新疆医科大学第一附属医院血液科，新疆 乌鲁木齐

收稿日期：2023年11月18日；录用日期：2023年12月12日；发布日期：2023年12月18日

摘要

弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse Large B-cell Lymphoma, DLBCL)是血液系统恶性肿瘤，具有高度异质性，R-CHOP方案作为一线治疗方案，已不能满足临床需求，随着基因检测技术的飞快进展，探讨DLBCL在分子遗传学方面的异常成为可能，基于基因异常变化的基因亚型分型被人们熟知，也为个体化治疗及靶向药物研究提供更多参考依据。本文就目前最新的DLBCL基因分型进行论述。

关键词

弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫表型，分子生物学，MICM分型

Progress on Genotyping of Diffuse Large B-Cell Lymphoma

Xiaofan Li, Xinhong Guo^*

Hematology Department of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang

Received: Nov. 18^th, 2023; accepted: Dec. 12^th, 2023; published: Dec. 18^th, 2023

ABSTRACT

Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is a malignant tumor of hematological system, which is highly heterogeneous. R-CHOP regimen can no longer be clinically needed as a first-line treatment regimen. With the rapid development of gene detection technology, it is possible to explore the molecular genetic abnormalities of DLBCL. Genotyping based on abnormal gene changes is well known and provides more reference for individualized therapy and targeted drug research. In this paper, the latest genotyping of DLBCL is discussed.

Keywords:Diffuse Large B-Cell Lymphoma, Immunophenotype, Molecular Biology, MICM Classification

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

淋巴瘤是一系列源自淋巴结或其他淋巴组织的血液系统恶性肿瘤，可以分为霍奇金淋巴瘤(Hodg-kin’s lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodg-kin’s lymphoma, NHL)。在非霍奇金淋巴瘤中，最常见的类型是弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse Large B-cell Lymphoma, DLBCL)，占所有非霍奇金淋巴瘤病例总数的近30% [1] 。这是一组在遗传学、形态学和临床上都具有很高的异质性和侵袭性的淋巴瘤 [2] [3] 。在当前的临床实践中，以利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松为主要成分的R-CHOP治疗方案已被确定为标椎一线治疗方案。在这其中，50%~70%的患者能够实现治愈 [4] ，但还有大约40%的患者最终会面临复发或难以治疗的情况 [5] [6] 。目前，对于复发或难以治疗的患者，主要的治疗手段是在进行挽救性大剂量化疗后，结合自体干细胞移植，但也有一小部分患者能够实现疾病的长期控制 [7] 。因此，寻找能够进一步提升DLBCL患者治疗效果的策略成为了我们当前面临的一项重大挑战。在临床实践中，我们更倾向于寻找针对致癌位点的靶向治疗方法。因此，准确和明确的病理诊断对于提高治疗效果具有非常重要的指导作用。然而，DLBCL的病理特性和遗传异质性尚未被完全揭示，因此，如何进行DLBCL的精确分层诊断成为了当前研究的一个热点问题。这篇文章将探讨近年来DLBCL分类的最新进展。

2. 形态学及免疫学

在形态学和免疫学的研究基础上，DLBCL的标志性免疫表型是CD20阳性和CD3阴性。通过采用不同的免疫组织化学(IHC)技术，如基于Hans等研究者的方法，我们评估了三种不同的细胞蛋白表达(CD10、BCL6和MUM1/IRF4) [8] ，并将DLBCL分为GCB亚型和非GCB亚型。大量临床结果显示，GCB亚型的预后相对更为乐观。

3. 细胞遗传学分型

在DLBCL患者群体中，大约10%的人存在MYC基因的重排现象 [9] ，大约20%~30%的人有Bcl-2基因的易位现象 [10] ，而大约20%~40%的人存在Bcl-6基因的易位现象 [11] 。这些基因的异常表达与多种疾病有关，包括肿瘤、炎症、自身免疫病、神经退行性疾病、糖尿病及其它代谢性疾病。MYC被认为是一种致癌基因，它在多种癌症的形成、持续和进展中起到关键作用。MYC蛋白作为一个转录调节剂，参与调控各种细胞的生长、分化、凋亡和代谢等过程 [12] 。在人类的细胞结构中，MYC位于8号染色体(8q24)上，它可以通过激活TP53通道导致细胞凋亡。但是，带有MYC易位的细胞也可能引发TP53的失活突变，从而使细胞避免凋亡。Bcl-2是一种抑制细胞凋亡的因子，它在多个细胞系统中都有抑制细胞凋亡的功能，并通过t (14; 18)使淋巴瘤的染色体位置发生变化 [13] 。Bcl-6是一个原癌基因，它在生发中心的B细胞中有高度的表达，并负责编码转录抑制因子，同时也是非霍奇金淋巴瘤染色体易位和点突变的主要目标 [14] 。

双重打击淋巴瘤(double-hit lymphoma, DHL)其特点是具有Bcl-2/Bcl-6和MYC基因的重排，这种情况在DLBCL患者中的比例大约是2%~10% [15] ；多重打击淋巴瘤是一种罕见疾病，其发病机制复杂，临床表现多样，且预后极差。三重打击淋巴瘤(THL)是指那些具有上述三个基因重排的DLBCL患者 [16] ，尽管他们的临床表现是积极的，但他们对治疗的反应相对较弱。由于这些疾病都是发生于淋巴组织内的恶性病变，因此，寻找有效且安全的抗细胞增殖剂已成为当前癌症免疫治疗领域关注的焦点。在最近的几年中，针对MYC化合物的药物，无论是间接还是直接抑制，在临床前肿瘤模型中都取得了迅猛的进展。这些药物主要在以下几个领域展现出抗癌效果：抑制MYC与MAX的相互作用、预防MYC的过度表达以及阻止MYC过度表达的基因。目前，OmoMYC的肽/迷你蛋白是被研究得最多的抑制剂之一，它的主要功能是模拟C-MYC的结构域，并模仿C-MYC的bHLHLZ结构域，从而有效地抑制癌细胞的增长 [17] 。

4. 分子学

2001年，根据对原发性DLBCL活检所得的基因表达谱系进行全基因组分析，得到了DLBCL的两种不同分子亚型，分别为生发中心B细胞样(GCB)亚型和活化B细胞样(ABC)亚型，但仍有大约10%至15%病例不能分型 [18] 。这些亚型来自于淋巴样分化的不同阶段(起源细胞)，表达不同的致癌机制 [19] 。ABC DLBCL主要依靠B细胞受体(BCR)信号通路，布鲁顿氏酪氨酸激酶(BTK)抑制剂伊布替尼可以抑制BTK相关的下游信号分子，进一步参与介导BCR信号通路，起到抗肿瘤相关作用 [20] ，而国内外研究也表明伊布替尼可用于治疗B细胞恶性肿瘤，并起到进一步延长DLBCL患者的生存期的作用 [21] ；而随着对于DLBCL分子生物学等方面的深入研究，MALT1的出现给ABC DLBCL及其他B细胞恶性肿瘤患者带来新的治疗靶点，提供更多可能性，MALT1是CARD11-BCL10-MALT1(CBM)复合物的关键效应物，MALT1蛋白酶抑制剂可参与抑制CBM复合物相关作用，从而阻遏ABC DLBCL的活性信号传导，进而起到抗肿瘤相关作用，MALT1蛋白酶抑制剂的出现还可有效解决BTK抑制逃逸相关问题，提高患者生存率 [22] 。

随着高通量技术的不断进展、创新及应用，根据遗传学特征将DLBCL进一步重新分型；于2018年，Schmitz等 [23] 首先提出了全新的关于DLBCL的4种基因分型，分别为MCD亚型(主要为MYD88L265P和CD79B共突变)、BN2亚型(主要为BCL6融合和NOTCH2突变)、N1亚型(主要为NOTCH1突变)及EZB亚型(主要为EZH2突变和BCL2易位)，其中MCD亚型和N1亚型主要为起源于ABC的病例、EZB亚型主要为起源于GCB的病例，BN2亚型在起源于ABC、GCB和不能分类的病例中均占有一定比例 [24] ，进一步分析新的基因分型与患者预后关系，结果提示：BN2和EZB亚型的预后较好，而MCD和N1亚型预后较差，但此分类方法，只能涵盖46.6%的DLBCL患者；而于同年，Chapuy等 [25] 提出了新的DLBCL的5种基因亚型，分别为C1型(主要为BCL10、TNFAIP3、UBE2A、CD70突变和BCL6易位)、C2型(与ABC/GCB来源无关，存在TP53双等位基因失活)、C3型(主要为BCL2、CREBBP2、EZH2、KMT2D、TNFRSF14突变)、C4型(主要为SGK1、HIST1H1E、NFKBIE、BRAF和CD83突变)、C5型(主要为CD79B、MYD88L265P、ETV6、PIM1和TBL1XR1突变)、C0型(为缺乏明确的遗传驱动因素)，通过分析DLBCL患者的预后情况，研究结果显示：C0、C1和C4亚型的患者预后相对较好，而C3和C5亚型的患者预后则相对较差；在2020年，Wright等人 [26] 在Schmitz的研究基础上，除外原有的MCD、BN2、N1及EZB四种亚型，新增A53亚型(即TP53基因的突变或缺失)及ST2亚型(包括SGK1基因突变和TET2基因突变)。George发现，在EZB亚型中表达MYC + 的患者的预后通常不如表达MYC-的患者。因此，他将EZB亚型划分为七个不同的基因分型，分别为MCD亚型、BN2亚型、N1亚型、EZB MYC + 亚型、EZB MYC-亚型、ST2亚型和A53亚型，并将此命名为LymphGen分型，其中ST2亚型、EZB MYC-亚型预后较好，其次为BN2亚型、A53亚型，EZB myc + 亚型、MCD亚型及N1亚型预后较差；采用这种分类方式，DLBCL患者的覆盖范围可以增加到63.1% [27] 。在2020年，LACY等人 [28] 提出了五种新的亚型，它们是MYD88型(主要为MYD88L265P、PIM1、CD79B突变)、BCL2型(主要为EZH2、BCL2、CREBBP、TNFRSF14、KMT2D、MEF2B突变)、SOCS1/SGK1型(主要为SOCS1、CD83、SGK1、NFKBIA、HIST1H1E、STAT3突变)、TET2/SGK1型(主要为TET2、SGK1、KLHL6、ZFP36L1、BRAF、MAP2K1、KRAS突变)、NOTCH2型(主要为NOTCH2、BCL10、TNFAIP3、CCND3、SPEN、TMEM30A FAS、CD70突变)及未分类亚型(not elsewhere classified, NEC)，其中BCL2型、SOCS1/SGK1型和TET2/SGK1型预后较好，其次为NOTCH2型和NEC型，而MYD88型预后较差 [29] ；通过新的分子分型方法，我们对DLBCL有了更深层次的认识，这为提升患者的预后状况开辟了新的途径和思维方式；鉴于BN2分型涉及BCR/NF-κB信号途径，因此我们可以有针对性地选择含有BTK抑制剂的治疗方案；由于MCD分型可能导致近端BCR信号通路的异常和BCL2的易位现象，因此可以选择采用包含EZH2抑制剂或BCL2抑制剂的治疗方案；由于N1型的分型表达是NOTCH1基因的突变，这种突变涉及到T细胞相关基因的表达，因此可以选择包含PD-1/PD-L1抑制剂的方案；这种治疗方法更加注重个体差异，根据患者的具体情况和基因差异，选择合适的治疗策略，从而进一步增加患者的生存机会。尽管现有的研究表明这些治疗方法可以提高患者的预后，但仍然需要进一步的临床试验研究 [30] [31] 。

5. 小结

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种在血液系统中普遍存在且高度异质性的血液系统恶性肿瘤，它在临床症状、治疗效果和预后等多个维度上都展现出显著的特异性和差异性。随着众多检测技术的发展，如基因测序、高通量测序等先进的分子技术，以及PET-CT [32] 等影像学技术的进步，DLBCL的诊断和分型变得更为精细和精确。随着对分子分型的深入研究，DLBCL在预测DLBCL患者的预后方面的重要性逐渐增加，这有助于实现个性化的治疗方案，从而进一步提升患者的治疗效果和生存期。然而，由于基因测序技术还存在一些局限性，我们还需要进一步开发更为简洁的测序平台，以帮助患者更好地选择靶向药物治疗，从而提高患者的预后情况。

文章引用

李小凡,郭新红. 弥漫大B细胞淋巴瘤的基因分型进展
Progress on Genotyping of Diffuse Large B-Cell Lymphoma[J]. 临床医学进展, 2023, 13(12): 19238-19243. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13122708

参考文献