重庆医科大学附属第二医院，重庆

收稿日期：2022年12月1日；录用日期：2022年12月29日；发布日期：2023年1月9日

摘要

高血压合并衰弱的老年患者在我国逐年增多，导致老年人发生不良结局的风险增高，因此积极控制高血压，能帮助减少心脑血管等事件的发生。但目前相关高血压指南对于此类高血压患者的管理目标值，暂未给出明确指导。综合相关文献指南，本文就老年衰弱患者的高血压管理进行综述。

关键词

老年人，高血压，衰弱

Management of the Elderly Patients with Frailty Hypertension

Dengyang Mi, Guiqiong Li^*

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing

Received: Dec. 1^st, 2022; accepted: Dec. 29^th, 2022; published: Jan. 9^th, 2023

ABSTRACT

The number of the elderly patients with hypertension and frailty is increasing year by year in China, leading to an increased risk of adverse outcomes for the elderly. Therefore, active control of hypertension can help reduce the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events. However, the current hypertension guidelines do not give clear guidance on the management target value of such hypertension patients. This article reviews the management of hypertension in elderly frailty patients based on relevant literature guidelines.

Keywords:Elderly, Hypertension, Frailty

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1. 老年高血压

随着我国经济快速发展，人口平均寿命在不断延长，高血压的老年患者也在随之增多，但目前高血压知晓率、治疗率、控制率在我国仍处于较低水平，使得高血压防治工作面临巨大挑战 [1]。《2019中国老年高血压管理指南》明确提出老年人高血压的诊断标准为年龄 ≥ 65岁，静息状态下非同日3次及以上测量血压收缩压 ≥ 140 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)和/(或)舒张压 ≥ 90 mmHg [2]。研究发现，与中青年人群高血压患者相比，老年人高血压的临床表现更加不典型、发病机制也有很多不同。其常常具备以下特点：1) 收缩压增高，脉压增大：老年人收缩压与增龄有关，而舒张压在60岁后逐渐下降，容易出现脉压增大，目前ISH约占高血压患者总人数的60% [3]。2) 血压波动大，容易出现诊室高血压和假性高血压：老年患者血压调节能力下降，容易出现清晨高血压、体位性低血压、餐后低血压等变化，同时老年人血压易受情绪波动，故很容易出现白大衣性高血压，另外因老年人存在广泛的动脉粥样硬化和钙化，导致动脉顺应性降低，易出现假性高血压 [4]。3) 常多种疾病共存，并发症多：由于增龄且合并症较多，诸如冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、骨质疏松等疾病，会导致出现不同程度的脏器功能障碍，如慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭等，均增加了高血压防控以及治疗的难度，因此在制定高血压治疗方案时应综合评估制定个性化方案 [4]。4) 血压昼夜节律异常：正常人血压变化是夜间血压比日间血压低10%~20%，老年人的血压变化可变现为夜间血压下降幅度<10%或>20%，甚至夜间血压反较白天升高 [5]。

2. 衰弱

2.1. 衰弱的概述

随着人口老龄化，衰弱人群逐渐增多。研究表明，随着增龄，衰弱人群的患病率逐渐增加，老年人群中衰弱的患病率大概为7%，80岁以上老年人衰弱进一步增多，比例高于20%，在90岁以上人群中的比例则为30%~40% [6]。随着年龄的增加，衰弱患者机体储备能力的下降，导致老年人致残致死的风险进一步增加 [7]。目前临床上评估老年人衰弱的方法多种多样，但截止目前为止，尚没有统一的诊断标准来识别衰弱及明确衰弱的严重程度。若不能及早识别控制衰弱发生相关危险因素，衰弱将会进一步发展恶化，严重影响老年人的生活质量，将会给家庭和整个社会带来沉重的负担 [8]。

2.2. 衰弱的发病机制

在衰弱的发病机制及影响因素等方面，目前尚未完全明确。目前有研究认为，衰弱发生主要与相关炎症因子有关，如C-反应蛋白(CRP)、白介素6 (IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)，从而使体内发生慢性炎症，可直接作用于免疫、肌肉、骨骼、内分泌等系统，导体衰弱的发生 [9]。随着增龄，同时长期慢性炎症刺激，导致运动神经元、I型肌纤维、生长激素和性激素水平下降，出现肌肉质量减轻、肌力下降等肌少症表现，最终使机体发生衰弱 [10]；在国外一项横断面研究中，与年龄相匹配的对照组相比，衰弱人群的IGF-I浓度及脱氢表雄酮(DHEA)水平显著低于健康老年人 [11]。国外一项研究显示老年人体内维生素D 随年龄增长而减少，使得与衰弱的发生密切相关 [12]。有研究表明衰弱患者免疫系统中与正常老年人相比，干细胞减少，t细胞产生以及b细胞控制的抗体反应的钝化，以及中性粒细胞、巨噬细胞和自然杀伤细胞的吞噬活性均有降低 [13]，提示随着免疫系统功能的逐渐衰退，免疫系统将可能无法应对新的感染，无法提供长期的免疫保护记忆，进而导致机体逐渐发生衰弱。另外在西班牙的一项研究中，发现高血清皮质醇浓度与衰弱程度息息相关，从而支持了与年龄相关的下丘脑–垂体–肾上腺(HPA)轴失调可能与老年人的衰弱状态相关 [14]。一项关于我国老年人口的衰弱状况及其相关影响因素的研究中提出，两年跌倒、髋关节骨折、饮酒、少社交的老年人更易发生衰弱，提示上诉躯体疾病及相关社会活动会影响衰弱的发生 [15]。

2.3. 衰弱的筛查

老年人衰弱评估方法有Fried衰弱表型、衰弱指数、步速测试(4 m, >5 s)、埃德蒙顿衰弱量表、老年人综合评估、FRAIL衰弱量表、衰弱快速筛查问卷等多种方法，操作时简易与复杂程度各异，尚未有统一标准。对于衰弱的筛查最早由Fried [16] 等人于2001年提出，其包含非自主的体重减轻、疲劳感、低体力活动、步速减慢、握力减低等5个方面，符合3项及以上为衰弱，1~2项为衰弱前期，0项为无衰弱。韩君等人一项关于衰弱评估工具的效度及合适性的研究中指出，Fried衰弱表型更符合社区高龄老年人的身体衰弱情况筛查，但其评估方面单一，无法全面评估患者状态 [17]。衰弱指数是一种累积缺陷模型，包括症状、体征、实验室检查等多个方面充分评估衰弱，由MITNITSKI等人提出 [18]。中国一篇关于中老年人群中衰弱指数与全因死亡和死亡别死亡风险的最新研究中指出可以利用衰弱指数识别加速衰老的中年人，有助于预防过早死亡及延长寿命 [19]。但对于社区普通人群衰弱筛查，需采集所有缺陷指标，统计难度大，耗时过长，不利于开展社区人群的筛查 [20]。其次，4 m步速测试方法因其简单，在临床工作中较为常用，国外一项横向试验对于758名65岁人群的研究中显示衰弱人群的占比约为40%，提示步行速度有助于衰弱的检出率 [21]。埃德蒙顿衰弱量表是由ROLFSON等于2006年开发，包括其一般健康状态、功能独立性、认知能力、社会支持、药物使用、营养状态、情绪、控制力和功能表现9个方面进行多维度评估，且证实其有效、可信 [22]。老年人综合评估是指从多个方面、多学科评估老年人的躯体功能情况、心理健康、社会环境状况等，并制定相关诊疗计划维持和改善老年人健康状态，提高老年人的生活质量 [23]。我国针对老年人综合评估临床试验开展较少，目前一项随机、单盲、平行、多中心临床研究以探讨我国老年衰弱患者CGA管理后预后，目前将会进一步加强证据基础 [24]。2020年ICFSR指南中目前提出FRAIL衰弱量表可用于社区人群的衰弱筛查，对衰弱患者死亡率由较好的预测价值 [25]。衰弱快速筛查问卷是我国目前唯一针对衰弱人群开发的筛查问卷，目前已经证实在社区、急诊、住院患者中对老年人死亡风险具有预测价值 [26] [27] [28]。

3. 老年高血压与衰弱

韩国学者Kang MG等对超过65岁老年人2697人进行高血压衰弱筛查，发现62.0%患有高血压，21.3%有高血压前期。衰弱前期与衰弱的发病率分别为39.2%和44.2%。而其中高血压合并衰弱人群患病率较高，占比为67.8% [29]。我国301医院在门诊对320例65~96岁高血压患者，应用步速测试方法进行衰弱评估，显示在此人群中衰弱人群占比为23.1%，其中65~80岁人群中衰弱检出率为7.0%，≥80岁的检出率为32.0%；高龄高血压患者衰弱检出率明显高于年轻老年高血压患者 [30]。谭修竹等对260例社区高血压患者采用Tilburg衰弱评估量表，进行衰弱评估，发现衰弱检出率为31.37%，提示老年高血压与衰弱的发病可能存在相互促进的关系 [31]。

关于老年高血压与衰弱的干预实验较少，英国老年高血压试验(Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET)及美国的一项收缩压干预试验(Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT)是其中主要的两项实验。HYVET试是一项针对老年高血压患者为数很少的临床双盲、安慰剂随机对照试验，给予这类患者降压治疗的随机临床研究，显示血压 < 150/80 mmHg时，可降低包括心脑血管事件在内的全因死亡率，提示衰弱老年人可从降压治疗中获益 [32]。美国的收缩压干预试验(SPRINT)是一项随机对照多中心临床实验，在SBP < 120 mmHg与SBP小于140 mmHg时相比较，能够降低心力衰竭发生风险38%、死于心血管事件相对风险降低43%和任何原因导致的死亡率降低27%，提示在衰弱人群中，严格控制血压有助于减少患者不良事件的发生 [33]，但其研究排除了某些衰弱相关危险因素人群，需要纳入更多人群开展研究。

目前国内外相关老年高血压指南，对于衰弱人群并未给出明确的降压目标值。

2017美国心脏协会发布的高血压指南对于衰弱人群降压目标值并未明确提及，但其中指出对于老年高血压患者收缩压应<130 mmHg，但该目标值并不具有RCT证据，所以对于有合并症负担较重的老年患者或预期生命有限的老年患者，应根据临床情况、风险效益评估等制订个性化的降压目标值 [34]。2018年欧洲高血压指南中对于老年衰弱高血压人群，强调应考虑患者生物学年龄，充分评估衰弱，建议年龄 < 80岁，一般情况良好的患者，当收缩压高于140~159 mmHg时应积极启动降压治疗，降压目标值应将收缩压控制在130~139 mmHg，不能过于严格追求降压治疗，建议控制血压不低于130/70 mmHg [35]。2019年中国老年高血压管理指南中指出衰弱是影响老年人降压治疗重要因素之一，推荐对于高龄患者在制定降压治疗方案前，应充分进行衰弱评估，尤其是对于1年内非刻意体重下降>5%或有跌倒高风险的患者，在降压目标值方面，经评估确定为衰弱患者，当血压 ≥ 160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为<150 mmHg；若耐受性良好，则将血压控制<140/90 mmHg，但尽量>130 mmHg。如果患者耐受性良好，则应继续维持降压治疗 [2]。2020年的国际高血压协会(ISH)发布的指南中推荐对于≥65岁及以上的老年人，如能耐受降压治疗，则可降至140/90 mmHg以下，但需根据患者具体情况，评估衰弱、独立生活能力等方面，制定个性化降压方案，未给出明确降压目标值 [36]。

4. 总结

目前在老年衰弱高血压患者逐年增加，就国内外相关指南，对于此类患者血压控制目标值尚未有统一标准，且缺乏多中心、随机、双盲的临床研究，值得进一步研究完善。目前大多数高血压衰弱管理临床研究来自于欧美国家，对于我国患者缺乏相关研究，因此在制定老年衰弱高血压患者管理指南时，应针对我国患者生理状况进行制定，建议开展相关临床研究，从而为此类患者血压管理目标值提供依据。

文章引用

米登洋,李桂琼. 老年合并衰弱高血压患者的管理
Management of the Elderly Patients with Frailty Hypertension[J]. 临床医学进展, 2023, 13(01): 128-133. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.131020

参考文献