¹成都中医药大学临床医学院，四川 成都

²成都中医药大学附属医院耳鼻喉科，四川 成都

收稿日期：2023年10月23日；录用日期：2023年11月17日；发布日期：2023年11月24日

摘要

鼻出血是耳鼻喉科的常见的急症之一，黄元御认为该病的病位在肺、在胃，病机在于肺胃不降、火炎金伤、腑气不通，根源在于胃气不降，将其总结为阳明不降，结合吾师田理教授从肺、胃两脏入手治疗鼻衄的临床经验，运用清降阳明之法，选方玉女煎加减，临床疗效甚佳。

关键词

鼻衄，黄元御，玉女煎，田理

Exploring the Experience of Treating Nasal Epistaxis from the Theory of Yang Ming Not Descending

Lu Zhang¹, Li Tian^2*

¹Clinical Medicine School of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu Sichuan

²Department of Otolaryngology, Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu Sichuan

Received: Oct. 23^rd, 2023; accepted: Nov. 17^th, 2023; published: Nov. 24^th, 2023

ABSTRACT

Nasal bleeding is one of the common emergencies in otorhinolaryngology. Huang Yuanyu believes that the disease is located in the lungs and stomach, and the pathogenesis lies in the inability to lower the lung and stomach, the golden injury caused by fire, and the obstruction of qi in the organs. The root cause is the inability to lower the stomach qi. It is summarized as the inability to lower the yang ming. Based on the clinical experience of Professor Tian Li, our teacher, in treating epistaxis from the lungs and stomach, the method of clearing and lowering the yang ming is used, and the formula of Yunu decoction is selected for addition and subtraction, with excellent clinical efficacy.

Keywords:Epistaxis, Huang Yuanyu, Yu Nu Jian, Tian Li

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1. 引言

鼻出血是耳鼻喉科的常见急症之一，也是常见病和多发病。其临床表现为单侧或双侧鼻孔间歇性、反复性或持续性出血。古代医家根据鼻衄的病因及症状有不同的命名，如“伤寒鼻衄”、“温病鼻衄”、“虚劳鼻衄”、“经行鼻衄”、“鼻大衄”等，本病病名最早见于《内经》，“春善病鼽衄”始称“衄血”。“衄者，鼻出血也”。鼻衄的病因可为鼻外伤引起，也可以由脏腑功能失调导致。据刘蓬教授主编的《中医耳鼻咽喉科学》中临床常见六个证型：肺经风热、胃热炽盛、肝火上逆、心火亢盛、肝肾阴虚、脾不统血 [1] 。有回顾性研究显示胃热炽盛证占鼻衄所有证型的四分之一 [2] 。鼻衄的常见的治疗方法包括中药内服、外治法、针灸治疗及平时调护。目前认为“鼻衄”与现代医学中各种原因引起的鼻出血相似。现代医学目前治疗鼻出血常用鼻腔局部处理、止血药及消炎药等方式，对于反复鼻出血以及基础疾病较多的患者治疗效果常不佳。中医治疗鼻衄有丰富的临床经验，强调整体观念及辩证论治。目前许多现代医学学者在总结难治性鼻出血的病因时强调需要考虑全身性因素 [3] 。笔者跟诊学习过程中发现实证鼻衄较多，其中以肺胃热盛、阳明不降、腑气不通型鼻衄患者为主，主要表现为反复鼻出血，色鲜红，量多，该证型的患者现代医学治疗效果欠佳。故学习黄元御思想及总结吾师田理教授临床经验，从清金泻火、敛降肺胃着手治疗鼻衄，疗效显著，故作本文以分享治疗鼻衄经验。

2. 鼻在脏腑经络上与肺胃相关

肺与鼻的联系密切。《素问·金匮真言论》：“开窍于鼻，藏精于肺。”肺主气，开窍于鼻，鼻窍受肺脏精气的滋养，故鼻病多责之于肺。《素问·示从容论》：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，……不衄则呕，此二者不相类也。”外邪侵袭或内伤肺系都可能表现出鼻窍症状，故治疗鼻窍病变常从肺脏入手。阳明经与鼻窍相关，胃与鼻的联系紧密，足阳明胃经起于鼻外侧，沿鼻循行，《灵枢经·经脉》：“……胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外……是动则病洒洒振寒……鼽衄……”一旦外邪侵扰胃经，易引动胃气上逆，戊土易燥，燥热之邪循经上攻鼻窍，故发鼻衄。如《寿氏保元·卷四》：“衄血者，鼻中隔出血也。阳热怫郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄。”手阳明大肠经止于鼻翼旁，《灵枢·经脉》：“大肠手阳明之脉，是主津液所生病者，目黄，口干，鼽衄。”大肠经与肺经相表里，其经脉上挟于鼻孔，是为大肠于肺及其外窍的关系。故可见鼻衄与肺胃关系密切。

3. 实证鼻衄病位在肺胃，根源在于胃气不降

实证鼻衄病位多在肺、在胃。鼻为肺之外窍，肺为华盖，朝百脉，全身血液的正常运行需通过肺气的收敛作用，也需要通过胃气的下降作用。脾胃同属中焦，中央土以灌四旁，其为一身气机升降的枢纽，脾宜升而胃宜降。气机的升降运行正常与否取决于中气。若中气升降壅塞，则脾土下陷而胃土上逆。俾中气得运，枢轴运转，脾陷复升，胃逆复降，胃降则心肺也降，脾升则肝肾也升。气机升降正常，则为常态，若升降失常，则为病态，肺胃上逆，在鼻窍可为鼻衄。《四圣心源》：“衄血一病，肺窍于鼻，肺气降敛，则血不上溢，肺气逆行，收敛失政，是以为衄，其原因在于肺胃不降。”《四圣心源•衄血》：“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。”鼻为肺之窍，鼻之病多责之于肺气上逆，收敛失政，从而致血上溢为衄。黄元御认为，上焦血液的收摄，依赖于肺气的降敛。若肺气上逆，则易致鼻出血，但肺气上逆根源在于胃气不降。故肺胃不降为实证鼻衄常见病机。

4. 实证鼻衄病机在于肺胃不降、火炎金伤

肺主卫气，其性收敛，血升而不溢者，赖卫气敛之，而卫气之敛，由于肺降，降则秋令行也。而肺气之降，机在胃土，胃土上壅，肺无降路，收令失政，君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故病鼻衄 [4] 。总结其病机在于肺胃不降，火炎金伤。血敛于肺而降于胃，肺气能收，则鼻不衄，胃气善降，则口不吐。肺气莫收，经络之血，乃从鼻衄，胃气莫降，脏腑之血，因自口吐。而肺气之敛，亦因胃气之降，吐衄之症，总以降胃为主。故黄氏治以清金泻火，敛降肺胃。组方仙露汤治疗鼻衄，是其治疗胃气不降鼻出血之代表方剂。有研究发现临床用之疗效明显 [5] [6] 。

5. 田理教授治疗鼻衄经验

田理教授结合地域饮食嗜食辛辣特点，发现长期嗜食辛辣之品易致胃热壅盛，戊土偏燥，胃热盛致胃气不降，胃热循经上炎，长期胃热上逆导致肺气不能肃降，肺胃热盛上逆，易致肠腑不通。《外科大成》：“鼻衄者，鼻中出血也，由肺经血热妄行。”《景岳全书·血证·衄血证治》：“阳热怫郁于足阳明而上热，则血妄行为鼻衄，此阳明之衄也。”《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”其机理为肺胃热盛，火热内燔，热盛动血，循经络上炎，损伤阳络，迫血妄行而为发为鼻衄。吾师田理教授认为实证鼻衄病位在于肺胃，《医学入门·血类·衄血》：“衄血热溢肺与胃。”《景岳全书》：“衄血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”故田理教授认为肺胃热盛，腑气不通是实证鼻衄常见病机，清热降腑气贯穿于治疗的始终。

同时吾师特别重视通腑气，认为耳鼻喉科大多数疾病与腑气不通直接相关，认为腑气之降为胃气之降的延续，腑气得降，肺胃之气易降，其热得清，鼻衄自止。结合实证鼻衄病因病机，其与肺胃关系密切，田理教授临床上使用玉女煎加减治疗肺胃热盛，阳明不降，腑气不通型鼻衄。玉女煎出自《景岳全书》，为治疗衄血的常用方剂，原方创立为治疗“少阴不足，阳明有余”之症。由生石膏、生地黄、知母、麦冬、牛膝组成，具有清胃泻火，滋阴增液之功效。其中生石膏、知母清肺胃之热，生地清血分之热，麦冬滋已伤之阴，牛膝以引血下行。共奏清胃泻火，滋阴增液之功。笔者临床总结吾师田理教授及黄氏经验，运用清降阳明通腑之法治疗鼻衄，往往取得很好的临床疗效。

6. 验案举隅

刘某，男性，30岁，2023年6月19日初诊，患者反复双侧鼻出血3月，鼻出血，色鲜红，每2~3天一次，量多，染湿一张纸巾，曾于外院行等离子止血，后仍反复鼻出血，刻下：双侧鼻出血，色鲜红，量一般，伴鼻干、口干欲饮、口苦，平素喜辛辣酒食，纳一般，纳后易嗳气，眠一般，便秘，质硬，大便2~3日一行。查体：鼻黏膜色红，双侧下鼻甲不大，双侧李氏区黏膜糜烂，可见小血管扩张。舌红，苔黄腻，舌下脉络中度迂曲，脉数。辩证属于肺胃热盛，阳明不降，治以清肺胃热，通降腑气。生石膏20 g，盐知母10 g，川牛膝10 g，生地黄10 g，麦冬10 g，生甘草6 g，酒黄芩15 g，杏仁10 g，生白芍10 g，侧柏叶10 g，浙贝母10 g，白茅根15 g，仙鹤草10 g。6剂，水煎服，3日2剂，每日早晚各一次，每次150 ml，同时嘱患者清淡饮食，保持大通畅，并辅以鱼腥草滴鼻液滴鼻。二诊，患者诉服药4剂后，鼻出血次数、出血量开始减少，服药6剂后，鼻出血次数明显减少至1周1次，偶有涕中带血丝。鼻干、口干欲饮、口苦情况较前好转，查体：鼻腔黏膜色淡，双下鼻甲稍大，双侧李氏区黏膜糜烂情况好转。舌淡红，苔薄黄微腻，原方基础上减酒黄芩15 g、白茅根15 g、仙鹤草10 g，再予6剂，患者涕中带血丝症状消失，随访2月，未见复发，嘱患者注意饮食清淡，保持大便通畅。

按语：患者鼻衄反复3月，平素喜烟酒，嗜食辛辣之品，大便长期不畅，腑气不通，胃气不降。长期饮食辛辣，酿生内热，内热循肺胃之经上炎，损伤阳络，故发为鼻衄。口干欲饮、口苦、鼻干、嗳气、大便干结等。故首诊选用玉女煎加减，其中生石膏、知母、酒黄芩、浙贝母清肺胃之热，生地黄清血分之热，杏仁敛降肺气，侧柏叶、白茅根、仙鹤草凉血止血，麦冬滋已伤之阴，川牛膝引气血下行，生甘草调和诸药。现代药理研究表明石膏具有清热、抗炎、止血作用 [7] 。白茅根具有凉血止血功效 [8] 。仙鹤草可提高血小板黏附性、聚集性，增加血小板数目及加速血小板内促凝物质释放达到止血的作用 [9] 。全方清肺胃之热，降胃气之逆，通腑气之闭，热得清，胃气降，腑气通，故鼻衄自止。同时外用滴鼻法，取外治之理，即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。二诊时患者鼻衄症状减轻，根据其舌脉，考虑余邪未尽，故在前方的基础上减轻凉血止血之效，继续守方6剂，随访2月患者症状痊愈。

7. 小结

鼻出血是耳鼻喉科常见病多发病，既是单独的疾病也是其他疾病表现出来的症状。在其治疗方面急则治其标，缓则治其本。在急性期一般以现代医学的治疗方法为主，压迫止血、填塞止血、鼻内镜下电凝止血等都是常用的止血方法，同时也要重视全身情况的治疗。缓解期现代医学的治疗效果欠佳，而中医药的优势就得以体现。结合地域饮食特点，平素喜烟酒，嗜食辛辣之品致肺胃热盛，阳明不降。据此田理教授结合多年临床经验发现玉女煎可治疗肺胃热盛型鼻衄，以清肺胃之热，降阳明之逆，通腑气之闭。气血亏虚，统摄无权所致鼻衄非本方所宜。本文举验案1例，结合田理教授及黄氏在治疗实证鼻衄时的经验，选用玉女煎治疗肺胃热盛型鼻衄为理论依据和反复实践结合的结果，因地制宜，临床用之，疗效确切。故笔者作文以做经验分享。

文章引用

张 路,田 理. 从阳明不降理论探讨治疗鼻衄经验
Exploring the Experience of Treating Nasal Epistaxis from the Theory of Yang Ming Not Descending[J]. 临床医学进展, 2023, 13(11): 18286-18289. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13112566

参考文献