ABSTRACT

Objective: To explore the surgical technique and clinical effect of laparoscopy, choledochoscopy, duodenoscopy, step by step dilatable catheter, the small incision of papillary sphincterotomy and antislip nasobiliary drainage (LCPND) of the corresponding period in treatment of extrahepatic bile duct stones with obstruction and stenosis of papillary during the course of therapeutic laparoscopy. Methods: The clinical data of 105 cases of extrahepatic bile duct stones with obstruction and stenosis of papillary undergoing LCPND were analyzed retrospectively from December 2010 to December 2018 in the Second People’s Hospital of Chengdu . Results: It was in 105 cases removed the gallbladder and exploration of common bile duct by laparoscopy, to remove gallstones through the duct incision with choledochoscopy and shockwave lithotripsy. Step by step dilatable catheter expanded duodenal papilla, the small incision of papillary sphincterotomy and indwelling nasobiliary was in 72.4% (76/105); step by step dilatable catheter expanded duodenal papilla, through papillary sphincterotomy to remove gallstones and indwelling nasobiliary in 13.3% (14/105); the expanded papillary failed and was replaced by endoscopic papillotomy or lithotomy and indwelling nasobiliary in 7.6% (8/105); due to the failure of dilating papillary and endoscopic papillotomy, it was transferred to laparoscopic choledocholithiasis and retained T shape tube drainage in 1.0% (1/105); it was shifted to open CBD exploration for the stone removal, step by step dilatable catheter expanded duodenal papilla, the papillary sphincterotomy and indwelling nasobiliary in 1.9% (2/105); it was shifted to open CBD exploration for the stone removal and indwelling T shape tube drainage in 3.8% (4/105). It had not residual stones after the balloon nasobiliary drainage, bile leakage in five cases (4.8%), and two patients (1.9%) had a slight pancreatitis. No cases had perforation of intestine and bile duct, bleeding, severe pancreatitis. No perioperative reoperation and death. Total postoperative complication formation rate was 6.7% (7/105). Conclusion: From preliminary results of limited cases in our hospital, if patients are suitable, LCPND in treatment of extrahepatic bile duct stones with obstruction and stenosis of papillary is safe and effective.

Keywords:Laparoscopy, Choledochoscopy, Duodenoscopy, Cholelithiasis, Nasobiliary

同期三镜、逐级扩张导管、乳头小切开、防滑脱鼻胆管治疗胆结石、乳头部梗阻105例

陈安平，王维，罗聪，严朝成，曾乾桃，周华波，索运生，刘安，陈先林，张胜龙

成都市第二人民医院肝胆胰外科，四川 成都

收稿日期：2019年2月15日；录用日期：2019年2月28日；发布日期：2019年3月7日

摘 要

目的：探讨同期三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)、逐级扩张导管、乳头小切开、防滑脱鼻胆管(LCPND)治疗胆囊结石、胆总管结石、合并十二指肠乳头部梗阻或狭窄的临床应用体会。方法：回顾性分析成都市第二人民医院2010年12月至2018年12月期间，符合入选标准的105例患者的临床资料。结果：105例在腹腔镜下行胆囊切除术、胆总管探查胆管镜下取石术，必要时，在胆管镜下行冲击波或液电碎石术。采用逐级导管扩张乳头、十二指肠镜下乳头小切开并留置鼻胆管72.4% (76/105)，逐级导管扩张乳头、十二指肠镜下乳头切开和取石并留置鼻胆管13.3% (14/105)，逐级导管扩张乳头失败而改为十二指肠镜下乳头切开或取石并留置鼻胆管7.6% (8/105)，因逐级导管扩张乳头和十二指肠镜下切开乳头均失败而中转为腹腔镜胆总管探查取石并留置T形管1.0% (1/105)，因腹腔镜下取石失败而中转为开腹胆总管探查取石、逐级导管扩张乳头、十二指肠镜下乳头切开并留置鼻胆管1.9% (2/105)，因腹腔镜下取石失败而中转为开腹胆总管探查取石并留置T形管3.8% (4/105)。一期缝合术后无残石，胆汁漏5例(4.8%)，轻症胰腺炎2例(1.9%)。无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症，无围手术期再手术和死亡病例。术后总并发症发生率为6.7%(7/105)。结论：对本医院有限病例进行初步研究发现，只要病例选择合适，LCPND治疗胆囊结石、胆总管结石、合并十二指肠乳头部梗阻或狭窄是可行、有效和安全的。

关键词 :腹腔镜，胆管镜，十二指肠镜，胆结石，鼻胆管

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1. 引言

我院于2010年12月至2018年12月，有选择地采用同期三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)、逐级扩张导管、乳头小切开、防滑脱鼻胆管(laparoscopy, choledochoscopy, duodenoscopy, step by step dilatable catheter, the small incision of papillary sphincterotomy and antislip nasobiliary drainage, LCPND)治疗胆囊结石、胆总管结石、合并十二指肠乳头部梗阻或狭窄患者105例。现报道如下。

2. 临床资料及方法

2.1. 一般资料

2.1.1. 纳入标准

胆总管内径0.8 cm~3.2 cm。胆囊结石、胆总管结石、合并十二指肠乳头部梗阻或狭窄；术前MRCP检查、术中胆管镜探查、术中逐级导管测定存在不同程度的胆总管末端梗阻或狭窄的病例。或合并轻度急性胆源性胰腺炎或轻度急性梗阻性化脓性胆管炎。或合并梗阻性黄疸。

2.1.2. 排除标准

未合并胆总管末端梗阻或狭窄者。多种原因需要留置长期、可靠、通畅的T管外引流。高龄或体衰的患者。伴有严重的内科心肺等重要脏器疾病患者。再生结石或残留结石再次手术者。

2.1.3. 入选病例

2010年12月至2018年12月期间符合入选标准的患者共105例，男51例，女54例；年龄27~82岁，平均年龄53岁；入院检查97例(92.4%)有不同程度的梗阻性黄疸及肝功能异常。择期手术92例(87.6%)，急诊手术13例(12.4%)；其中合并轻度急性胆源性胰腺炎7例(6.7%)，合并轻度急性梗阻性化脓性胆管炎1例(1.0%)。胆总管直径约0.8 cm~3.2 cm，取出结石的数量约1~14枚，取出结石的直径约0.4 cm~2.2 cm。诊断主要依据彩色多普勒超声、CT、MRI、MRCP、术中胆管镜、术前和术中十二指肠镜等。主要设备采用Storz电视腹腔镜系列，Olympus胆管镜、十二指肠镜、内镜乳头切开刀、取石网和圈套器系列，普东冲击波碎石仪和Bard液电碎石仪，Boston鼻胆引流管和斑马导丝等。Bard或Cook胆管逐级扩张导管(9.5Fr，11.5Fr和13.5Fr经皮肝穿刺套件)。小号超薄超滑避孕套。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

2.2. 手术要点

2.2.1. 手术步骤

第一，经胆囊管汇合部切开或经胆总管前壁切开，行腹腔镜下胆总管探查胆管镜取石术(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)，必要时，行腹腔镜胆管镜下冲击波碎石术(Laparoscopic shockwave lithotripsy, LSWL)或液电碎石术 [1] ；第二，经胆管切口顺行插入斑马导丝进入肠腔，行腹腔镜下经腹顺行推进法逐级导管乳头扩张术(laparoscopic duodenal papilla step by step dilatable catheter dilatation, LPSCD) [2] ；第三，将斑马导丝更换为输尿管导管插入肠腔，引导十二指肠镜行腹腔镜下经腹顺行引导法内镜乳头切开术(Laparoscopic endoscopic papillary sphincterotomy, LEST)或取石术 [3] ；第四，结石取净后，行腹腔镜下经腹顺行牵引法内镜防滑脱鼻胆管引流术(Laparoscopic endoscopic antislip nasobiliary drainage, LENBD) [4] ；最后，腹腔镜下行一期缝合术和切除胆囊。

2.2.2. 手术方法

LC、LCBDE、LSWL、LPSCD、LEST、LENBD及胆管切口一期缝合术操作方法和手术步骤参照文献 [3] - [8] 的方法进行。

2.2.3. 腹腔镜下经腹顺行牵引法防滑脱鼻胆管引流术(LENBD)

1) 内镜圈套器或取石网套紧输尿管导管头端。2) 用4-0可吸收抗菌薇乔线(8颗针)贯穿缝扎鼻胆管与输尿管导管两次，并将鼻胆管尾端缝扎线再与输尿管导管尾端结扎一次 [5]。3) 鼻胆管中段防滑脱伞的制作：用修剪后的一片避孕套薄膜(约4 × 3 cm)包绕于距鼻胆管(鼻胆管长度250 cm，直径2.5 mm)尾端约60 cm处，做1个鼻胆管中段防滑脱伞。鼻胆管中段防滑脱伞长度约3 cm，容量约0 ml~0.25 ml，直径(鼻胆管直径约0.25 cm，加上防滑脱伞其外径约0.40 cm)约0.3 cm~0.5 cm的伞状薄膜。距伞状薄膜的鼻胆管尾侧缘1.0 cm和0.8 cm处用4-0可吸收抗菌薇乔线贯穿缝扎鼻胆管和伞状薄膜两次，使伞状薄膜边缘较整齐光滑并反转覆盖住薇乔线结。4) 鼻胆管头端防滑脱伞的制作：鼻胆管头端防滑脱伞为长度约2 cm，容量0 ml，直径(鼻胆管直径约0.25 cm，加上防滑脱伞其外径约0.35 cm)约0.3 cm~0.4 cm的伞状薄膜。用修剪后的一片避孕套薄膜(约3×2 cm)包绕于距鼻胆管头端4 cm~6 cm处(使鼻胆管头端侧孔保留数个在伞状薄膜的肝侧，保留1个在伞状薄膜的口侧)，距伞状薄膜的鼻胆管尾侧缘1.0 cm和0.8 cm处用4-0可吸收抗菌薇乔线贯穿缝扎鼻胆管和伞状薄膜两次，使伞状薄膜边缘较整齐光滑并反转覆盖住薇乔线结。5) 将套住输尿管导管的圈套器或取石网拉出口腔外约10 cm以上 [3]。麻醉师用粗径吸痰管将鼻胆管从口经鼻引出。6) 在腹腔镜监视下，请麻醉师将鼻胆管经灰色段拉至头段兰色段，对位于胆总管切口处即可。剪去鼻胆管尾侧65 cm~105 cm (包括鼻胆管中段防滑脱伞)一段多余的鼻胆管，胶布可靠固定鼻胆管，将鼻胆管尾端连接鼻胆管连接管和无菌引流袋。7) 将鼻胆管头端第一口侧孔(含头端防滑脱伞)放入胆囊管与胆总管汇合部切口下方约1.0 cm~4.0 cm处，或胆总管前壁切口上方约5 cm~10 cm处 [6]。

2.2.4. 随访

术后主要通过留置的鼻胆管或T形管逆行胆道造影复查，或MRCP、超声、定期专家门诊、定期电话询问等形式约每3个月随访1次。随访时间3月~1年。

3. 结果

3.1. 手术完成的情况

105例在腹腔镜下行胆囊切除术、胆总管探查胆管镜下取石术，必要时，在胆管镜下行冲击波或液电碎石术。采用逐级导管扩张乳头、十二指肠镜下乳头小切开并留置鼻胆管72.4% (76/105)，逐级导管扩张乳头、十二指肠镜下乳头切开和取石并留置鼻胆管13.3% (14/105)，逐级导管扩张乳头失败而改为十二指肠镜下乳头切开或取石并留置鼻胆管7.6% (8/105)，因逐级导管扩张乳头和十二指肠镜下切开乳头均失败而中转为腹腔镜胆总管探查取石并留置T形管1.0% (1/105)，因腹腔镜下取石失败而中转为开腹胆总管探查取石、逐级导管扩张乳头、十二指肠镜下乳头切开并留置鼻胆管1.9% (2/105)，因腹腔镜下取石失败而中转为开腹胆总管探查取石并留置T形管3.8% (4/105)。一期缝合术后无残石，胆汁漏5例(4.8%)，轻症胰腺炎2例(1.9%)。无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症，无围手术期再手术和死亡病例。术后总并发症发生率为6.7% (7/105)。手术时间约105 min~240 min，本组平均手术时间156 min。

3.2. 乳头扩张情况

行逐级导管乳头扩张术92例，扩张乳头失败9例，未行乳头扩张术4例。1) Cook 11.5Fr (直径约0.38 cm)逐级导管沿6.0Fr (直径约0.20 cm)输尿管导管及其中的斑马导丝(直径约0.89 mm)扩张乳头数次后进入十二指肠腔仍然有阻力者73.9% (68/92)，11.5Fr逐级导管不能通过乳头者26.1% (24/92)。2) Bard 9.5Fr (直径约0.32 cm)逐级导管沿斑马导丝扩张乳头数次后进入十二指肠腔仍然有阻力者62.5% (15/24)，9.5Fr逐级导管不能通过乳头者37.5% (9/24)。3) 仅允许胆管镜钳道内的6.0Fr输尿管导管能够沿插入肠腔的斑马导丝在胆管镜前端共同加力下通过乳头进入肠腔者55.6% (5/9)，6.0Fr输尿管导管不能通过乳头者44.4% (4/9)。

3.3. 术中十二指肠镜治疗

行LEST100例，切开乳头失败1例，未行乳头切开术4例。1) 十二指肠乳头切开长度约0.5 cm~2.0 cm；微切开(约≤0.5 cm，或约乳头隆起段的2/5及以下) 5.0% (5/100)，小切开(约≤1.0 cm，或约隆起段的3/5及以下) 71.0% (71/100)，中切开(约≤1.5 cm，或约乳头隆起段的4/5) 16.0% (16/100)，大切开(约≤2.0 cm，或约隆起段的全长) 8.0% (8/100)；均采用针刀切开。2) 发现憩室边缘或憩室内乳头狭窄7.0% (7/100)，术中切开狭窄乳头的一部分后并成功留置鼻胆管引流。

3.4. 鼻胆管引流情况

行LENBD100例，放置鼻胆管失败1例，未行鼻胆管引流术4例。1) 术中留置防滑脱鼻胆管78.0% (78/100)，留置防滑脱鼻胆管失败改留置普通鼻胆管22.0% (22/100)。2) 鼻胆管插管的100例中，鼻胆管引流成功93.0% (93/100)；鼻胆管打折或堵塞导致无任何液体流出2.0% (2/100)，鼻胆管早期滑脱于肠腔内或病人自行扯脱5.0% (5/100)。3) 93例鼻胆管引流成功者，术后每天均从鼻胆管引流出胆汁约50 mL~700 mL，鼻胆管平均引流量213.7 mL/d。88.2% (82/93)于术后3~7天拔除鼻胆管，术后第6 d~9 d出院；11.8% (11/93)于术后8~13天引流满意后拔除鼻胆管，术后第10 d~15 d出院。鼻胆管的拔管时机：一期缝合术后腹腔引流无胆汁漏，乳头水肿高峰期已过(术后72小时以后)，复查肝功能指标呈恢复趋势。

3.5. 随访结果

本组105例患者中92例(87.6%)获得术后随访，随访时间为3~12个月，中位随访时间为6个月。随访期间92例患者中，3例胆管切口一期缝合区轻度狭窄影像，1例乳头区狭窄影像，2例发生急性胰腺炎再次入院，1例胆总管再生结石再次内镜手术，其余患者随访期内未见与本次手术相关的并发症。

4. 讨论

4.1. LCPND的优点

1) LCPND采用以胆管镜下取石、碎石、乳头扩张术联合乳头小切开术为主的策略，减少了十二指肠镜下乳头切开取石术在胆总管结石治疗中的应用，使需要内镜乳头切开的长度更短，亦尽可能多的保护了十二指肠乳头的生理功能 [7] [8]。2) CD先于LEST应用，期望在不同直径逐级导管的试探性通过乳头扩张和测定下，使术者对是否需要进一步加行术中内镜乳头切开术或行乳头切开的长度更加心中有数，可以使乳头切开的长度更短和更准确 [9] [10]。3) LPSCD初步扩张乳头有效者，可以不行术中内镜乳头切开术，仅行LPSCD + LENBD，此术式有利于尽可能多的保护十二指肠乳头的解剖完整性和生理功能。4) LPSCD扩张乳头无效者或效果不佳者，进一步在LEST下微切开、小切开、中切开十二指肠乳头，可以提高防滑脱鼻胆管或普通鼻胆管引流的放置成功率 [11] [12]。

4.2. LCPND的适应证

胆囊结石、胆总管结石、合并不同程度的胆总管远端梗阻或狭窄者 [13]。此种胆总管远端的梗阻或狭窄，有可能采用逐级导管乳头扩张术、内镜乳头小切开术联合防滑脱鼻胆管引流术解除者 [14]。

4.3. 逐级导管预测定和预扩张后内镜乳头切开长度的掌控

我们目前的经验，11.5Fr及以下直径的逐级导管通过乳头仍有明显阻力者或不能通过乳头者，即判断为需要加行腹腔镜下内镜乳头切开术。LPSCD扩张乳头2~4次后，11.5Fr逐级导管通过乳头仍有轻微阻力者，行内镜乳头微切开术较合适；仍有明显阻力者，行内镜乳头小切开术较合适。9.5Fr逐级导管通过乳头仍有阻力者，行内镜乳头小切开术较合适；仍有明显阻力者，行内镜乳头中切开术较合适。6.0Fr逐级导管通过乳头仍有阻力者，行内镜乳头中切开术较合适。仅能够通过或不能够通过斑马导丝者，行内镜乳头大切开术较合适 [15] [16]。

4.4. 防滑脱鼻胆管的优点

一旦经LPSCD获成功或LPSCD联合LEST获成功后，防滑脱鼻胆管或普通鼻胆管就容易通过乳头部进入十二指肠腔 [17]。防滑脱鼻胆管的尾侧防滑脱伞具有牵引式扩张乳头、预先测量其后方的鼻胆管头端防滑脱伞能否在手术后顺利拖出乳头的作用；而鼻胆管头端防滑脱伞则具有防扭曲打折(可以使鼻胆管拉直些)和防滑脱(增加了鼻胆管头端滑脱的阻力)的作用。鼻胆管引流术后胆管减压明显且较少发生胆汁漏，鼻胆管的支撑引流可以降低术后胆总管切口缝合区狭窄和十二指肠乳头梗阻发生的机率，使胆结石合并乳头部梗阻或狭窄的一期缝合术更加安全 [18]。

文章引用

陈安平,王维,罗聪,严朝成,曾乾桃,周华波,索运生,刘安,陈先林,张胜龙. 同期三镜、逐级扩张导管、乳头小切开、防滑脱鼻胆管治疗胆结石、乳头部梗阻105例
Laparoscopy, Choledochoscopy, Duodenoscopy, Step by Step Dilatable Catheter, the Small Incision of Papillary Sphincterotomy and Antislip Nasobiliary Drainage of the Same Period in Treatment of Extrahepatic Bile Duct Stones with Obstruction of Papillary: A Report of 105 Cases[J]. 亚洲外科手术病例研究, 2019, 08(01): 1-7. https://doi.org/10.12677/ACRS.2019.81001

参考文献