Asian Case Reports in Surgery 亚洲外科手术病例报告, 2012, 1, 8-11 http://dx.doi.org/10.12677/acrs.2012.12003 Published Online September 2012 (http://www.hanspub.org/journal/acrs.html) Complicated Severe Comminuted Tibia Fracture and Bone Defects Repaired by Fibula Transplantation with Vascular (FTV) Chen Fu, Mingjian Zhang, Chengyong Yang, Xiaojin Pan, Changmei Lu, Jianmin Zhang, Jinguang Wang Department of Orthopaedics of Yang Zhou 1st People’s Hospital, Yangzhou Email: FUCHENBB@sohu.com Receiv ed: Aug . 13th, 2012; revised: Aug. 20th, 2012; accepted: Aug. 23rd, 2012 Abstract: Objective: To explore the availability and curative effect of the reconstruction through Fibula Transplanta- tion with Vascular (FTV) in the cases of complicated severe comminuted tibia fracture and bone defects. Methods: 48 cases of complicated severe comminuted tibia fracture and bone defects were repaired by homopleural FTV transplanta- tion and contralateral free FTV transplantation. All cases were treated by primary operations. Results: The follow-up ranged from 2 to 3 years. Excellent results were obtained in 35 cases, good in 10, fair in 2, and poor in 1 case. Conclu- sions: To treat complicated severe comminuted tibia fracture and bone defects, the primary FTV should be attached great importance to. Th ere are positive availabilities in the reconstru ctions of tibia bone defects with primary FTV. But the time of bone union was rather longer. Keywords: Fibula Transplantation; Tibia and Fibula Fracture 带血管蒂腓骨移植治疗复杂性严重胫骨粉碎性骨折及骨缺损 傅 晨,张明建,杨成勇,潘晓瑾,陆长美,张建民,王金光 扬州市第一人民医院骨科,扬州 Email: FUCHENBB@sohu.com 收稿日期:2012 年8月13 日;修回日期:2012 年8月20 日;录用日期:2012 年8月23 日 摘 要:目的:探索带血管蒂腓骨移植治疗复杂性严重胫骨粉碎性骨折及骨缺损的可行性和疗效。方法:采用 取同侧带血管蒂腓骨转位移植或取对侧带血管蒂腓骨游离移植方式修复胫骨粉碎性骨折及骨缺损共 48 例,均一 期手术处理。结果:本组经 2~3 年随访,优 35 例,良 10 例,中 2例,差 1例。结论:处理复杂性严重胫骨粉 碎性骨折及骨缺损,应高度重视一期腓骨移植的重要性。带血管蒂腓骨移植一期修复胫骨骨缺损具有可行性, 但其骨愈合时间普遍较长。 关键词:腓骨移植;胫腓骨骨折 1. 引言 随着工业化进程和交通事业的发展,复杂性严重 胫骨骨折临床并不少见,1999 年~2008 年来,我科采 用带血管蒂腓骨移植术式处理此类病人共 48 例,取 得了较满意的疗效,现总结报告如下,供同道借鉴。 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 本组共 48 例,其中男 38 例,女10 例。年龄 17~49 岁,中位年龄 37 岁。车祸致伤 32例,卷扬机致伤 4 例,重物砸伤、轧伤 8例,高处坠落 4例。所有病例 Copyright © 2012 Hanspub 8 带血管蒂腓骨移植治疗复杂性严重胫骨粉碎性骨折及骨缺损 均为复杂性Ⅲ度胫腓骨粉碎性骨折并伴有程度不同 之骨缺损。其中 6例合并有血管损伤,5例合并有神 经损伤,5例合并有较大范围的皮肤软组织缺损。手 术方式:急诊手术共 22 例,择期手术 26 例。根据不 同损伤类型采取以下两种手术处理方式。 2.2. 手术方法 2.2.1. 取同侧带血管蒂腓骨转位移植修复胫骨 粉碎性骨折及骨缺损 一般采用小腿外侧切口,自腓骨长短肌与腓肠肌 之间隙向深层显露,切取带血管腓骨时注意保留外层 2毫米厚“肌袖”,及腓动静脉发向腓骨的滋养支,滋 养支一般位于腓骨中段三分之一的中、上部,一般为 2~3 支,将要切取的腓骨长度设计好后,可在准备离 断处用小骨膜起子轻轻剥离腓骨骨膜,剥离少许即 可,以免破坏腓动脉滋养支所分出的弓形营养动脉。 可采用伸入直角弯钳的技巧引导线锯,从而将腓骨截 断。然后将腓动脉、腓静脉血管蒂游离出一段,将其 制成带血管蒂之腓骨段。对于胫骨骨折及骨缺损的处 理则需另做切口,略剥离骨折周围骨膜及其他结构, 中间严重之缺损部用先前切取之带血管蒂腓骨段嵌 入,上端可开槽,用一枚螺丝钉固定。其他粉碎骨块 尽量保留相连之软组织,将其贴覆于腓骨周围。一般 不需要另外植骨。 2.2.2. 取对侧带血管蒂腓骨游离移植修复胫骨 粉碎性骨折及骨缺损 该术式一般适用于同侧腓骨严重破坏而不能取 材者,则考虑切取对侧带血管蒂腓骨游离移植修复患 侧胫骨骨折及骨缺损。腓骨切取方法同上述。将对侧 腓骨截断后,再离断血管蒂,这样带血管蒂的腓骨段 便切取完毕,切取后不需灌洗,湿盐水纱布包裹即可。 同上述方法处理患侧之胫骨骨折及骨缺损,然后将切 取之腓骨“桥”插入胫骨骨折远段髓腔,胫骨骨折近 端可开槽,将腓骨嵌入,用一枚螺丝钉固定即可。将 腓骨桥上的腓动脉和受区胫前动脉吻合,腓静脉和皮 下静脉吻合,最后将胫骨碎骨片贴覆于腓骨“桥”周 围即可,或用可吸收肠线捆扎,不宜采用钢丝捆扎, 此方法十分实用,可一期将骨折处理完毕,基本上可 以避免二期植骨。 2.3. 疗效评定标准 参考王亦璁[1]开放性胫腓骨骨折愈合标准及 Gustilo[2]开放性小腿外伤分类标准,拟订本组疗效评 价标准: 优:骨折愈合牢固,各伤口愈合良好,各关节无 明显功能障碍,行走无跛行。 良:骨折愈合满意,各伤口有轻微感染,经换药 愈合,遗留轻微膝、踝关节功能障碍,但行走功能基 本不受限。 中:骨折畸形愈合或患肢短缩>2.5 cm,跛行明显, 膝或踝关节强直,或伤口愈合不佳,需二期清创、植 皮或皮瓣修复。 差:骨不连、骨髓炎或大块骨缺损,或者伤口长 期不愈、患肢血运很差皮肤营养不佳,长期不能行走 超过一年以上。 3. 结果 本组经 2~3 年随访,优 35 例,良 10 例,中 2例, 差1例。绝大部分病例骨折均愈合满意,恢复满意的 行走功能,获得优或者良的治疗结果,而且所有病例 均不需要二期植骨处理。其中疗效评价为中者,主要 为骨折愈合时间相对较长,导致膝关节强直功能受 限。疗效评价为差者,主要原因为胫神经损伤并伴有 神经缺损,经治疗后神经恢复疗效不满意,导致行走 功能障碍。本组无骨不连、骨髓炎、骨坏死及严重骨 缺损等并发症发生(图1,2)。 4. 讨论 4.1. 医师对于术式的选择基于其对疾病的认识 程度,需了解、重视一期腓骨移植的重要性 胫骨骨折往往为严重直接暴力所致,呈复杂性、 粉碎性,并常伴有程度不同的骨缺损和皮肤缺损。采 用钢板螺丝钉固定经临床观察似非上策,易形成感 染、骨外露,且难以一期有效解决骨缺损问题。此点 已为多数学者所公认[2-5]。有人亦主张选择外固定架治 疗[3,5],但并发骨不连、骨髓炎的比例相当高。也有人 主张一期先固定腓骨,胫骨的粉碎性骨折留待二期处 理[3]。以上方式均难以将粉碎问题和缺损问题一次修 复,临床效果欠佳。本组采用同侧带血管蒂腓骨转位 Copyright © 2012 Hanspub 9 带血管蒂腓骨移植治疗复杂性严重胫骨粉碎性骨折及骨缺损 Figure 1. Severe open injury in leg, severe complicated commin- uted fracture of tibia and fibula, repaired by homopleural Fibula Transplantation with Vascular (FTV). 1.5 years later, the fibula and tibia fracture were unioned totally. Fibula was plastotyped strongly 图1. 小腿严重开放外伤,胫腓骨严重粉碎性骨折,取对侧带血管 蒂腓骨游离移植修复 1.5 年后,示胫骨骨折已完全愈合,腓骨塑形、 增粗 Figure 2. Complicated severe comminuted tibia and fibula fracture, repaired by homopleural Fibula Transplantation with Vascular (FTV). 1.5 years later, the fracture was unioned and plas- totyped satisfied 图2. 胫腓骨严重粉碎性骨折,取对侧带血管蒂腓骨游离移植修复 1.5 年后,骨折愈合和塑形满意 或取对侧带血管游离腓骨移植方式修复胫骨骨折及 骨缺损,实践证明,患肢同侧腓骨骨折并不是取材的 禁忌症。只要腓骨具备足够长度,血管条件好,完全 可以切取。将切取之腓骨“桥”插入胫骨骨折远段髓 腔,近端开槽,将腓骨嵌入,用一枚螺丝钉固定即可。 如系游离移植,可将腓骨桥上的腓动脉和受区胫前动 脉吻合,腓静脉和皮下静脉吻合,最后将碎骨片贴覆 于腓骨“桥”周围,用肠线捆扎。此方法实用,可一 期将骨折及缺损处理完毕。本组均骨折愈合满意,经 随访发现,随着骨折愈合,腓骨会逐渐塑形、增粗, 最后和受区胫骨融为一体。该术式难度不大,技术要 求不高,腓动脉与胫前动脉匹配程度较好,技术熟练 者肉眼下吻合无困难。操作熟练者一般 3~5 小时内均 可完成手术。 4.2. 带血管蒂腓骨移植一期修复胫骨骨缺损 具有可行性,但其骨愈合时间普遍较长 关于是否将带血管蒂腓骨移植作为一期修复胫 骨骨缺损的首选术式,临床尚有争论[4]。争论主要在 于:1) 对于胫骨骨折及缺损,腓骨是否具备足够的支 撑能力和代偿能力,其预后疗效与单纯内外固定、骨 块植骨及其他生物或非生物性充填效果比较是否具 有显著优越性。2) 带血管腓骨移植后其与受区的骨愈 合过程机理尚不十分清楚,尤其是移植腓骨本身的爬 行替代过程[4,6-8]。3) 采用该术式对外伤性胫骨骨缺损 进行修复缺乏较大样本的临床报道。对于负重部位的 骨缺损来说,大量的松质骨植入不能代替原有的负重 强度,而不吻合血管的密质骨植入则愈合的过程时间 长,是通过传统的爬行替代方式愈合的。其他植骨材 料如灭活后复合 BMP 的同种异体骨、生物陶瓷、羟 基磷灰石等,均难以形成满意的支撑强度和塑形条 件。腓骨有来源于腓动脉的滋养动脉、弓形动脉、骨 膜支、肌支、穿支等分支从不同侧面给其骨膜提供营 养,主要的滋养血管位于中段,故取腓骨时应包含中 段。吻合血管腓骨移植呈一般的骨折愈合过程,明显 优于传统骨移植。腓骨为坚质骨,移植后不易吸收, 刺激植骨区成骨细胞活跃,植入腓骨经过长期的应力 刺激后会明显塑形、增粗,从而完全取代原来的胫骨 [9,10]。而 要满足 强有 力的 骨支 架“ 支撑 ”重 建这 一 要 求,则带血管蒂腓骨移植应作为首选。能有效减少或 几乎不要内固定物的使用,使术区的容积和张力改 善,从而有效避免筋膜间隙综合症、感染骨外露等并 发症的发生。其抗感染能力强。支架建立后,其他粉 碎骨片可以按照原有位置,用肠线捆扎、贴覆于腓骨 周围,从而使重建后胫骨形态更趋于合理及符合生物 力学要求。骨愈合时间明显延长其机理尚不清楚,可 能原因为:1) 腓骨移植后,受区与腓骨的大段骨愈合 过程及重建所需时间较长;2) 移植腓骨周围均为粉碎 Copyright © 2012 Hanspub 10 带血管蒂腓骨移植治疗复杂性严重胫骨粉碎性骨折及骨缺损 Copyright © 2012 Hanspub 11 骨块,其与腓骨之间、骨块互相之间愈合所需时间相 对较长;3) 小腿软组织相对菲薄,血供差。长时间石 膏固定可能形成膝、踝关节的强直。此为本术式的常 见合并情况,虽然骨愈合时间相对长,但未见有骨不 连及骨缺损形成者,其优点还是显而易见的。同时需 注意,带血管腓骨移植毕竟需扩大手术范围,创伤较 大,有时需从健肢切取腓骨,所以,不管从术前沟通, 还是选择适应症、减少副创伤等各个方面均须引起医 师高度注意,慎重对待、妥善处理。 参考文献 (References) [1] 王亦璁. 如何掌握开放性骨折的处理原则[J]. 中华骨科杂志, 1997, 17(6): 467-469. 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