¹大理大学基础医学院，云南 大理

²大理白族自治州人民医院，云南 大理

³巍山县大仓中心卫生院，云南 巍山

收稿日期：2022年4月11日；录用日期：2022年5月6日；发布日期：2022年5月16日

摘要

临床药师参与1例听神经瘤切除术后颅内感染患者抗感染的治疗。临床药师通过判断患者的感染部位、感染严重程度、可能致病菌，抗菌药物的药代学药动学特点、抗菌谱等制定初始治疗方案，并在治疗过程中动态评估抗感染疗效，及时更换抗感染治疗方案。医师采用临床药师的用药建议后，患者感染得到有效控制，病情好转出院。在整个治疗过程中，临床药师参与到治疗团队中，及时提供用药建议和调整用药方案，保证患者用药的安全性和有效性。

关键词

临床药师，听神经瘤术后，颅内感染，药学监护

Clinical Pharmacists’ Participation in the Pharmaceutical Care of a Patient with Intracranial Infection after Acoustic Neuroma Resection

Li Lu^1*, Xu He², Yanju Zhang³

¹School Basic Medical Sciences, Dali University, Dali Yunnan

²The People′ Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture, Dali Yunnan

³Dacang Central Health Center of Weishan County, Weishan Yunnan

Received: Apr. 11^th, 2022; accepted: May 6^th, 2022; published: May 16^th, 2022

ABSTRACT

Clinical pharmacist participated in anti-infection treatment of a patient with intracranial infection after acoustic neuroma resection. The pharmacists observed the efficacy of the drugs, and formulated the initial treatment plan according to the common pathogenic bacteria at the infection site, the pharmacokinetics and pharmacokinetics of antibiotics. Physicians use clinical pharmacist’s advice, effectively control the progress of the disease, the patient improved and discharged. The participation of clinical pharmacists in clinical treatment teams can timely assist physicians to adjust and improve medication regimens, which is conducive to improving the effectiveness and timeliness of medication for patients.

Keywords:Clinical Pharmacist, Postoperative Acoustic Neuroma, Intracranial Infection, Pharmaceutical Care

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1. 引言

听神经瘤是内耳道、桥小脑角区域最为常见的良性肿瘤，约占桥小脑角肿瘤90%、颅内肿瘤10% [1]，是临床上较为常见的颅内肿瘤之一。对于无手术禁忌的大听神经瘤推荐手术切除，采用手术完全切除肿瘤是目前最理想的治疗方法，预后较好。听神经瘤虽为良性肿瘤，但因其复杂的解剖位置关系，手术难度大，术后并发症较多 [2]。听神经瘤切除术后所致颅内感染是常见的一种严重并发症，尤其是细菌性脑膜炎，一直被视为致死性疾病，重症患者可导致死亡，幸存者中神经系统后遗症发病率也很高 [3]。

由于感染部位特殊的生理结构，抗菌药物的血脑屏障通透率成为药物选择的关键因素。合理应用抗菌药物是预防和治疗感染的重要手段，同时抗菌药物的不合理应用也会导致治疗失败、药品不良反应、细菌耐药等的发生 [4]。本文通过1例听神经瘤切除术后颅内感染患者的药学监护实践，结合临床治疗过程，对临床药师如何开展药学服务进行分析和总结。

2. 病例资料

患者女，66岁，体重55 kg，既往体健，无基础疾病，无长期用药史，因“右耳听力下降伴耳鸣10年余，加重伴头晕2月余”入院。2019年2月查MRI示：右侧C-P角占位，听神经瘤可能。2020年07月23日门诊以“右侧C-P角占位：听神经瘤?”收治入院，体格检查无阳性体征，入院诊断：右侧C-P角占位，听神经瘤？

3. 治疗过程

患者入院后生命体征平稳，完善术前相关检查，排除手术禁忌。患者于2020年7月27日行“右侧C-P角占位切除术”，术前30 min使用头孢尼西1.0 g，ivgtt预防感染，手术过程顺利。患者术后第1日，体温高峰38.1℃，右侧听力较术前无明显改变，右侧面瘫，右侧眼睑闭合不全，伸舌右偏，脑膜刺激征阳性。血常规结果：白细胞(WBC) 20.64 × 10⁹/L，中性粒细胞(NEUT) 18.89 × 10⁹/L，中性粒细胞百分比(NEUT %) 91.5%。头颅CT：右侧C-P角占位术后、气颅、双侧上颌窦炎。具体表现为局部颅骨缺损，颅内见少许气体密度影，余脑室、脑池大小、形态及密度未见异常，中线结构无移位，双侧上颌窦粘膜增厚。临床药师建议经验性使用头孢曲松2.0 g，qd，ivgtt抗感染治疗，医师采纳药师用药建议。

术后第3日，患者体温高峰38.2℃，脑膜刺激征阳性，为明确是否存在颅内感染及目标致病菌，于当日行腰椎穿刺，留取脑脊液，送检脑脊液常规、生化检查和微生物培养。脑脊液外观为黄色透明液体，脑脊液常规结果：WBC 234 × 10⁶/L，红细胞计数(RBC) 4000 × 10⁶/L，多核细胞百分比(MNC %) 76.5%；脑脊液生化结果：脑脊液氯化物(CSF-CL) 116.7 m mol/L，脑脊液蛋白(CSF-PR) 2.070 g/L，脑脊液葡萄糖(CSF-GLU) 3.90 m mol/L。结合患者脑脊液常规和生化检查结果，考虑颅内感染明确，医师加用克林霉素0.6 g，bid，ivgtt联合抗感染治疗。临床药师认为克林霉素不能透过血脑屏障，不宜用于颅内感染的治疗，建议停用，医师采纳。

术后第4日，患者体温高峰38.4℃，脑膜刺激征阳性，血常规示：WBC 15.02 × 10⁹/L，单核细胞(MONO)0.90 × 10⁹/L，NEUT 12.74 × 10⁹/L，淋巴细胞百分比(LYMPH %) 8.9%，NEUT % 84.8%，嗜酸性细胞百分比(EO %) 0.1%，C-反应蛋白(CRP) 15.53 mg/L。头颅CT提示右侧C-P角占位术后；术区及右侧小脑半球异常信号，脑梗塞待排，右侧乳突少量积液。考虑感染控制不理想，临床药师建议调整抗感染方案为万古霉素0.5 g，q8h，ivgtt联合美罗培南2.0 g，q8h,，ivgtt，医师听取临床药师意见。

术后第6日至第10日，患者未再发热，血WBC、NEUT %、CRP等指标明显下降，病情好转，于术后第10日出院，出院后继续抗感染治疗。

4. 抗感染治疗分析

4.1. 颅内感染的依据

颅脑手术患者术后通常会出现不同程度发热，发热会导致患者脑组织水肿，并通过增强身体代谢、升高颅内压、破坏血脑屏障等方式进一步损伤脑组织，严重影响患者预后 [5]。颅脑手术患者发热的原因有很多，对于感染性发热，如果患者得不到有效的抗感染治疗，则会进一步加重病情，延长患者住院时间，加重经济负担，甚至危及生命 [6]。因此，对颅脑手术发热患者是否为感染性发热进行准确判断，尽早使用有效的抗菌药物控制感染，对患者预后极为重要。有研究表明 [7]，血清降钙素原(PCT)、CRP和WBC水平对颅脑手术感染性发热具有一定诊断价值。感染组患者的PCT、CRP、WBC水平分别为1.25 ± 0.58 μg/L、61.37 ± 22.78 mg/L、(16.09 ± 4.88) × 10⁹/L，明显高于未感染组患者0.15 ± 0.12 μg/L、27.11 ± 16.60 mg/L、(10.66 ± 4.13) × 10⁹/L (P < 0.05)。PCT、CRP、WBC诊断颅脑手术发热患者感染的灵敏度分别为96.11%、88.67%、86.95%，特异度分别为90.23%、70.62%、62.16%，PCT的灵敏度与特异度明显高于CRP与WBC。根据“中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)”，诊断颅内感染主要结合患者体温，心率，呼吸频率，意识及精神状态，脑膜刺激征等临床表现、影像学、血清PCT，CRP，WBC，NEUT %等指标、脑脊液性状、WBC、CSF-PR、CSF-GLU等参数多方面综合考虑 [8]。

该患者术后多日连续发热，体温高峰 > 38℃，伴有心率和呼吸加快，脑膜刺激征阳性，血WBC 20.64 × 10⁹/L，NEUT 18.89 × 10⁹/L，NEUT % 91.5%，CRP 15.53 mg/L，脑脊液WBC 234 × 10⁶/L，MNC % 76.5%。由上述症状、体征和实验室检查，可明确患者存在颅内感染。

4.2. 初始抗感染方案的选择

抗菌药物的应用是治疗颅内感染的主要手段之一，首选易通过血脑屏障的杀菌剂，根据药效动力学/药代动力学理论用药，剂量选择说明书中推荐的最大剂量。神经外科颅内感染常见的病原菌主要以革兰阳性菌、革兰阴性菌为主，革兰阳性菌的感染率为55%，阴性菌为45% [9]。头孢曲松通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，脑脊液/血药浓度比为10%~20%，抗菌谱包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、不动杆菌等革兰阴性性及部分厌氧菌，对革兰阳性菌及阴性菌的大多数β-内酰胺酶具有很高的稳定性 [10]。该患者肝肾功能无明显异常，选择头孢曲松2.0 g，qd，ivgtt作为初始抗感染方案。

4.3. 更换抗感染方案分析

在初始抗感染治疗基础上，患者仍有发热，体温高峰无下降，血WBC、NEUT %、CRP，脑脊液WBC、MNC %等指标均高于正常值，结合影像学检查，可知患者颅内感染并未得到有效控制。可能原因分析如下：1) 头孢曲松单次给药剂量为2.0 g，脑脊液中未达到有效的杀菌浓度；2) 头孢曲松抗菌谱未能覆盖到致病菌；3) 克林霉素对阳性菌和厌氧菌有效，抗阴性菌效果差，且不能透过血脑屏障；4) 多重耐药/泛耐药致病菌所致感染，需要联合抗菌药物治疗。根据共识推荐 [9]，术后颅内感染的经验性抗菌药物治疗，建议选择万古霉素联合美罗培南，这两种药物联合应用，能够覆盖常见的革兰阳性菌和阴性菌。为使抗菌药物在中枢神经系统内能够达到有效的治疗浓度，脑室内或鞘内注射给药方式，可以在一定程度上提高抗菌药物疗效，但该种给药方式属于超说明书用药，与静脉给药相比风险较高，脑脊液中抗菌药物浓度过高又会引起神经毒性反应。鉴于此，结合该患者肝肾功能，临床药师推荐给药方案为万古霉素0.5 g，q8h，ivgtt联合美罗培南2.0 g，q8h，vgtt。并交代万古霉素首次给药48 h后，下剂给药前30 min采血，监测血药浓度，万古霉素血药谷浓度应维持在15~20 mg/L，用药期间动态监测患者肾功能。

5. 小结

术后并发颅内感染是神经外科非常严重又难以处理的并发症之一，国外颅脑术后感染发生率为2%~9%，国内发生率为3.26%~9.40%，Meta分析表明颅内感染患者死亡率高达14.5% [11] [12]，能否及时且合理地应用抗菌药物治疗至关重要。

该患者在手术前30 min给予头孢尼西1.0 g静脉滴注预防感染，需要注意应在30 min内滴注完毕，以保证手术过程中手术部位能够达到有效的杀菌浓度，预防用药首选头孢唑啉/头孢呋辛。其次，抗菌药物使用前应留取脑脊液、血液标本，行常规、生化、细菌培养和药敏试验，为抗菌药物使用和选择提供依据。该患者是在使用头孢曲松后送检脑脊液培养的，而脑脊液培养阳性率较低，这样更会增加出现假阴性培养结果的可能性。最后，该患者肝肾功能无明显异常，颅内感染初始治疗方案为头孢曲松2.0 g，qd，ivgtt，为使头孢曲松能在脑脊液中达到有效杀菌浓度，单次剂量增至4.0 g，每日1次给药方案更优。

本次临床实践中，临床药师参与患者治疗整个过程，在药物选择、给药方案制定、血药浓度监测等环节发挥一定的积极作用，较好地实现了药学服务价值。

声明

该病例报道已获得病人知情同意。

文章引用

陆 丽,何 旭,张艳菊. 临床药师参与1例听神经瘤切除术后颅内感染患者的药学监护
Clinical Pharmacists’ Participation in the Pharmaceutical Care of a Patient with Intracranial Infection after Acoustic Neuroma Resection[J]. 临床医学进展, 2022, 12(05): 3909-3913. https://doi.org/10.12677/ACM.2022.125566

参考文献