Traditional Chinese Medicine 中医学, 2013, 2, 39-42 http://dx.doi.org/10.12677/tcm.2013.24010 Published Online November 2013 (http://www.hanspub.org/journal/tcm.html) Herbal Administration Strategy for Tonifying Qi, Nourishing Yin and Dissolving Stasis Method for Treating Diabetic Nephropathy You Fu Ke1, Lok Him Tsang1, Wen Chien Kao1, Kemin Wei2, Junxian Zh eng2 1School of Chinese Medicine, The University of Hong Kong, Hong Kong 2Zhejiang Institute of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou Email: keyoufu@gmail.com Received: Jul. 4th, 2013; revised: Jul. 15th, 2013; accepted: Jul. 26th, 2013 Copyright © 2013 You Fu Ke et al. This is an open access article distributed under the Creative Co mmons Attribution License, which permits unre- stricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract: Objective: KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease state that: contro lling blood sugar, lowering blood pressure, regu lating blood lipids, an ticoagu- lation, preventing renal fibrosis, controlling proteinuria, controlling protein intake, reducing weight and so on are effec- tive ways for prevention and treatment of diabetes and DN. This study aims to reveal herbal administration regularity and mechanism of tonifying qi, nourishing yin and dissolving stasis method (TQNYDSM) for treating DN. Method: Based on KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kid- ney Disease, we select literatures of DN treated by TQNYDSM, looking for herbal administration regularity and mechanism of TQNYDSM for Treating DN. Results and Conclusion: Deficiency of both qi and yin, renal blood stasis is the key pathogenesis of DN, TQNYDSM is the DN basic treatment method. Herbal Administration Regularity of TQNYDSM for Treating DN: try to add traditional Chinese medicine with effects on lowering blood sugar, blood pres- sure, regulating lipid, anticoagulation, against renal fibrosis into the prescription to protect renal function. Herbal mechanism of TQNYDSM for treating DN: hypoglycemic, antihypertensive, lipid-lowering, anticoagulation, preventing renal fibrosis. Keywords: Diabetic Kidney Disease; Diabetic Nephropathy; To nifying Qi; Nourishing Yin and Dissolving Stasis Method; Herbal Administration Regularity; Mechanism 益气养阴化瘀法治疗糖尿病肾病的用药策略 柯有甫 1,曾乐谦 1,高文谦 1,魏克民 2,郑军献 2 1香港大学中医药学院,香港 2浙江省中医药研究院,杭州 Email: keyoufu@gmail.com 收稿日期:2013年7月4日;修回日期:2013年7月15 日;录用日期:2013年7月26日 摘 要:目的:在 KDOQI 糖尿病指南和慢性肾脏病指导下,结合中医对糖尿病和糖尿病肾病的病因病机的认 识,旨在揭示益气养阴化瘀法治疗 DN 的用药规律与机理。方法:基 于KDOQI 的糖尿病和慢性肾脏病指南,选 取益气养阴化瘀法治疗 DN 的文献,寻找有关药物对糖尿病和慢性肾脏病的用药规律与机理。结果与结论:气 阴两虚,瘀血阻肾是 DN 基本病机,益气养阴化瘀法是治疗 DN 的基本治法。益气养阴化瘀法治疗 DN 的用药 规律为:在益气、养阴、活血化瘀类中草药中注重选取降糖、降压、调脂、抗凝类的中药;同时注重选取护肾、 抗肾脏纤维化类中药保护肾功能。益气养阴化瘀法治疗 DN 的中药药理机制为:降糖、降压、调脂、抗凝、阻 止肾脏纤维化。 Open Access 39 益气养阴化瘀法治疗糖尿病肾病的用藥策略 Open Access 40 关键词:糖尿病肾脏病;糖尿病肾病;益气;养阴化瘀法;用药规律;机理 糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是慢性肾 脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)的主要原因,影响 世界各种族的公众健康。DN 常累及肾脏的微血管而 致肾小球硬化。蛋白尿是 DN 的主要表现之一,在 DN 病变的不同时期分别以微量白蛋白、持续蛋白尿及肾 功能损害为特征,进而可表现为血压升高及肢体水 肿,发展至 DN 晚期,肾功能衰竭最为常见,需要透 析治疗。DN 是糖尿病患者致残、致死的主要原因之 一[1-3]。 以循证医学为基础的 KDOQI 与KDIGO 的DN 指 南强调:控制血糖、降低血压、调节血脂、抗凝、阻 止肾脏纤维化、控制蛋白尿、控制蛋白质摄入、减轻 肥胖者体重等是治疗糖尿病与防治 DN 的不二途径 [1-6]。 西医治疗 DN 基于循证医学的科学研究成果,但 一个不争的事实是:防治糖尿病及 DN 进展的效果有 限,DN 及糖尿病 ESRD患者越来越多,成为全世界 性的流行病,因而需要寻找替代医学来补充其不足 [7-10]。 DN 属于中医的消渴、水肿、癃闭、关格等范畴。 中医“未病先防、既病防变”的指导思想;中药多组 分、多靶点防治作用能够为DN 防治带来希望之光。 DN 的现代医学发病机制:DN 的发病机制与多种 因素相关,核心是肾小球硬化,肾脏纤维化。主要包 括遗传、高血糖损伤(糖基化终末产物生成、多元醇通 路活化、蛋白激酶 C启动)、高血压损伤、高血脂损 伤、氧化应激损伤、细胞因子损伤等,引起肾小球硬 化,肾脏纤维化。 DN 的中医学发病机制: 气阴两虚是糖尿病基本证型。综观中医古今文献 及临床观察,气阴两虚型所占比例最多,是糖尿病的 基本证型,为糖尿病病情演变的主要枢纽,通过合理 治疗,可推迟其向阴阳两虚型转化。如黄佳娜[11]认为 气阴两虚是消渴病病变过程中的重要阶段,为饮食、 情志、劳倦以及失治误治所致,其危害是由此而变生 的瘀血、痰湿,并成为消渴病兼症产生的根源,辨治 中在采用益气养阴治法的基础上,应注意结合脏腑辨 证有针对性地进行治疗。张清梅等[12]报道 1490 例2 型DM的辨证分型,发现气阴两虚 690 例,占 46.3%; 热盛伤津 354例,占 23.7%;肝肾阴虚200例,占 13.4%; 阴阳两虚 102例,占 6.8%;湿热内蕴 87例,占5.8%, 共1433 例。少见的分型均归为其他类,占3.8%。但 无论是糖尿病的早、中、晚期,阴虚、瘀血贯穿于疾 病的始终,所以,治疗时要时刻要顾护患者的津液与 活血化瘀。 气阴两虚、瘀血阻肾是 DN 发病的关键。消渴病 阴虚燥热日久则耗气伤阴,气阴两虚,久病入络,瘀 血阻于肾络,肾脏纤维化,肾功能损害,而发生 DN。 DN 属本虚标实、虚实夹杂之证,肾虚为本,瘀血为 标,早期阴虚燥热为主,中期气阴两虚、肝肾阴虚为 多见,晚期阴阳两虚、脾肾亏虚为主,瘀阻肾络[8-12]。 DN 肾脏纤维化基本实质就是血瘀。中医提出“肾 脏痰瘀互结”、“瘀阻肾络”、“微型症瘕”、“毒损肾络”、 “肾络瘀阻”、“糖毒”、“热毒”等诸多学说,这些表 述都是肾脏纤维化的中医学代名词;再结合糖尿病阴 虚为本,气阴两虚是常见证型,且血瘀贯穿始终,所 以“益气养阴祛瘀”、“益气养阴活血”、“益气养阴通 络”、“益气养阴活血通络”、“益气养阴化浊通络”的 实质就是控制糖尿病(降糖、降压、降脂、抗凝),阻 止肾脏纤维化,保护肾功能,阻止蛋白尿。益气养阴 化瘀法能总括以上各种治法,是治疗 DN 的基本治法。 综合临床与实验研究报道,中医药治疗糖尿病与 DN 也都非常强调降血糖、降血压、降血脂、抗凝、活血 化瘀、抗肾脏纤维化、保护肾功能等作用,这些通常 作为研究的指标加以衡量,这与西医的临床指南与研 究方向是一致的。 益气养阴化瘀法治疗 DN 用药规律与机理: 中医“未病先防、既病防变”的指导思想;中药 多组分、多靶点防治作用能够为 DN 防治带来希望之 光。而气阴两虚、瘀血阻肾是 DN 发病的关键;益气 养阴化瘀法是中医治疗DN 的基本治法。中医药学要 积极利用医学研究的最新科研成果,做到辨证与辨病 相结合,中药传统功效与中药药理相结合,组方尽量 选用有降糖、降压、调脂、抗凝等作用的中药。益气 养阴化瘀法必须至少具有控制血糖、降低血压、调节 血脂、抗凝、阻止肾脏纤维化、控制蛋白尿等作用才 益气养阴化瘀法治疗糖尿病肾病的用藥策略 能经得起现代医学的检验;在多组分、多靶点防治作 用方面,最好尽早应用兼具降糖降压降脂抗凝等多靶 点作用的中药,未病先防,既病防变,中西合璧,能 够为 DN 防治带来希望之光[13-15]。 益气养阴化瘀法要灵活运用。益气根据肾气、脾 气、心气等而选择运用;养阴要针对肾阴、脾阴、肺 阴、心阴、肝肾阴虚等不同,阴虚内热,要适当应用 清热药物;化瘀要用活血化瘀、抗凝作用的中药阻止 肾脏纤维化、控制蛋白尿;病至ESRD 常阴阳两虚, 瘀、痰、湿、浊、水互结,更需要加入温阳泄浊等药 物[9-12]。 益气养阴化瘀法治疗DN的中药药理机理为:a) 降糖、降压、调脂、抗凝;b) 保护肾功能、抗肾脏纤 维化。具体用药规律总结如下: a) 注重降糖、降压、调脂、抗凝类中药的应用: 1) 益气养阴化瘀法方药中尽量加入有降血糖作用的 中药:如:益气――白术、黄芪、绞股蓝、红景天等; 养阴――生地、玄参、麦冬、玉竹、女贞子、黄精、枸 杞子等;清热――黄连、知母、山栀、黄柏、生地、 地骨皮等;活血化瘀:三七、大黄、丹参、鬼箭羽、 白芍、虎杖、牛膝、葛根等;2) 组方中尽量加入药理 证明兼具降血糖、降血压作用的中药:如黄芪、葛根、 三七、丹参、丹皮、牛膝、夏枯草等;3) 组方中尽量 加入药理证明兼具降血糖、降血脂作用的中药:如绞 股蓝、大黄、灵芝、虎杖、泽泻、丹参、昆布等。4) 组 方中尽量加入药理证明兼具降血糖、抗凝、活血化瘀 作用的中药:如三七、大黄、丹参、鬼箭羽、白芍、 虎杖、牛膝、葛根等;5) 组方中尽量加入药理证明兼 具降血糖、减肥作用的中药:如大黄、灵芝、女贞子、 泽泻、丹参、枸杞子、山茱萸、牛膝、苍术等。6) 尽 量应用兼具降糖降压降脂的中药:如黄芪、人参、绞 股蓝、三七、枸杞子、地骨皮、黄连、泽泻、茵陈、 何首乌等。 b) 注重护肾、抗肾脏纤维化 类中药的应用 :如: 大黄、黄芪、葛根、三七、川芎、丹参、虎杖、红花、 山茱萸、绞股蓝、水蛭、冬虫夏草、灯盏花、黄连、 黄芩、牛蒡子、土茯苓、麦冬、雷公藤、人参、积雪 草、姜黄、银杏、白芍、黄精、金樱子、旱莲草、苦 参等。 讨论 DN 是糖尿病常见的慢性并发症,病变包括糖尿 病性肾小球硬化症、肾小管上皮细胞变性、动脉–微 小动脉硬化症、肾盂肾炎及肾乳头坏死等,以肾小球 硬化症为主,是微血管病变为主的肾小球病变。DN 患者主要见于病程长、血糖控制不稳定以及伴有高血 压、血脂代谢紊乱、或有吸烟嗜好的男性。世界各国 的糖尿病指南都建议 DN 治疗应饮食控制,限制蛋白 摄入,限制食盐摄入,适当运动,优化降糖,降压目 标值比一般高血压病患者低,要达到 130/80 mmHg 以下,如果有微量或大量蛋白尿,就要使用 ACEI或 ARB 治疗控制,大多患者伴血脂紊乱需要调脂治疗, 且调脂的目标值比非DM患者低。DN 患者存在代谢 紊乱、病情进展、治疗难度大,世界各国的糖尿病治 疗达标率普遍不高,所以糖尿病的大小血管并发症 高、死亡率高。而益气养阴化瘀法治疗 DN 的实质就 是控制糖尿病(降糖、降压、降脂、抗凝),阻止肾脏 纤维化,保护肾功能,阻止蛋白尿,在治疗糖尿病慢 性并发症方面有优势。 DN 体内存在高凝状态是公认事实。叶天士早就 提出“初病在经,久病血瘀”及“久病入络”之名论, 指出疾病日久不愈每致血行不畅,而致瘀血阻滞于络 脉。现代医学的血液粘度测定也证实糖尿病存在高凝 状态。DN 系糖尿病治不得法,迁延不愈,伤阴耗气, 瘀积肾之脉络,形成瘀阻肾络之病理。在临证的各期 之中,都可以适当地加一些活血化瘀,以降低血黏度, 改善高凝、高黏状态,改善肾血流量,改善肾脏微循 环,修复损害的血管内膜,保护残余肾功能,推迟肾 小球硬化。 近10 年来,中医药防治 DN 开展了大量研究, 阐明了机理,提高了疗效。分子与基因水平的实验研 究水平高,临床研究循证医学证据充分,取得了相当 的进展。中医药在降糖、降压、降脂、抗凝方面效果 好,在阻止肾脏纤维化,保护肾功能,阻止蛋白尿方 面效果更加突出[16]。以西医的方法评价中医药的效 果,也从西医的发病机理方面来阐述中药的疗效,疗 效得到愈来愈多西医的肯定。中药的多组分、多靶点 作用,在治未病、治疗疾病根本、延缓病情进展上具 有明显的优势,中医药防治DN 发展前景良好[17]。 参考文献 (References) [1] National Kidney Foundation. 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