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1. 引言

胎盘早期剥离的孕妇常会合并子宫收缩而造成早产，当胎盘剥离范围超过50%时，常会造成胎儿死亡^[1]。此病为一种产科严重并发症，且起病急、进展快，其预后关键在于早诊断早治疗，但对于宫底及后壁的胎盘早期剥离临床表现不典型者较易被误诊^[2]。Oyeles(2006)指出胎盘早期剥离的发生率是1%，而产后胎盘检查发现胎盘剥离现象高达2.12%~3.80%^[3]。虽然胎盘早期剥离发生率不高，却不易被诊断，因此临床上容易被忽略。对于高危险妊娠孕妇而言，怀孕及生产都存在危机，在怀孕过程中之合并症往往无法事前得知，且发生胎盘早期剥离对母亲与胎儿危害更大。本例报告个案是一位曾有子痫前症病史孕妇，未曾足月生育，分不清楚落红与出血现象，因警觉度低造成母体及胎儿的伤害，面对这样的特殊情境，引发笔者想藉由此篇文章与其他同仁分享其护理经验。

2. 病历介绍

2.1. 个案简介

陈小姐，37岁，结婚5年，此次生产为第二胎，专科毕业，平常以国、台语沟通，婚后自组小家庭，为职业妇女，家境小康，婆婆是女儿的主要照顾者。个性较急躁，容易紧张焦虑，所以家中重大事宜皆由案夫处理。

2.2. 孕产史

个案G2P2，2004年第一次怀孕时，于妊娠30周出现高血压、蛋白尿、下肢水肿及复视等症状，经医师诊断为子痫前症，此后血压一直维持在150/90 mmHg，于妊娠32周视力变得更模糊，骑车时单眼突然蒙上黑影看不见，下肢水肿下压深度约8厘米，常感到头晕脑胀，全身不舒服，此时胎儿体重约1500公克，个案一直请假在家休息直至34周，胎儿肺部成熟后以剖腹方式产下长女，现年4岁。2007年个案第二次怀孕，末次月经2007年9月23日，预产期2008年6月30日。在怀孕31周前产检结果一切正常，2008年4月16日发现有淡红色液体自阴道流出，遂到院检查。

2.3. 求医经过

2008年4月16日个案早晨起床后发觉子宫开始收缩，不久就有淡红色液体自阴道流出，随即到医院急诊求治。来院后立即给予装置子宫胎儿监视器监测，子宫呈现不规则收缩，胎心音136次/分，内诊结果是早期破水，生命征象：体温36℃、脉搏72次/分、呼吸21次/分，血压120/88 mmHg。1小时后转至待产室观察，继续装置子宫胎儿监视器监测，9~12时平均每小时换1~2片产垫，量约50 cc。当日1 pm，个案突然宫缩厉害，羊水大量流出，颜色也由淡红色转为鲜红色，弄湿了待产服及床单，胎心音开始下降至65~85次/分，立即给予个案氧气使用，并采左侧卧姿势，超音波检查后，怀疑个案可能有胎盘早期剥离现象，立即行剖腹生产术，产下一女婴，身长42公分，体重1610公克，女婴外观正常，全身发绀瘫软无哭声，第一分钟的阿帕嘉指数3分，儿科医师给予插管急救，并送至新生儿加护病房治疗。

3. 护理评估

3.1. 健康感受与健康处理型态

个案平时健康状况尚好，有鼻子过敏病史，除生产外无其他住院病史。怀孕期间孕吐厉害，不敢乱服药。个案主诉：“第一次怀孕经验感受很不好，莫名奇妙得到子痫前症，血压不稳定，下肢又水肿厉害连鞋子都穿不下，最恐怖骑车时单眼突然曚上黑影看不到东西，为了自己及胎儿的安全，就请假在家待产，那时让我好担心产后无法复原，幸好产后这些症状都逐渐消失”。面对第二次怀孕医生告诉个案，再次罹患子痫前症的机会很大，所以个案就特别注意自己的生活起居、饮食及胎儿健康，妊娠31周以前所有产检都正常、所以很放心。个案从没想到自己会遇到胎盘剥离的问题，也不知道危险性居然会造成自己及胎儿这么大的伤害，一直怪自己太疏忽大意了。

3.2. 营养与代谢

个案身高161 cm，孕前体重54 kg(理想体重57 kg)，产后第二天体重64 kg。平时三餐饮食清淡，会特别留意有无下肢水种情形，怕有子痫前症的情形，产后饮食由婆婆准备，护理人员也会卫教婆婆要准备含铁质丰富的食物。产后第一天因身体疲倦胃口差，大约摄取1300 kcal，每天补充2000 cc点滴输液，输入量4250 cc，输出量3550 cc。第二天摄取2200 kcal，输入量3800 cc，输出量3250 cc，第三天精神状况佳，胃口好，医师停止点滴输液，能摄取2800 kcal。产后第一天只能挤出约5 cc母乳，第二天10~15 cc，第三天20~30 cc，夜间也能挤出30~50 cc。

3.3. 排泄型态

孕前排泄情形顺畅，直至妊娠24周左右开始较频尿，偶2~3天排便一次，产后第一天下午拔除尿管，拔除后3小时有尿液感。自待产上午9点到下午2点羊水及出血量约1000 cc，故产后大量补充点滴输液及输血治疗，产后第一、二天的尿量约3200 cc。产后第二天解少许略硬大便，之后每天均排便。产后第一、二天恶露量中，约1.5~2小时就要更换一片卫生棉，无持续出血现象，腹部伤口只有微量渗血。

3.4. 活动与运动型态

个案表示自己较慵懒，下班后要做家事、带小孩，无多余时间出门运动，假日时偶会与家人聚餐或至户外踏青。2008年4月16日于急诊抽血血红素为9.4 g/dl，当日剖腹产返回病房后，个案一直感到头晕、疲倦、呼吸喘、心跳快，觉得想睡觉。2008年4月17日产后第一天想要下床探视宝宝，全身软绵绵没有力气起床，当时血红素5.5 g/dl，脸色苍白，末梢血循冰冷，指甲发白，生命征象体温36.8℃、脉搏108次/分、呼吸28次/分及血压mmHg，使用鼻导管氧气3 L/min，住院期间除了下床探婴及如厕外，其余时间都卧床休息。

3.5. 睡眠与休息型态

个案平时每天睡7小时，产后因担忧女儿病情辗转难眠，每次听到开门声或电话声就会惊醒，醒来后会胡思乱想无法入睡，夜里常拿起手机看时间。知道夜里泌乳激素分泌最旺盛，为了女儿的健康，夜里也会起床挤乳，评估夜晚睡眠时间约4小时。个案因夜晚睡眠差，早上起床后至新生儿加护病房喂奶后，会再睡2小时，下午午睡1.5~2小时，一天睡眠至少7.5~8小时。

3.6. 认知与感受型态

个案术后5小时主诉伤口疼痛不适，疼痛指数8分，依医嘱给予Demeral 50 mg肌肉注射，经半小时后疼痛指数降至3~4分。产后第一天因疼痛不适，依医嘱给予Ketorolac 1 Amp肌肉注射1次，并配合口服药物Panadol一天服用四次，一次一颗。产后第二天未再注射止痛剂，只服用口服止痛剂，疼痛可得到缓解。

3.7. 自我感受与自我概念型态

个案表示自己性情急躁，容易紧张焦虑，所以家中的重大事情，先生总是会善意隐瞒，非不得已，才会让个案知道。个案认为此次怀孕产检过程都很顺利，原以为可以自然产，没想到事与愿违，还是发生了状况。个案主诉「第一次也是剖腹产，但至少事先知道，有心理准备，而这次却在无预警状况下发生，我真的不知道什么是胎盘早期剥离，会对我和宝宝造成这么大的伤害，直到产后第二天探婴前夕，才知道宝宝的状况」。当个案第一次看到宝宝时，瞪大双眼、掩面哭泣、跺脚直呼怎么会这样一度快昏厥，根本无法接受这事实。拼命责怪自己不好，才会害宝宝这样，要是宝宝有什么闪失，无法原谅自己。

3.8. 角色关系型态

个案婚前和妈妈感情非常好，虽然婚后重心转移至先生身上，夫妻偶会为生活上琐事意见不合。此次面对宝宝的健康问题，先生不但没有责备她，还心疼她们母女承受这种苦，善意隐瞒实情，不想让个案过度担忧，倒是个案本身相当自责，对先生感到过意不去。另一方面也担心公婆会不会责怪她，虽然公婆心情也很焦急凝重，还是安慰个案要好好做月子，让大家一起共渡这难关。

3.9. 性与生殖型态

个案14岁来初经，平时月经周期规则，偶会有经痛不适，婚后5年，目前育有一女，此次为计划中怀孕也是第二次受孕，夫妻间性生活美满，每周2次性生活，平时采保险套避孕，未曾有流产病史。

3.10. 因应与压力耐受型态

个案自诉容易紧张焦虑，遇到事情总会乱了方寸，经过一段时间的调整才会恢复。个案认为生出这样的孩子都是自己的错，特别是看到瘦弱的婴孩独自与病魔抗斗，恨不得自己代替宝宝承受苦痛，心中充满罪恶感而不敢接触宝宝，怕自己身上病菌传染给宝宝而造成二次伤害。2008年4月18日知道宝宝病情后，心里相当自责无助，害怕失去宝宝，担忧宝宝未来的智能是否受到影响，个案脸上没笑容，面部表情僵硬，对护理人员的问话，久久才会响应，用微弱颤抖的声音一直重复询问宝宝的健康状况。住院期间夜里对声音敏感，容易被惊醒，醒后辗转难眠，情绪随着宝宝的病情波动，激动时会咬手指或躲在棉被里哭泣，不理会他人。

3.11. 价值与信念型态

个案虔诚的祈求老天能让宝宝度过这难关，同时也请家人至庙里许愿膜拜，祈求平安符给宝宝。个案默默许愿，往后初一、十五吃素，一定会做更多的善事回馈给神明及社会大众。最终希望这些危机能顺利化解，日后一定会用心照护宝宝，让宝宝感受到妈妈及亲人的爱，这是身为母亲最大的心愿与期待。

4. 护理问题与护理措施

4.1. 体液容积缺失/与胎盘早期剥离造成出血 有关

a) 预期目标：1) 个案生命征象能恢复稳定。2)个案能说出贫血的自我照护三项。3) 个案住院期间无发生跌倒事件。

b) 护理措施：1) 依照医嘱每4小时或必要时监测生命征象。2) 监测低血容积症状：如脉搏速率加快、血压下降、意识改变、皮肤苍白冰冷冒汗、尿量减少等。3) 协助采半坐卧姿势，使用鼻导管确实给氧气2~3 L/min使用。4) 依照医嘱输血治疗并密切观察个案有无不适反应。5) 供含铁质的蔬果及食物目录如：深色蔬菜、柑橘类、苹果、葡萄、桃子、李子，食物如：红肉、肝脏类等，并与个案一起设计适当的食谱。6) 教服用铁剂的目的及副作用，于饭后搭配含维他命C果汁使用，吸收效果更加。7) 避免食用咖啡、茶、酒精饮料，会干扰铁质的吸收。8) 鼓励多卧床休息，下床时需有人陪伴，预防贫血造成晕眩而发生危险。9) 教导自我观察恶露量，若一小时内更换1~2片或15分钟内更换湿透的产垫，表示有持续出血现象。10) 当家属不在身旁时，让个案手握红铃，严禁单独下床活动。11) 教导个案如厕时或下床活动应配戴眼镜并利用走道上或卫浴间扶手、栏杆。12) 请家属将物品放置于个案容易取得的视线范围内。13) 保持室内光线明亮，拉开窗帘增加能见度，避免跌倒。14) 请家属及清洁人员保持浴室通风，地板勿弄湿并提供防滑垫。

c) 护理评值：1) 2008/4/19生命征象：体温366℃、脉搏78次/分、呼吸18次/分，血压：118/86 mmHg，脸色、唇色已较红润。2008/4/22血液检查RBC：2.73*106/μL、Hb：8.1 g/dl、Ht：24%。2) 2008/4/21已能执行贫血自我照护三项，昨日中午喝了一大碗婆婆煮的猪肝汤，也吃青江菜、菠菜，口渴时饮用黑豆水，不喝奶茶了，服用铁剂时会搭配柳橙汁食用。3) 个案每次下床一定会配戴眼镜并扶着走道栏杆，截至出院为止，未发生跌倒现象。

4.2. 焦虑/与担忧宝宝病情不稳定有关

a) 预期目标：1) 能说出焦虑来源及感受。2) 能执行抒发压力技巧三项。

b) 护理措施：1) 运用贝氏焦虑量表，协助个案勾选，并分析目前的焦虑程度。2) 用图表依序列举目前的焦虑来源，协助个案确认。3) 播放宝宝在保温箱内活动的影片，鼓励个案以言语说出心里的感受。4) 设计温馨母子图卡及笔记本，请个案写下心中的焦虑及表达内心的感受。5) 与个案一起讨论过去常用抒发压力的技巧并讨论成效。6) 协助个案找到更适合的抒压技巧，如：利用宗教信仰，请家人代为祈求平安符给宝宝，达到心灵纾解。7) 教导个案腹式呼吸，吸气时告诉自己吸入平静，呼气时把焦虑吐出来。8) 教导利用冥想，想象宝宝就快痊愈出院，健康可爱的模样，一家人和乐融融，让情绪放轻松。9) 请个案温水擦澡后，趴在桌上教导个案夫用指压法按摩肩、颈及背部，使肌肉放松。10) 列举各项抒压技巧并制作成课表，请病患勾选可完成的项目及写下抒压后的感觉。11) 设计宝宝健康护照，请个案及婆婆每天记录宝宝的生活作息如：活动、睡眠时间、抽搐的部位、发作及持续的时间、喝奶、服用药物情形、有无异常反应，提供医师做治疗指标。12) 卫教个案及婆婆，宝宝服药的重要性，需依照医师的指示定时定量喂药，定期返院追踪检查。

c) 护理评值：1) 个案能说出主要的焦虑来源就是担心宝宝的病情，好怕日后智能会受影响。2) 个案表示以祈求平安符及运用冥想的抒压技巧。3) 个案住院期间，常和婆婆一起至新生儿加护病房学习照顾宝宝，出院后先住在婆家大家一起照顾。4) 电访得知个案及宝宝目前仍住在婆婆家，白天是婆婆照顾，晚上才由个案照顾。个案非常担心宝宝的生长发育是否迟缓，每次返院门诊或预防注射时都带宝宝护照；也特别拜托医师帮宝宝做健康检查，直到医师说一切正常才会放心，但宝宝仍然要追踪脑部超音波检查及继续服药治疗。

4.3. 潜在危险性父母/婴儿依附关系改变/与a) 早产和父母亲分离，接触时间有限；b) 对宝宝病情不确定；c) 母亲健康状况不佳有关

a) 预期目标：1) 个案能表达对宝宝的正向感受，增加依附关系。2) 个案能主动参与照顾宝宝。

b) 护理措施：1) 卫教亲子依附关系的重要性，有助于宝宝日后的人格发展。2) 教导个案用声音诱导吸引宝宝的注意，再和宝宝眼对眼、脸对脸，目光接触的说话、微笑。3) 亲子互动时，帮忙拍照，让个案随时可以看到宝宝可爱的模样，能与家人讨论宝宝的长相、特征。4) 提供录音带，教导个案录下想要对宝宝说的话或唱的歌，于非会客时间播放给宝宝听，传达妈妈的关爱。5) 教导个案探婴时能与宝宝增加肌肤接触的机会，用润肤乳液帮她肌肤按摩。6) 向个案描述亲子互动时，宝宝会张眼看妈妈，很舒服的趴在妈妈的怀里。7) 告诉个案自己对宝宝的重要性，有妈妈参与照顾会让宝宝成长发育的更好。8) 陪伴个案探婴，实际打开保温箱，示范如何避开管线抚摸宝宝，先由拉拉小手，触碰脸颊，再接触身体。9) 澄清个案错误的观念，肌肤接触能将妈妈身上好的细菌给宝宝，不但可以增加宝宝的免疫力，也能传递母爱。10) 协助并指导个案将宝宝抱在胸前喂奶，告诉她宝宝很喜欢喝奶并请个案依照宝宝的需求增加喂奶次数。11) 教导个案如何在保温箱内帮宝宝更换尿布、擦澡，由个案再示范一次并赞美个案做的很好。12) 鼓励个案增加照顾宝宝的机会，可以更了解宝宝的特质及反应，有助于日后的照顾。

c) 护理评值：1) 会主动抱起宝宝喂奶换尿布，一天四次。2) 主动早上帮宝宝洗澡，喂奶次数增加为七次，喂奶时和宝宝说话时，宝宝张大眼睛看她，安安稳稳的躺在她怀里，个案感到当妈妈的感觉真好。

5. 讨论

胎盘早期剥离是指胎盘在胎儿娩出前由子宫剥离，是第三孕期少见但严重的合并症^[4]。Oyeles(2006)也指出在怀孕24~26周发生胎盘早期剥离的机率最大，曾经有过胎盘早期剥离的产妇，再次怀孕也有15~20倍的发生率，发生早产与子痫前症机率也增加^[3]。Sakornbut(2007)则发现胎盘早期剥离发生率虽只有1%，却会造成10%~30%胎儿死亡率^[5]。Oyeles(2006)归纳出危险因素有母亲年龄、抽烟、食用古柯碱、多胞胎、慢性高血压、子痫前症、慢性高血压且合并子痫前症、早期破水、羊水过少、绒毛膜发炎、饮食或营养摄取不均衡等因素。目前对胎盘早期剥离发生了解甚少，血管脆性增加是可能原因，当血管急性收缩后容易造成血管断裂而产生剥离现象，若剥离程度 > 50%以上，发生死胎的机率大增。Nath(2007)证实胎盘绒毛膜组织感染与胎盘早期剥离有关。虽然胎盘早期剥离发生率不高，唯不易被侦测，一但被发现会造成母体及胎儿较高死亡率^[3]。

由于发生胎盘早期剥离原因不明确，但与胎盘上小血管急性收缩有关，而胎剥结果会造成母亲弥漫性血管内凝血及胎儿死亡。胎盘早期剥离在临床症状差异程度很大，由少量出血到严重出血，母子均安到母子双亡皆有可能，常见症状为阴道出血、子宫压痛、胎儿窘迫、高张力子宫、持续子宫收缩、早产、及胎儿死亡，目前只能靠临床症状臆测及超音波诊断，但超音波诊断正常常并不能排除胎剥的可能^[6]。Sakornbut(2007)指出胎盘早期剥离发生在妊娠24~34周，若母体及胎儿健康状况稳定，可暂考虑不生产，让母亲使用类固醇加速胎儿肺脏成熟，避免胎儿出生后死于早产，所以需密切监测胎儿健康状况，若有变化仍需尽快生产^[5]。孕妇除了要面对发展上的成熟性危机，如生理巨大的改变、角色扮演与家庭功能等问题外，又因合并症会危及母体、胎儿或新生儿的健康及生命，又得面对情境性危机^[7]。此外，当胎儿心跳低于90次/分且持续3分钟，必须立即终止妊娠。因胎儿的血流供应受损的时间与出生后的问题有相对的关系^[8]。而胎儿的氧气及营养供应不足时，会引发急性胎儿窘迫现象，出现变异性心跳缓慢的胎心音，也会因缺氧或早产出现脑室出血、脑室周边白质软化等并发症及长期的残障^[1]。

胎盘早期剥离可能会合并弥漫性血管内凝血及低血容积休克，因此产后妇女更要持续监测生命征象，尤其是血压及脉搏，并检测凝血功能及血红素值^[3]。观察剖腹伤口有无渗血，子宫是否呈松弛状态，监测恶露的量、颜色、气味，一块全湿的产垫相当60~100 cc的恶露量，如在15分内一块产垫全湿或一小时内两块或更多产垫全湿透了，表示有出血情形，需立即通知医师，并准备急救设备，当血红素小于5 g/dl时，皮肤会苍白湿冷且有发绀现象。此时让产妇维持平躺姿势并找出出血原因，依照医嘱给予静脉灌注维持足够循环血量，必要时给予输血或输注新鲜血浆，增加纤维蛋白原，预防低血容积休克。同时静脉点滴滴注子宫收缩剂，让子宫收缩变硬。在执行各项护理评估及措施时，要详细解说以降低产妇的忧虑，并教导产后子宫复旧过程、恶露的变化、出血的症状，让产妇了解康复情形，如有不适立即处置^[6]。胎盘早期剥离产妇需要调适失去妊娠或面对婴儿存活的状况，这些状况可能使母亲过度哀伤与失落，婴儿可能在新生儿加护病房照顾，这也会增加家庭压力^[9]。

母亲角色的获得过程早在婴儿出生之前就开始了，而婴儿出生之后是母子关系发展的另一个新开始^[10]。孕妇会在孕期进行四项母性任务，如确保自己及胎儿在怀孕及分娩过程中能安全顺利、家人共同接纳新生儿、母体与胎儿行成一体并建立亲密关系及愿意献出自己^[11]。自胎儿出生后，母亲藉由抚摸来认同新生儿，如此可以提供新生儿生理上触摸的需求，这种温柔贴切的感觉是建立亲子关系不可缺乏的因素。母乳哺乳是一项母育行为，尤其母乳含有丰富的营养，对早产儿而言容易消化吸收，免疫物质可以增强抵抗力减少感染，又可以帮助早产儿的脑部及视力发展，同时也是母亲参与照顾的机会^[12]。此外，对高危险妊娠孕妇而言，除了需面对正常生产压力及母性任务外，还要学习适应高危险状况的限制与需要，甚至需要接受医疗处置^[13]。当产妇面对与想象中不同方式的生产结果，造成负面的情绪如选择逃避，不愿意接近新生儿、不愿意喂母奶、不满意新生儿长相、拒绝照顾新生儿，因而感到自责、愧疚、退缩及无法胜任母亲的角色，进而会影响母性任务发展^[14]。身体状况不佳的婴儿，如早产或畸形，一旦分娩后即送往新生儿加护病房接受治疗，产妇也会担忧婴儿生命受到威胁，亲子关系连结深受影响。若医护人员适时提供正确病程发展讯息及心理支持，鼓励接近早产儿并提供合并症相关知识与照顾能力，有助于减轻父母的焦虑与害怕，提升母亲亲职角色适应，促进亲子关系建立^[15]。

笔者在护理过程中看到一位满怀愧疚的母亲，面对突如其来的危机，茫然失措，陷入胶着忧伤的情绪中。因个案有子痫前症病史，其认知只担心是否会再次罹患此疾病，未曾想过不同的问题。产后也曾抱怨于产检期间从未听过医护人员提及相关妊娠合并症，若能对妊娠的异常现象提高警觉，也许能将伤害减低。个案此次怀孕又面临胎盘早期剥离的问题，虽然发生率不高，然而一旦被诊断即会造成母体及胎儿严重的死亡率。胎盘早期剥离在产科照护上仍是考验，虽然现代医学已经降低母体及胎儿的许多合并症，但合并症的发生仍可能出现在产程中^[1]。许多危害母体与胎儿的健康因素可藉由产前检查中的健康史、身体评估、实验室检查等项目评估，因此护理人员必须熟悉危及妊娠的各种因素，早期发现并给予适当医疗照护^[7]。建议将妊娠合并症的相关病兆列入产前卫教课程，再针对高危险妊娠孕妇量身订做高危险妊娠孕妇手册，让孕妇们尽早做好心理建设，将危机指数降到最低点。此外，在护理过程中提到落红及出血分辨不清的问题，因护理人员或卫教师只能用口述方式形容落红，未能实体说明，若能实际收集临床上落红与出血的检体，拍摄成教学影片或图片卫教，可加深孕妇们的分办能力。有些孕妇因工作忙碌无法参加卫教课程，遇到问题不知该如何寻求资源，未能做有效的双向沟通以解决疑虑，这是推动卫教的一大瓶颈。

在此次产后照护过程中，产妇因身体焦虑，夜晚睡眠差，只好利用白天休息，笔者卫教时间与个案休息时间难配合，家属也不希望打扰个案休息，此限制影响整体照护与评值，建议于产后病房设计一份产后卫教问卷表，除了基本的产后护理外，请产妇填写想要卫教的时间及内容，护理人员再依照指定的卫教时间及内容执行卫教，病房内及病房走道也可增设卫教留言版，随时响应产妇的问题，彼此建立良好的沟通咨询的管道。护理人员都是接触孕妇第一线的推手，希望藉由我们细心的观察照护，能于孕妇各个妊娠阶段，主动早发现问题，了解各种危险因素，针对个别性加强卫教并提供适当的医疗照护，如此能降低生产时对母体及胎儿的伤害，达到母女(子)均安的最终目的。

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