善了个案疼痛、体温过高及焦虑的情形。过程中感触最深的是个案与家属关系淡漠，社会支持系统又薄弱，故个案常有孤寂、不友善的情绪。笔者即早发现，立即介入，使个案与生母重建温暖的关系，个案也因此重新定位自我角色，对于下一代不再冷漠与忽视，愿意付出自己的关怀。2007/8/25到病房探视个案时，个案正与女儿进行拼图游戏。2007/8/30顺利出院，2007/9/15于门诊与个案会谈，表示已搬回家中与女儿及生母同住，目前于超市工作，生活起居规律，若有放假时都会带女儿出外走走，也定时回诊。

但唯一缺憾的是，在此重大意外中仍无法改善个案与生父的关系，个案避而不谈，且互动中多属被动，使笔者无从介入。从此次照护经验中，笔者建议护理人员不仅要严密监测病患生理的变化，更应敏锐评估病患真正需求，若是支持系统缺少，极可能影响预后及返家后的复健。因此，对于支持系统薄弱的个案，除可转介社工定期电访近况，出院后也应询问是否需任何协助，唯有身心健全，才能有更好的生活质量，让患者重返社会。希望此经验与护理人员分享，作为日后照护参考。

参考文献 (References)

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[4]       储德馨, 张淑贞, 陈美琴, 黄高彬. 南部某医学中心急诊加护病房降低泌尿道感染改善方案[J]. 感染控制杂志, 2007, 17(1): 1-10.

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[7]       林尹霈, 陈玉敏. 危机之概念分析[J]. 护理杂志, 2006, 53(1): 54-57.

[8]       M. Hedlund, E. Ronn, L. Ekselius and M. Carlsson. From monitoring physiological functions to using psychological strategies. Nurses’ view of caring for the aneurysmal subarachnoid haemorrhage patient. Journal of Clinical Nursing, 2008, 17(3): 403- 411.

[9]    陈菀琪, 王文玲. 运用家庭复原力模式照顾头部外病患者家庭之护理经验[J]. 护理杂志, 2004, 51: 107-112.

[10]    许玉真, 叶淑惠. 脑瘤患者手术前焦虑之照护[J]. 长庚护理, 2007, 18(3): 379-385.

NOTES

^*通讯作者。