¹东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京

²南京市大厂医院骨科(东南大学附属中大医院江北院区骨科)，江苏 南京

收稿日期：2023年9月17日；录用日期：2023年10月11日；发布日期：2023年10月17日

摘要

目的：通过评估股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)两种外科技术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折，来选择适宜的内固定方法，以及如何确保该病人得到最好治疗。方法：回顾性分析我院创伤骨科85例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者，其中，43例PFNA治疗，42例DHS治疗，分别从术中时长、出血量、切口长度以及术后功能锻炼恢复时长进行详细记录并评估，以确保统计其术后髋关节功能的恢复效果。结果：85例患者中，随访6~16个月(平均11.6个月)，无死亡病例。PFNA组与DHS组在手术切口长度、术中时长、出血量、术后功能锻炼恢复时长方面有统计学差异(P < 0.05)，在骨折愈合时间、并发症发生率上亦有统计学差异(P < 0.05)。在髋关节功能恢复程度上，PFNA组优良率为46.5%，较DHS组45.2％稍高，没有明显差异(P > 0.05)。结论：本研究发现老年不稳定型股骨粗隆间骨折，髓内PFNA固定较髓外DHS固定具有更好的临床疗效。

关键词

股骨粗隆间骨折，股骨近端防旋髓内钉，动力髋螺钉，内固定，不稳定，疗效观察

Selection of Internal Fixation for Unstable Intertrochanteric Fracture in Elderly Patients

Yuanbin Hu¹, Yongshun Li², Dong Liu²

¹Department of Orthopaedics, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing Jiangsu

²Department of Orthopedics, Dachang Hospital of Nanjing (Department of Orthopedics, Jiangbei District Hospital of Zhongda Hospital, Southeast University), Nanjing Jiangsu

Received: Sep. 17^th, 2023; accepted: Oct. 11^th, 2023; published: Oct. 17^th, 2023

ABSTRACT

Objective: Proximal femoral nail antirotation nail (PFNA) and dynamic hip screw (DHS) were two kinds of surgical procedures. Treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly through the two surgical procedures, we can select the appropriate method of internal fixation. Methods: Through retrospective analysis of 85 elderly patients with unstable intertrochanteric fracture in trauma department of orthopedics of our hospital, 43 cases were treated with PFNA internal fixation, 42 cases of DHS served as control group. PFNA group and DHS group were compared from 6 aspects, such as, the length of incision, the time of operation, amount of bleeding from surgical operation, postoperative rehabilitation exercise time, functional recovery of hip joint and fracture healing time. Results: 85 patients were followed up for 6~16 months (mean 11.6 months) without death. There was statistical difference between group PFNA and group DHS (P < 0.05) among the length of incision, the time of operation, the amount of bleeding and the time of rehabilitation exercises. There was also statistical difference in the time of fracture healing and the incidence of complications (P < 0.05). The excellent and good rate of group PFNA was 46.5%, which was higher than that of group DHS (45.2%). There was no significant difference in the functional recovery of the hip joint (P > 0.05). Conclusions: This study has found that for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients, intramedullary PFNA fixation has better clinical efficacy than extramedullary DHS fixation.

Keywords:Intertrochanteric Fracture, Proximal Femoral Antirotationnail, Dynamic Hip Screw, Internal Fixation, Unstable, Curative Effect Observation

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1. 引言

随着全球人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折是临床上一种较为常见的髋部骨折，而不稳定性股骨粗隆间骨折的发病比例也在不断攀升，对于老年人的身心健康造成极大的威胁，为了降低老年不稳定性股骨粗隆间骨折的长期卧床并发症及死亡率，因此，外科手段的应用变得更加普遍。而对于老年患者，不稳定型股骨粗隆间骨折的处理更为棘手。因为老年人的身体状态通常比其他人更加虚弱，他们可能并发许多其他的健康问题，所以我们需要认真考虑如何提供最佳的治疗手段。这篇研究旨在通过比较使用PFNA和DHS进行治疗的病例的经验来探讨这种治疗的策略。

2. 资料与方法

本研究回顾性分析我院创伤骨科从2013年1月至2022年12月收治的85例老年不稳定型股骨粗隆间骨折病例，其中43例PFNA内固定，另一组42例行DHS内固定。根据Evans-Jensen分型标准，共有31例III型骨折，33例IV型骨折，15例V型骨折，以及6例逆粗隆骨折。合并心血管系统疾病20例，慢性呼吸系统疾病10例，中风后遗症5例，糖尿病18例。在住院期间，我们将对病人的切口长度、术中时长、出血量、以及术后功能锻炼恢复时长进行详细记录并评估，以确保统计其术后髋关节功能的恢复效果。对患者以上各个指标，运用SPSS 10统计分析软件进行分析处理，并最终评估其临床疗效。

3. 结果

85例患者，均得到满意随访。两组病人的入院住院时间没有统计学意义，其平均数分别是10~28天(14.66天)和11~30天(15.43天)。而术中时长，两组的平均分别是52~95分钟(66.30分钟)和75~140分钟(96.38分钟)，有统计学意义，这两组的入院住院时间没有明显差别，但是两组的术中时长有明显差别。此外，两组病人的术后测量的切口长度有明显差别，其平均数分别是3~5厘米(4厘米)和9~16厘米(11.5厘米)。研究结论指出，PFNA组和DHS组手术出血量存在明显差别，前者50~150 ml (85 ml)，而后者的出血量介于500~800 ml (559 ml)。两组的骨折痊愈时间也存在一定的不同，两组患者手术并发症，经过深入研究，我们认为两组患者术后的疾病变化状况存在一定的数据价值(P < 0.05)。PFNA组的病例中发生2例深静脉血栓，3例病例发生肺部细菌感染，1例病例发生泌尿系感染，1例病例发生了严重骨折畸形愈合，而在DHS治疗组中，共计发生6例深静脉血栓，2例泌尿系感染和2例严重骨折畸形愈合。我们采用Harris评价指标来衡量这两组病例的情况，结论指出，PFNA组的改善程度高达46.5%，DHS组达到45.2%，两组之间没有显著的差异(P > 0.05) (见表1，表2)。

表1. PFNA组和DHS组术中术后数据统计

表2. PFNA组和DHS组髋关节功能恢复情况

4. 讨论

目前，股骨粗隆间骨折的分型主要包含Evan’s、Evans-Jensen、以及AO三种。其中，Evan’s分型可以分为I型和II型两型，I型为顺股骨粗隆骨折，由四个亚型组成，其中I1、I2两个亚型是稳定性骨折，I3、I4两个亚型是不稳定性骨折。Evans-Jensen分型是将Evan’s I1-4型分为I-V 5型，其中I3型分为III、IV两型。AO分型分为A1、A2及A3三型骨折。本组资料不稳定型股骨粗隆间骨折采用Evans-Jensen分型，包括III~V型和逆股骨粗隆骨折。

在老年患者中，不稳定型股骨粗隆间骨折临床中逐渐发现有以下缺点：1) 患者大多数有心肺脑肾等重要内科合并症，手术风险高，耐受力差，围手术期治疗难度大；2) 多数合并骨质疏松或者骨量减少，骨折固定后内置物与骨之间的把持力低，骨折不稳定，骨折愈合缓慢；3) 该类患者保守治疗期间，时间长、并发症多、死亡率高，现实治疗方案优先考虑内固定手术治疗。

AO学派的出现，使得手术内固定技术在股骨粗隆间骨折的诊断和治疗中占据了重要地位 [1] [2] ，而DHS具有张力带的效果和动力加压的特性，使得它在稳定性骨折手术的情况下取得了良好的效果，因此DHS技术已经被公认为稳定性股骨粗隆间骨折治疗中最有效的技术的“金标准” [3] [4] [5] [6] [7] 。但缺点是抗旋转能力不足及偏心髓外固定，因此对于逆粗隆间骨折，粗隆下骨折，粗隆顶点粉碎性骨折，DHS内固定不具有优势。采用防旋钉来固定结构可以显著提升DHS固定骨折的稳定性和抗旋转性，但是它仍然有一定的偏心固定缺陷。髓外DHS固定还存在有手术时间相对较长、出血较多及创伤大 [6] [7] [8] [9] 等不足(如图1，图2)。较多学者报道 [6] [10] ，使用DHS进行股骨粗隆间骨折内固定手术，稳定性骨折较不稳定行性骨折并发症有统计学意义，有较多的并发症发生，Haidukewych甚至报道失败率高达56%。此类骨折病例术后需要更长时间卧床，术后无法及早的运动，因此其康复效果较为有限。本组病例有高达30.95%发生并发症，优良率仅为45.2%，也证实此型骨折DHS手术治疗效果还不理想。

PFNA固定为微创设计，手术切口小，减少了对骨折断端软组织暴露和骨膜的剥离，所以创伤相对较小。PFNA为髓内系统，力矩更短，力线更靠近固定材料，所以其具有抗压及抗旋转优点，内固定物更不易发生断裂、短缩及髋内翻畸形(如图3)。多位学者 [11] [12] [13] 指出，PFNA为髓内固定，特别是对不稳定性骨折，较髓外系统更稳定；PFNA固定手术创伤小、出血少，符合微创设计理念，改善了髋关节功能的恢复。但在手术失败需翻修和严重骨质疏松患者中，仍有一定的缺点。Sirmnemacher等 [14] 认为，尤其对于老年骨质疏松患者，当今PFNA髓内固定更适合不稳定性股骨粗隆间骨折。Gadegone [15] 对使用PFNA治疗的患者进行随访，并发症发生率在17%左右。根据Sadowski [16] 的研究，在20例接受

图1. 男性。行DHS手术内固定术后6月复查X线片

图2. 男性。行DHS手术内固定术后19个月复查X线片

图3. 男性。行PFNA手术内固定术后2个月复查X线片

髓内钉疗法的逆粗隆间骨折病人中，19例取得了良好的效果，然而，在19例接受动力髁螺钉疗法的A3型骨折病人中，7例的结果不尽如人意，其中包括螺钉切开股骨头、钢板断裂以及骨不连等内固定的副作用，其中的失败比例高达37%。

经过对老年人不稳定的股骨粗隆间骨折的回顾性分析，我们得到结论：PFNA技术有助于缩短术后恢复的过程，大大降低手术出血的数量，同时也有助于减轻病人的疼痛，而且还有助于提高病人的预后，尽管如此，两者的髋关节功能仍然没有明显的变化。因此，对于不稳定型股骨粗隆间骨折，PFNA手术取得了较好疗效。但是，PFNA也存在手术操作相对复杂，手术技巧要求高，术中透视次数多，费用高等缺点。

总之，对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折，髓内固定优于髓外固定。DHS技术可以用于治疗I、II型稳定性骨折，而对于III~V型骨折和逆股骨粗隆间骨折，PFNA内固定技术则是最佳的选择，可以获得更好的治疗效果。近年来，髓内PFNA固定已经逐渐替代髓外DHS治疗不稳定型股骨粗隆骨折，并取得了较好的临床疗效，尤其是对于老患者。

基金项目

江苏卫生健康职业学院院级科研项目(面上项目) (JKC201942)，南京市医学科技发展项目(面上项目) (YKK17271)。

文章引用

胡元斌,李永顺,刘 冬. 老年不稳定性股骨粗隆间骨折内固定治疗方法选择
Selection of Internal Fixation for Unstable Intertrochanteric Fracture in Elderly Patients[J]. 临床医学进展, 2023, 13(10): 16185-16190. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13102263

参考文献