延安大学附属医院影像科，陕西 延安

收稿日期：2023年2月21日；录用日期：2023年3月17日；发布日期：2023年3月24日

摘要

肺栓塞是一种常见的心血管疾病，也是其最常见的死亡原因之一，由于肺栓塞的临床表现缺乏特异性，因此，及时准确的诊断至关重要，目前，影像学检查已成为诊断肺栓塞的重要手段，本文旨在对不同的影像学检查技术对急性肺栓塞的诊断价值及最新的研究进展做一综合的阐述。

关键词

肺栓塞，影像学检查，肺动脉造影

Imaging Diagnosis and Research Progress of Pulmonary Embolism

Yan’e Yao, Jianlong Li^*

Department of Imaging, Yan’an University Affiliated Hospital, Yan’an Shaanxi

Received: Feb. 21^st, 2023; accepted: Mar. 17^th, 2023; published: Mar. 24^th, 2023

ABSTRACT

Pulmonary embolism is a common cardiovascular disease and one of the most common causes of death. Due to the lack of specificity of clinical manifestations of pulmonary embolism, timely and accurate diagnosis is essential. At present, imaging examination has become an important means of diagnosing pulmonary embolism. This article aims to make a comprehensive exposition of the diagnostic value of different imaging examination techniques for acute pulmonary embolism and the latest research progress.

Keywords:Pulmonary Embolism, Imaging Examination, Pulmonary Angiography

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PE)简称肺栓塞，是肺动脉分支被外源性血栓或栓子堵塞后引起的相应肺组织供血障碍。大多数肺栓塞患者的栓子源自下肢深静脉的血栓(DVT)，VTE与PTE二者为同一疾病的两个不同阶段。PE是全球第三大常见的急性心血管综合征，仅次于心肌梗死和中风 [1]。在流行病学研究中，PE的年发病率为每10万人口39至115人 [2]。如果不及时治疗，急性PE的死亡率很高，高达30%，如果经过及时的诊断和治疗，PE的死亡率可降至8% [3]。急性PE患者的临床表现异质，常出现非特异性症状 [4]，例如典型的呼吸困难、胸痛，少见咯血，甚至会出现呼吸系统症状相对较少见的晕厥 [5]，但是这些症状，也有可能在急性冠脉综合征、主动脉夹层、气胸等疾病中出现。因此，PE患者如果能够及时的诊断至关重要，目前，影像学检查CTPA是诊断肺栓塞的“金标准”，本文将从不同的影像学检查方法对急性肺栓塞的诊断及研究进展做一综述进行阐述。

2. 胸部X线平片

胸片是临床医生评价心肺疾病的一项基本的常规检查。有文献报道 [6] 胸部X线检查可提示肺栓塞的阳性征象达72%。C. Gregory Elliott等 [7] 在研究中报道肺栓塞胸片最常见的异常表现是心脏的增大、胸腔积液、半膈肌升高、肺动脉扩张、肺不张和肺实质浸润，其中心脏增大、半膈肌抬高、肺不张和肺动脉扩张是与孤立性呼吸困难相关的常见异常表现。当急性肺栓塞患者出现晕厥或低血压时，最常见的异常表现是心脏增大、肺动脉扩张和半膈肌升高。但是胸部X线片对上述征象缺乏特异性，对肺栓塞的诊断仍具有一定的局限性。

3. MRI

磁共振血管成像(MRA)对于疑似PE已经评估了好几年 [8]。越来越多的研究表明，MRI是诊断急性肺栓塞的可靠成像方式，其优点是无需电离辐射或使用碘化造影剂 [9]。在一项对57名患者无法接受计算机断层扫描肺血管造影(CTPA)的患者仅使用非增强、自由呼吸磁共振成像(MRI)的回顾性研究报告，显示出对肺栓塞检测的100%的特异性和90%~93%的敏感性 [9]。使用未增强的MRI协议基于自由呼吸、稳态自由进动，没有心脏或呼吸门控检测肺栓塞的研究，显示出高敏感性和特异性 [10]。但是，MRI因为具有相对较长的检查时间和患者需要配合屏气呼吸，对于急诊和重症可能不适用。目前在一项有关MR和CT检测肺栓塞的前瞻性研究中，所有患者在接受CT肺动脉造影(CTPA)后接受了TrueFISP MRI，在这些受试中，MR和CT检测肺栓塞之间没有差异，MR序列的敏感性为85%，特异性为98.6%，准确率为95.6% [11]。在PIOPED III中，具有技术上足够图像的患者中，磁共振血管造影检测PE的敏感性为78%，特异性为99%。但是也有少部分患者图像质量差，磁共振血管造影在技术上是不充分的，但是这个技术不充分的比例因临床中心而异 [12]。因此，MRI虽然目前仍有一定的局限性，不适合作为首选检查，但是随着技术的发展成为一种越来越可行的工具。

4. 超声心动图

经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)对急性PE诊断的敏感性和特异性有限 [13]。目前超声心动图对确诊PE右心室功能障碍参数的研究显示右心室在对肺栓塞的诊断、治疗和预测预后方面都有着重要的作用。在一项对84名确诊PE的患者，经胸超声心动图(TTE)图像用于RV游离壁纵向应变(FWS)的分析，将PE患者与66名健康对照者进行比较的研究，表明RV FWS是PE患者和对照组之间的最佳鉴别器，将RV FWS添加到RV大小和功能的参数中可显著提高诊断PE的敏感性和特异性，并可能在诊断和指导治疗中发挥作用 [14]。最近的一项荟萃分析了经胸超声心动图对低风险急性症状性PE患者的预后价值，作者发现在低风险PE患者中，超声心动图RV功能障碍与全因死亡率无关，但可以确定短期PE相关死亡率风险增加的患者 [15]。经食道超声心动图(TEE)具有高度特异性，可以直接显示肺血栓栓塞，从而迅速做出诊断，在一项病例报道中显示 [16]，突发心脏骤停的患者，TTE无法进行诊断，TEE可以迅速做出诊断，并排除其他疾病，为患者的治疗及预后提供了有用的价值。但是TEE也有一定的局限性，这种方法对气道的插入有限制，妨碍了对左肺分支的清晰评估，目前有报道支气管内超声(EBUS)为PE的诊断提供了卓越的成像质量，即使在不适合TEE探查的区域，也能够清楚地显示肺血管系统的远端部分，但是这个方法还需要进行进一步研究 [17]。

5. 核素肺通气/灌注显像

V/Q扫描，也被称为通气–灌注扫描，最常见用于肺栓塞的筛查。目前，虽然CTPA是诊断PE的首选影像学方法，但是V/Q扫描仍然是特定患者亚组的重要扫描方法。在最近的一项多国研究中显示虽然V/Q扫描在诊断PE的利用率随着时间逐渐在降低，但是仍有相当一部分PE患者做了V/Q检查，如有心力衰竭病史、糖尿病史、中度和重度肾功能衰竭患者使用V/Q比例较CTPA高 [18]。

在一项对诊断肺栓塞的通气/灌注SPECT/CT与单纯灌注SPECT/CT的比较研究显示，V/Q平面闪烁扫描、V/Q SPECT和V/Q SPECT-CT的敏感性和特异性分别为86.9%和39.5%、91.3%和55.8%、100%和97.6%。可见，SPECT/CT的诊断准确率明显高于平面显像和SPECT显像 [19]。有研究报道，VQ SPECT/CT常规应用于所有疑似肺栓塞患者是不合理的 [20]。

6. CTPA

CT肺动脉造影(CTPA)被认为是疑似急性肺栓塞患者的金标准诊断技术，其敏感性和特异性分别在96%和100%之间，89%和98%之间 [21]。CTPA可以直接和间接的显示肺栓塞的征象，急性肺栓塞直接征象是血管内部分附壁的充盈缺损，肺动脉管腔狭窄，严重时肺动脉完全阻塞，管腔截断。间接征象包括肺血的减少或韦斯特马克征等。CTPA图像上还可以直接测量右心室与左心室直径比反应右心室功能，有研究表明 [22]，CTPA不仅可以用作诊断工具，还可以评估APE的严重程度和RV功能，以及预测ICU入院和死亡率等。在一项关于CT肺血管造影参数在急性肺栓塞中的预后价值的相关研究表明，几个CTPA参数是预测紧急情况下急性肺栓塞患者结局的基础，特别是，右心室功能障碍的CTPA定量是30天死亡率的准确预测指标 [23]。最近的一项meta分析证实横向CT切片上的右心室/左心室直径比对急性肺栓塞患者的不良临床结果具有最强的预测价值和最有力的证据基础 [24]。

此外，CTPA图像上还可以测量主动脉、肺动脉干的直径，也可以去计算肺动脉栓塞指数，有研究表面 [25]，肺动脉栓塞指数可用于评价APE右心功能、病情程度及预后。此外，欧洲心脏病学会的最新指南认为CTPA在诊断方法和风险分层中也起着至关重要的作用。

7. 能谱CT

双能CT目前已被应用于肺栓塞的检测及评估，由于DECT及其独特的材料特异性成像能力被用于组织表征，有助于评估肺实质灌注状态，在一项荟萃分析中 [26]，DECT在急性PE中显示出高灵敏度、特异性和诊断准确性。但也有研究表面 [27]，在检测PE方面，使用DECT血管造影与传统CT血管造影相比仅存在很小的差异，在2.3%的检查使用碘图发现了新的PE。1.1%的患者诊断为新的PE。在碘图上发现的所有额外的PE在位置上都是节段或亚节段，大多数(89%)是闭塞性PE。这些发现与动物研究相似。

光谱CT也是能谱CT的一种类型，双层探测器设计，常规扫描的同时实现光谱扫描，可以做到真正的“三同”扫描(同时、同向、同源)，能量结果更精准，反相关噪声模型的应用，更低的噪声和更低的辐射剂量，双层光谱探测器CT重建获得的能谱数据如碘密度图、有效原子序数图和尿酸图等可用于定性、定量分析病灶。碘密度图和有效原子序数图可评估软组织器官灌注情况，早期发现组织灌注异常，从而早期发现病变，指导临床早期的干预和治疗，正确判读预后，尤其对心肌缺血和肺栓塞具有重要的价值 [28]。

8. CAD

随着CT技术的发展，CTPA已成为诊断疑似PE的首选检查技术，然而，CTA图像数量众多和复杂的解剖结构，人工诊断肺栓塞是一件非常耗时、费力、复杂的事情，需要医生有丰富的临床经验。CAD具有快速准确诊断和评估急性PE、简化工作流程的优势。在临床实践中，CAD帮助放射科医生减少了PE检测和定量分析中的感知错误和工作量，可以快速判断病情严重程度，为临床合理治疗节省更多时间 [29]。国内外近年关于CAD应用于肺栓塞的研究较多，但大部分是关于栓子检测效能的研究，定量CT [30] 是一种基于几何学的计算机辅助诊断系统，检测并分割可视化栓子，量化栓子、栓子的附壁长度、栓子的体积等。目前，有研究表明，CAD较人工判读、快速、省时，得到的多个定量参数与传统方法的相关性较好 [31]。

9. 结语

目前，在临床工作中对于中央型肺栓塞的诊断基本不会漏诊和误诊，但是，对于亚段及亚段以下栓子的检出，仍然会有漏诊和误诊，随着能谱CT的临床应用，对于亚段及亚段以下的栓子的检出有很大的提高，通过灌注的早期显示，可以早期发现，早期诊断，对临床的治疗及预后有重要的意义。人工智能的应用，对肺栓塞的检出效率有了极大的提高，而且可以定量地去量化栓子的特征，对于肺栓塞的检出及临床的治疗有一定的指导价值，随着计算机技术的不断发展，相信未来人工智能在医疗中会发挥更加重要的作用。

文章引用

姚彦娥,李建龙. 肺栓塞的影像学诊断及研究进展
Imaging Diagnosis and Research Progress of Pulmonary Embolism[J]. 临床医学进展, 2023, 13(03): 4511-4516. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.133647

参考文献