¹石河子大学医学院，新疆 石河子

²新疆维吾尔自治区人民医院胸外科，新疆 乌鲁木齐

³新疆维吾尔自治区第三人民医院，新疆 乌鲁木齐

收稿日期：2023年11月21日；录用日期：2023年12月14日；发布日期：2023年12月22日

摘要

目的：通过对141例手术切除的不典型孤立性肺结核结节患者的胸部CT影像学特征及临床资料的回顾性分析，提高结核病高发地区对不典型肺结核结节诊断的准确率。方法：回顾性分析2019年12月~2023年4月新疆维吾尔自治区人民医院胸外科手术切除的858例孤立性肺结节中的141例不典型结核患者的胸部CT影像表现、临床症状及基本资料。结果：141例患者中表现为：肺结节大小(14.27 ± 4.76) mm；纯磨玻璃结节型62例(44.0%)、混杂结节型63例(44.7%)、实性结节型16例(11.4%)，影像学结节分类为单纯描述者96例(68.10%)；血沉增快43例(30.5%)、C反应蛋白阳性119例(84.30%)、T-SPOT阳性87例(61.70%)；所有结节均经手术取得组织病理，病理报告提示为肉芽肿性病变伴大片干酪样坏死，形态学符合结核，病理标本经抗酸染色阳性而诊断13例(9.2%)。结论：新疆作为结核病高发地区，孤立性肺结核结节发病率较其他地区更高，孤立性肺结核结节影像表现和孤立性恶性结节难以鉴别，需综合ESR、CRP、T-SPOT和胸部CT报告资料结果进行评估，若结节未明确增大或其它恶变倾向，可以考虑可定期随访，暂缓手术，以降低手术切除孤立性肺结节结核占比，以提高新疆地区肺结节的精准诊疗水平。

关键词

孤立性肺结节，肺结核，临床表现，影像特征

Imaging and Clinical Data Correlation Analysis of 141 Cases of Isolated Pulmonary Tuberculosis Nodules

Yunlong Jiang^1,2, Jinshan Ma^2,3*, Xunfu Zhang², Chengyu Jin², Toleheng Ganati²

¹School of Medicine, Shihezi University, Shihezi Xinjiang

²Department of Thoracic Surgery, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi Xinjiang

³The Third People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi Xinjiang

Received: Nov. 21^st, 2023; accepted: Dec. 14^th, 2023; published: Dec. 22^nd, 2023

ABSTRACT

Objective: In order to improve the accuracy of diagnosis of atypical pulmonary TB nodules in areas with high incidence of TB, we analyzed the chest CT imaging features and clinical data of 141 surgically removed patients with atypical isolated pulmonary tuberculosis nodules. Method: A retrospective analysis of the chest CT imaging features and clinical data of 141 patients with atypical solitary tuberculosis nodules who had undergone surgical in the People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from December 2019 to April 2023. Result: Among the 141 patients, the size of pulmonary nodules was (14.27 ± 4.76) mm, 62 (44.0%) were pure ground-glass nodules, 63 (44.7%) were mixed nodules, 16 (11.4%) were solid nodules, 96 (68.10%) were classified as simple nodules by imaging, 43 (30.5%) were rapidly cyresen, 119 (84.30%) were positive for C-reactive protein, and 87 (61.70%) were positive for T-SPOT. All nodules were obtained by surgery for histopathology, and the pathology report showed that the lesions were granulomatous lesions with large pieces of caseous necrosis. The morphology was consistent with tuberculosis, and 13 cases (9.2%) were diagnosed after positive acid-fast staining of pathological specimens. Conclusion: As an area with a high incidence of tuberculosis, the incidence of solitary pulmonary tuberculosis nodules is higher than rest of China. It is difficult to distinguish the imaging manifestations of solitary pulmonary tuberculosis nodules from solitary malignant nodules, so it is necessary to evaluate the results of ESR, CRP, T-SPOT and chest CT report data. If the nodule doesn’t have a clear enlargement or other malignant tendency, regular follow-up and postponement of surgery can be considered to reduce the proportion of solitary pulmonary tuberculosis nodules to be surgically removed.

Keywords:Solitary Pulmonary Nodules, Pulmonary Tuberculosis, Clinical Presentation, Image Features

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1. 引言

孤立性肺结节一般为偶然发现或在肺癌筛查中发现，主要见于肿瘤、感染性病变(包括结核病灶)和非感染性病变，良、恶性结节的治疗和预后有显著差异 [1] [2] 。肺结核是一种常见的肺部感染性疾病，通常有典型的临床症状及胸部CT影像学表现，典型的肺结核好发于两肺上叶肺尖后段及下叶背段，胸部CT表现为渗出、干酪样坏死、增殖、卫星灶等 [3] [4] 。但随着抗生素的广泛滥用、免疫抑制明显增多，且结核基本病理多样，导致其影像表现较以往更加复杂 [4] 。根据2014年凌平等 [3] 报道，孤立结节型是不典型肺结核中一种占比较低的类型(16.7%)，且容易被怀疑为恶性病变而手术切除 [5] [6] 。

随着近年来对肺结节的认识进一步加深，早期发现并及时诊断治疗肺结节的意义进一步提高。新疆作为结核病高发地区，相比于中国其它地区，肺结核结节临床发现比例相对更高 [7] [8] 。除去根据影像学资料可以判断的典型肺结核结节，还有相当一部分孤立性肺结核结节表现上和其它单发的恶性结节难以区分，在临床诊治中可以发现新疆地区肺结节手术术后病理中有较高比例的结核结节 [9] 。

因此，本研究搜集了自2019年12月~2023年4月在新疆维吾尔自治区人民医院胸外科手术切除的858例孤立性肺结节患者中的141例不典型肺结核病例(16.4%，约占全部孤立性肺结节1/7~1/6)，分析其临床表现及胸部CT的影像学特征，以提高不典型肺结核结节的临床诊断率。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选择2019年12月~2023年4月经新疆维吾尔自治区人民医院胸外科收治并手术的858例孤立性肺结节中确诊为肺结核的住院患者中，搜集胸部CT表现为不典型孤立性肺结核结节的患者141例(16.4%)。其中男70例，女71例；年龄22~83岁，平均(50.91 ± 12.52)岁，中位年龄51.0岁。其中有吸烟史者20例(14.2%)，均为男性。

2.2. 入选标准

入选标准为：(1) 手术切除肺结节标本抗酸染色阳性。(2) 手术后病理提示为肉芽肿性病变伴大片干酪样坏死，形态学符合结核。(3) 患者均行胸部低剂量螺旋CT检查，病灶均在单一肺叶上，呈孤立性肺结节(直径 ≤ 3 cm)，周围无卫星灶。(4) CT影像表现为非典型结核者。同时具有(1) + (2) + (3) + (4)或(2) + (3) + (4)项者入选。排除标准：(1) 病灶多发，分布两处肺叶以上；(2) 行经皮穿刺患者；(3) 既往有明确肿瘤病史。

2.3. 不典型孤立性肺结核结节

不典型孤立性肺结核结节指患者无午后低热、食欲减退、乏力、盗汗、体重减轻等典型临床症状和体征，影像上没有上叶尖、后段、下叶背段等好发部位呈渗出、增殖、干酪样病灶、纤维、钙化及空洞等典型表现，且结节病灶均在单一肺叶上，呈孤立性肺结节(直径 ≤ 3 cm)，手术切除后病理诊断为结核者。

3. 结果

3.1. 临床资料

年龄分布：本组141例患者中男 70 例，女71例；年龄22~83岁，其中<30岁4例(2.8%)；30~50岁62例(44.0%)；50~70岁67例(47.5%)；70岁以上8例(5.7%)。体重(70.09 ± 14.39) kg，其中女性平均体重62.70 kg，男性平均体重77.58 kg；身高(166.92 ± 7.81) cm，其中女性平均身高162.01 cm，男性平均身高171.90 cm；体重指数(BMI)为(25.01 ± 4.10)，其中女性体重指数平均23.85，男性体重指数平均26.22，见表1。肺结节大小平均(14.27 ± 4.76) mm，其中7~10 mm 31例(22.0%)，10~20 mm 87例(61.7%)，其中20~30 mm 23例(16.3%)，见表2。

表1. 141例SPTN患者体重指数统计表

临床症状及实验室检查：本组资料中无任何临床症状者85例(60.3%)，有明显临床症状者56例(39.7%)；其中体检入院发现肺结节者83例(58.9%)，它病发现肺结节35例(24.8%)，有呼吸道症状(如咳嗽咳痰、咯血、胸闷气短)直接就诊胸外科门诊发现肺结节者23例(16.3%)；患者发现孤立性肺结节后手术间隔天数(105.85 ± 265.17)，发现肺结节后直接行手术患者35例(24.8%)；患者有43例(30.5%)血沉增快(ESR > 20 mm/h)；有119例(84.3%) CRP升高(CRP > 8 mg/l)；有87例(61.7%)经T-SPOT检测阳性。有13例(9.2%)病理标本找抗酸杆菌为阳性，见表2。

基础疾病及合并症：本组资料中存在有伴发疾病56例(39.7%)，部分有2种及以上基础疾病，其中高血压病史32例(22.7%)，糖尿病24例(17.0%)，既往结核病史9例(6.4%)，慢性乙型肝炎5例(3.5%)，皮肌炎2例(1.4%)，干燥综合征2例(1.4%)，见表2。

确诊方法及手段：本组141例患者均经手术取得组织病理，其中所有病理均提示为肉芽肿性病变伴大片干酪样坏死，形态学符合结核(100%)，其中涂片抗酸染色阳性诊断13例(9.2%)。

3.2. 胸部CT影像学

本组病例中，不典型的孤立性肺结核结节按照影像学表现分为3类，纯磨玻璃结节型62例(44.0%)；混杂结节型63例(44.7%)；实性结节型16例(11.4%)。结节位于左肺上叶30例(21.3%)，左肺下叶35例(24.8%)，右肺上叶37例(26.2%)，右肺中叶20例(14.2%)，右肺下叶19例(13.5%)。其中有胸膜牵拉征者30例(21.3%)；有毛刺征28例(19.9%)；有分叶征19例(13.5%)；有部分钙化12例(8.5%)；有空泡征12例8.5(%)，血管征0例(0%)。根据CT检查报告描述进行结节分类，其中单纯描述结节特征96例(68.1%)，Lung-Rads 3S结节7例(5.0%)、Lung-Rads 4A结节24例(17.0%) Lung-Rads 4B结节11例(7.8%)，肉芽肿病变3例(2.1%)，见表2。

表2. 141例SPTN患者临床资料及实验室检查统计表

表3. 中国不同地区穿刺或手术切除孤立性肺结节结核及恶性病理对比

注：¹：新疆医科大学第一附属医院；²：重庆医科大学附属第一医院；³：中国医科大学附属第一医院；⁴：新疆维吾尔自治区人民医院。

4. 讨论

2019年12月~2023年4月是新冠肺炎疫情在中国大规律流行的三年，由于高分辨低剂量螺旋CT (HRCT)在中国的广泛普及和普通群众体检保健意识的提高，胸部CT检查被大规模应用于就诊或体检患者的相关检查，临床表现为肺结节检出率明显提高 [10] 。广大胸外科医生也改变过去对大块肺肿物肺癌的单一认识，对结节型肺癌的重视程度也逐渐提高。根据相关文献报道，低剂量螺旋CT对中国高危人群早期肺癌筛查发现肺结节阳性率高达22.9%，其中肺结节患者中恶性结节比例6.34%，但多数结节还是良性，可以避免手术切除 [6] 。

肺结节作为一种影像学表现，诊断金标准依旧是病理学检查报告。为了明确病理，临床常见诊断方式为经皮穿刺肺活检和胸腔镜手术。由于肺结节相对较小，经皮穿刺肺活检存在一定的局限性，目前胸腔镜手术切除后病理学检查仍然是肺结节诊断及治疗的主要方式，但其创伤较大、存在相关并发症风险 [1] 。

本课题通过回顾新疆维吾尔自治区人民医院胸外科2019年12月~2023年4月手术切除的858例孤立性肺结节其中的141例经过病理诊断为结核的患者影像学、实验室检查及临床资料，来分析结核病高发地区不典型孤立性肺结核结节的临床特点及诊断策略。通过查阅相关文献，我们获得中国不同地区三家代表医院既往的孤立性肺结节穿刺或手术切除的病理分类，新疆医科大学第一附属医院1999年1月~2006年12月经手术治疗的孤立性肺结节肺结核球占比27.82% (32/115) [9] ；重庆医科大学附属第一医院2013年1月~2020年12月经手术确诊的孤立性肺结节患者结核占比3.17% (17/535) [11] ；中国医科大学附属第一医院2014年1月-2016年12月手术治疗病理确诊的肺内孤立性结节患者结核占比7.88％(43/546) [12] ，见表3。然后对比本研究调查的相关孤立性肺结节术后结核病理占比16.4% (141/858)，我们可以了解随着影像诊断技术和胸外科医生诊疗经验的进步，新疆地区近年来手术切除的结核性肺结节较以往明显下降，但新疆作为结核病高发地区相比于重庆、辽宁地区，手术切除的肺结节中结核占比仍然更高，手术切除的孤立性肺结节中结核占比约1/7~1/6，更值得被关注。

本研究结果显示不典型孤立性肺结核结节患者在新疆这类结核病高发地区在性别上未见明显差异，发病多见中老年，常无明显临床症状，多在体检或其它疾病入院检查时发现，合并基础病患病率较低，与既往文献报道有一定差异 [3] [4] 。在孤立性肺结核结节患者体重指数方面，患者平均BMI为25.01，男性患者平均BMI为26.22，女性患者平均BMI为23.85，体重都在营养甚至超重状态，未见肺结核患者典型的消瘦、乏力表现 [13] 。在孤立性肺结核结节的实验室检查方面，本研究发现患者的血沉阳性率30.5%、C反应蛋白阳性率84.3%、T-SPOT [13] [14] [15] 阳性率61.7%，均有较高诊断价值，但较报道文献阳性率稍低，且C反应蛋白无法作为结核诊断特异指标，诊断价值有限 [16] 。在肺结节的分布方面，本研究显示，不典型肺孤立性结核结节在HRCT上常见的累及各肺叶未见明显差异，既往认为各肺叶中上叶尖后段及背段为结核高发部位，认为此肺段富氧及气血比较高有关 [17] 。而对于新疆这类干旱结核病高发地区，孤立性肺结核结节患者健康状况未见明显下降，机体免疫力足够使得肺结核病灶局限化，使得不典型肺结核病灶分布缺乏特异性，需要临床中进一步甄别。

在病变的形态以及HRCT影像学报告方面 [18] ，本研究结果发现不典型孤立性肺结核结节患者影像学征象主要表现为纯磨玻璃结节和混杂结节，部分结节可见胸膜牵拉征和毛刺征，但无血管穿行征，在HRCT上多做单纯描述结节类型，但难以明确报告肉芽肿病变，无法与孤立性恶性结节直接鉴别。在病理方面，本组141例患者均经手术取得组织病理，其中所有病理均提示为肉芽肿性病变伴大片干酪样坏死，形态学符合结核(100%)，但其中涂片抗酸染色阳性诊断13例(9.2%)，考虑本研究的患者没有出现低热、盗汗、身体消瘦等健康不良表现，机体免疫力仍较强，故没有出现全身感染表现。

5. 结论

综上所述，对于新疆这类结核病高发地区，不典型孤立性肺结核结节的发病率较其它地区明显更高，不典型结核的HRCT影像和恶性结节难以直接鉴别，诊断常较困难。对于影像学上表现为孤立性肺结节，无明确恶性征象者，在T-SPOT、CRP及ESR阳性的情况下，可定期随访，若结节未明确增大或其它恶变倾向，可以考虑暂缓手术，以降低手术切除孤立性肺结节结核占比，提高结核病高发地区肺结节的精准治疗水平，节约有限的医疗资源，更好的减轻患者的心理和经济负担，避免不必要的手术创伤。

本研究也存在一些不足之处，所纳入的孤立性肺结节患者结核诊断标准是病理检查提示肉芽肿性病变伴干酪样坏死，形态学符合结核，并非所有病理标本均可以找到结核分枝杆菌(抗酸染色阳性)，且缺乏典型临床表现和影像学检查，可能存在纳入标准过宽的情况。由于孤立性肺结核结节发病率不高，本研究样本量相对不多，且未对不同病理孤立性肺结节组相关资料进行统计学分析，未来需要在临床工作中搜集孤立性肺结节患者信息以扩大样本量，并与非结核恶性孤立性肺结节进行对比，进一步在伴随疾病人群中细化后验证结论，更好的指导临床实践。

基金项目

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2020D01A112)。

文章引用

蒋云龙,马金山,张迅夫,金澄宇,加娜提·托勒恒. 141例孤立性肺结核结节影像及临床资料表现分析
Imaging and Clinical Data Correlation Analysis of 141 Cases of Isolated Pulmonary Tuberculosis Nodules[J]. 临床医学进展, 2023, 13(12): 19525-19531. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13122749

参考文献