Asian Case Reports in Surgery
Vol.06 No.03(2017), Article ID:22111,5 pages
10.12677/ACRS.2017.63003

Causes and Treatment and Prevention of Early Postoperative Massive Hemorrhage after the Abdominal Procedure

Chen Wang, Hanzhang Huang, Feng Zhou, Pengfei Wang, Shaoliang Han*

Department of Gastroenterological Surgery, The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou Zhejiang

*通讯作者。

Received: Aug. 25th, 2017; accepted: Sep. 13th, 2017; published: Sep. 20th, 2017

ABSTRACT

Objective: To analyze the reason, treatment and prevention of early postoperative massive hemorrhage after the abdominal procedure. Methods: The clinical data of 56 cases with early (less than 72 hours) postoperative intra-abdominal and gastrointestinal massive hemorrhage after the abdominal procedure were analyzed retrospectively. Results: The reasons of postoperative hemorrhage included loosening of blood vessel ligation in 19 cases, blood oozing from the wound surface in 17 cases, hemorrhage from the gastric remnant margin (staple-line) of lesser curvature in 6 cases and hemorrhage from gastrotomy site in 1 case, hemorrhage from anastomosis (gastro [esophago]-jejunostomy, colorectal [anal] anastomosis) in 13 cases. The surgical procedures of reoperation were re-exploration and surgical ligation in 19 cases, re-exploration and suturing ligation in 15 cases, gastrotomy and suturing ligation in 18 cases, total removal of remnant gastrectomy in 1cases, resection of gastrojejunostomy and re-anastomosis in 1 case, re-exploration and suturing ligation with oppression of absorbable hemostatic gauze in 2 cases. 53 cases were survived and 3 cases were died. Conclusions: Maltreatment of blood vessel during operation and inappropriate application of staple were the main causes of early postoperative massive hemorrhage after the abdominal procedure. Diagnosis at early stage and secondary operation on time are essential for success of rescue, and careful manipulation is principle for prevention of this postoperative complication.

Keywords:Postoperative Hemorrhage, Gastrointestinal Bleeding, Intra-Abdominal Bleeding, Reoperation

腹部手术后早期大出血的原因与防治

王琛,黄瀚章,周峰,王鹏飞,韩少良*

温州医学院附属第一医院胃肠外科,浙江 温州

收稿日期:2017年8月25日;录用日期:2017年9月13日;发布日期:2017年9月20日

摘 要

目的:探讨腹部手术后早期大出血的原因与防治。方法:对56例腹部手术后早期(72 h内)出现腹腔内及消化道大出血的临床资料进行回顾性分析。结果:术后大出血原因有血管结扎线滑脱出血19例,术后创面大量渗血17例,胃小弯断端出血6例及胃切开缝合处出血1例,吻合口出血13例。再次手术方式包括结扎线脱落血管再缝扎19例,出血部位缝扎止血15例,胃(肠)切开 + 缝合止血18例,残胃全切除1例,吻合口切除 + 再吻合1例,出血创面缝合结扎 + 电灼 + 生物胶物胶或止血纱覆盖止血2例。本组再手术治疗病例中治愈53例,死亡3例。结论:腹部手术后早期大出血主要与手术操作失误和吻合器械操作不当有关,早期再次手术是抢救的关键,认真仔细操作是预防的根本。

关键词 :术后出血,消化道出血,腹腔内出血,再次手术

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1. 引言

腹部手术后早期(72 h内)大出血是腹部外科术后严重的并发症,在临床上并不多见。因病情严重、内科保守治疗效果差,病死率较高,如果外科处理不及时很可能危及病人的生命。因此,早期发现腹部手术后早期大出血,及时外科处理有重要的临床意义 [1] - [6] 。本文总结我院1995年1月至2016年12月间56例腹部术后早期出现的腹腔大出血及消化道大出血的发生原因、治疗及预防等进行分析探讨。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

我院1994年1月至2007年12月间发生腹部外科手术后早期(72 h内)大出血56例,其中腹腔内大出血36例、上消化道大出血17例及下消化道大出血2例,占同期手术病例的0.02%。本组56例,男42例,女14例。平均年龄52.1岁(25~75岁)。接受手术治疗的原发疾病依次是胃癌31例、直肠癌5例、结肠癌1例、胆石症8例、肝癌7例、胰腺癌3例、阑尾炎2例。初次手术是择期性手术48例,急诊手术8例(表1)。

2.2. 临床表现与经过

腹部手术后经腹腔引流管引流出淡血性液体(一般 < 200 ml/d)、或胃切除术后经胃肠减压管引出淡红性或淡咖啡液体、或直肠切除术后经肛门排出少许暗红色血液,并逐渐减少,是正常的手术恢复过程。不过,腹部手术患者返回病房或ICU后上述引流量正常手术经过范围、呈鲜红染色、并有增多趋势,应

Table 1. Causes of early bleeding after abdominal surgery

表1. 腹部手术后早期大出血的原因

2.2. 临床表现与经过

腹部手术后经腹腔引流管引流出淡血性液体(一般 < 200 ml/d)、或胃切除术后经胃肠减压管引出淡红性或淡咖啡液体、或直肠切除术后经肛门排出少许暗红色血液,并逐渐减少,是正常的手术恢复过程。不过,腹部手术患者返回病房或ICU后上述引流量正常手术经过范围、呈鲜红染色、并有增多趋势,应考虑术后出血可能。一旦出现心律加快(>100次/min以上、尤其是>120次/min),低血压或加快输液尚能维持,严重者数输血、输液也不能维持血压,即可诊断为术后大出血。本组腹部手术后大出血发生在术后0~12 h者33例、12~24 h者16例、24~48 h者5例,>72 h者2例。其他症状包括腹胀、腹痛、心慌等,严重时循环状态不稳定或出现休克表现。

3. 结果

3.1. 腹部手术后早期大出血的原因

再次手术探查证实腹部手术后早期大出血的病因有:1) 血管结扎线滑脱出血19例:包括阑尾切除术后1例、胆囊切除术后4例、脾切除+断流术后3例、胃癌根治术后10例、结直肠癌根治术后1例及胰腺十二指肠切除术后1例;2) 术后创面大量渗血17例:包括剖腹胆囊切除胆囊床出血1例、医源性脾损伤创面出血3例、胃癌根治手术剥离创面出血8例、肝脏断面4例、胰十二指肠切除手术剥离面1例;3) 胃小弯断端出血 6例、胃切开缝合处出血1例;4) 器械吻合口出血13例:包括胃(食管)空肠吻合口出血9例、结肠–结肠吻合口1例、结肠–直肠(肛门)吻合口3例、胰十二指肠切除之胰腺空肠吻合口1例。

3.2. 再次手术距首次手术时间与再次手术方式

本组病例全部接受再次手术治疗,再次手术方式包括结扎线脱落血管再缝合结扎19例,出血部位缝扎止血15例,胃(肠)切开 + 缝合止血18例,残胃全切除1例,吻合口切除 + 再吻合1例,出血创面缝合结扎 + 电灼 + 生物胶物胶或止血纱覆盖止血2例。所有再手术病例术后均放置腹腔引流管。均予抗休克、止血及输血等治疗。

3.3. 再次手术方式疾病转归

本组再手术治疗患者中治愈53例,死亡3例。死亡原因分别是门静脉高压症、脾肿大患者行脾切除+ 断流术、再次术后并发DIC死亡1例,肝癌行不规则肝切除患者再次术后2 h死于失血性休克、肝功能衰竭1例,经济原因拒绝继续治疗自动出院而死亡1例。

除再次手术后死亡病例外,术后发生切口感染24例,肺内感染30例、腹腔内感染、脓肿形成3例、消化道再出血1例。

4. 讨论

4.1. 腹部手术后大出血的诊断

术后短期从胃管或腹腔引流管引出大量新鲜血液,即可诊断。术后早期大出血的诊断依据有:① 手术后出现休克,意识淡漠,四肢皮肤湿冷,收缩压 < 120 mmHg或脉压差 < 20 mmHg,心率 > 100次/min,或休克指数(休克指数 = 脉率/收缩压) ≥ 1;② 腹腔引流管流出较多血液(引流量超过50 ml/h);③ 腹腔穿刺抽出不凝血;④ 血红蛋白进行性降低 [3] [6] 。另外,腹部B超、CT和MRI检查有助于诊断和定位。尽管选择性肠系膜血管造影可准确诊断,但生命体征不稳定者不宜作为常规检查方法。早期确诊仍是十分困难的,尤其是早期出血量尚不多时可误认为术后反应性渗出液或残留于腹腔内积血。

本组病例中有33例诊断主要依据为术后6~12 h腹腔引流管或胃管有500~1000 ml鲜血,20例有休克征象,腹腔穿刺抽出不凝血。对于腹部手术后大出血要做到早期诊断,术后必须密切观察,注意生命体征变化;记录每小时尿量,切实保持腹腔引流管通畅,必要时持续负压吸引;有休克征象时,应及时行腹部B超检查,必要时反复腹腔穿刺,尽可能早期诊断、及时处理。

4.2. 腹部手术后大出血的再手术指征与处理原则

腹部手术后大出血是一种病情变化快、后果严重的并发症,多发生在术后24 h内,因一般出血量大,很少有可能自行停止,因此多需当机立断,急诊再次手术止血。否则就可能丧失最佳手术时机,导致不良后果。本组中就有3例术后腹腔内大出血因当时未能及时再手术,导致循环衰竭而死亡。

假如腹部手术后发生的出血不严重,理所当然首选内科保守治疗和快速输液输血,药物治疗包括应用质子泵抑制剂(如奥美拉唑)、生长抑素类药物(如思他宁、奥曲肽)、立止血和其他止血药应用,并补充维生素K(尤其是老年患者)。但一旦具有手术指征就应立即手术,而且越快越好。我们赞同文献报道 [1] [2] [5] [6] [7] [8] [9] ,腹部手术后倘若出现以下情况具有再手术的指征:① 术后持续4 h引流量在100 ml/h以上或连续2 h超过200 ml,且保守治疗不能使之减少;② 患者血压持续下降,且经输血不能使血压稳定者。或引流量不多但经快速输液输血后仍出现休克体征;③ 血红蛋白进行性下降;④ 床边B超监测示腹腔内积血;⑤ 腹腔穿刺抽出不凝血液。

因为再次手术风险大、并发症发生率和死亡率均较高,只有尽快手术才能抢救患者生命。如果术者存在侥幸心理,犹豫不决,延迟再手术时间会丧失抢救时机。我们有5例腹部手术后大出血因保守治疗后生命体征尚平稳,延迟手术时已出现凝血功能异常,术后恢复缓慢。

4.3. 再次手术注意事项与预防措施

本组资料表明腹部手术后腹腔内大出血的主要原因是结扎线滑脱19例、手术创面渗血17例,与文献报道腹部手术后腹腔内出血主要与手术操作不当(如结扎线不紧、脱落、主要动脉未缝扎)、术中止血不彻底(如手术时片面追求速度、出血灶漏扎、过分依赖填塞明胶海绵)等因素有关类似 [1] [2] [6] [8] 。在再次手术治疗时应注意:① 尽量在短时间内补充血容量、改善凝血功能。② 尽可能了解首次手术的方式、操作范围、术中暴露情况等。③ 因出血部位一般多在首次手术野,故以原切口进腹为宜,必要时可延长切口。④ 手术需要良好的麻醉与肌松,易于显露,避免再发生其他医源性损伤。⑤ 再次手术的方式应尽可能简捷、有效,一般以出血部位的缝扎止血为主。如是创面多处渗血,应首先努力改善凝血状况,渗血面以生物胶、止血纱、氩气刀等止血。⑥ 术毕放置腹腔引流管,利于术后观察。预防措施包括:1)胃左动脉等大血管常规结扎基础上再缝扎一道;2) 手术在险要步骤上不能求快;3) 术前有疑血功能不正常的要先纠正到正常范围后再手术;4) 关腹前应仔细检查创面有无出血。

近年来吻合器械的广泛应用,不仅缩短手术时间、减少手术侵袭,而且使手术操作简便。但因缝合器操作不当、偶有个别钽钉残缺或组织挫灭严重,均可引起手术后出血,甚至大出血 [10] [11] [12] 。本组资料表明胃术后上消化道出血的主要原因是小弯侧断端器械缝合后出血6例,应用管状吻合器缝合的吻合口出血13例,胃切开前壁处缝合不确实出血1例。作者的经验是胃小弯闭合切割后补充8字或“U”缝合,并在吻合前吸引观察残胃内有无活动性出血或血凝块;对器械吻合后常规在欠满意处补充全层缝合几针。

综上所述,腹部手术后早期大出血主要与手术操作失误和吻合器械操作不当有关,早期再次手术是抢救的关键,认真仔细操作是预防的根本。

文章引用

王 琛,黄瀚章,周 峰,王鹏飞,韩少良. 腹部手术后早期大出血的原因与防治
Causes and Treatment and Prevention of Early Postoperative Massive Hemorrhage after the Abdominal Procedure[J]. 亚洲外科手术病例研究, 2017, 06(03): 13-17. http://dx.doi.org/10.12677/ACRS.2017.63003

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