ABSTRACT

Precision medical, a mew noun, including many kinds of meanings, has inherited and developed from modern medicine. It is also different. Traditional Chinese medicine, a treasure of Chinese culture, is inheriting and developing by people. Combining differentiation of syndrome and disease, TCM has accumulated thousands of years of experience as a treasure of Chinese culture. TCM has two fundamental features: Concept of holism and treatment based on syndrome differentiation. As a whole, precision medical and treatment based on syndrome differentiation are inextricably linked.

Keywords:Precision Medical, Traditional Chinese Medicine, Treatment Based on Syndrome Differentiation, Relationship

浅谈精准医学与中医辨证施治之关系

杜晓萌，钱先^*

南京中医药大学附属医院，江苏 南京

收稿日期：2017年2月7日；录用日期：2017年2月20日；发布日期：2017年2月24日

摘 要

精准医学，一个新生代的名词，是现代医学的继承与发展，涵盖了多方面的内容，意义也是与众不同；中医作为中国文化的瑰宝，其精华被继承并发展着，作为古老中华的宝库，中医在辨病辨证的治疗方面积累了数千年的宝贵经验；中医的两大基本特点，一是整体观念，二是辨证施治；精准医学和辨证施治之间有着千丝万缕的联系。

关键词 :精准医学，中医，辨证施治，关系

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1. 引言

社会的飞速发展，使得医学也不断地前进，人们对于医学的要求不再局限于一成不变的治疗模式，而对于其精准程度的要求也越来越高。与此同时精准医学便诞生了：精准医学必然要求精准，讲求的是通过个体化的医疗来实现个性化的治疗方案；精准医学不仅是循证医学的继承与发展，更是人们对于新时代个体医学的展望，浓缩着人们的情感与期待。

2. 精准医学的背景

精准医学最早是由美国总统奥巴马在2015年1月20日提出来的，在同年的1月30日开始正式启动，美国的最初目的，是为了更好地了解疾病的形成机制，进而为实现“精确施药”铺平道路，并希望以此“引领一个医学新时代” [1] 。

美国所提出的精准医学 [1] ，是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念，本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病产生原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精确治疗的目的，提高疾病预防与诊治的效益。简言之精准医学就是要根据每名患者的个人特征，量体裁衣式地制定个性化治疗方案。

3. 精准医学的概念

“精准医学”主要有两方面的涵义 [2] ：一是常规意义上对“精准”的理解：精确、准确，对于以治病救人为宗旨的医学来说，就是“精准”地诊断，“精准”地了解药物作用，“精准”地运用药物，以达到“精准”的治疗效果；二是“精准”的目标，不是对所有人制定统一的目标，而是以真实地掌握个体化的状态为“精准”的诊断目标，以制定最恰当的个体化的治疗方案，纠正因时、因地、因人而异的病理状态为“精准”的调控目标。精准医学的理想标准 [3] 包括五个方面：根据个体病患在分子生物学水平上的异常状况确定靶点、靶点是独一无二的、治疗有明显效果、不产生明显的副作用、效价比经济合理。精准医疗包括四要素 [4] ：精确、准时、共享、个体化。

4. 中医的辨证施治

中医学是一门起源于中国地域的研究人类生命过程以及同疾病作斗争的学科，中医学具有独特的理论体系和丰富的临床经验。中医学十分注重“天人相应”，“形神合一”，中医学理论体系的两大基本特点就是整体观念和辨证施治。辨证施治，就是指在整体观念的指导下，分析四诊收集的临床资料，探求致病原因，针对病因制定治法，它包括同病异治、异病同治。例如：同为感冒，风寒束表证和风热束表证因病因、病机的不同，治法和方药也不同，此为同病异治；而对于胁痛和咯血，病机若都为肝胆火盛证，都可以用龙胆泻肝汤治疗，此为异病同治。辨证施治作为中医学的精髓，一直在中医学的发展中扮演者重要的角色，它十分注重个体的诊断，并给予相对应的治疗。

5. 精准医学和辨证施治的关系

5.1. 精准医学和辨证施治的联系

精准医学的短期目标是为癌症找到更多更好的治疗手段，长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息，这与传统中医学的辨证论治理念是一脉相承的。中医学的理论本身就具有精准的成分，中医学走向“精准”是技术层面升级客观地依症状、体征辨证，准确地依证用药遣方，辨证论治，在中医界，是自古以来，中医学家们一直恪守的行医准则，也是中医学区别于西方医学最重要的特征 [2] 。

精准医学的理念与中医“同病异治”的理念是相通的，即病是相同的，但因为病人的不同，带来了治疗的不同。清代名医徐灵胎提出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”治疗要考虑“病同而人异”，这体现了个体化的思想 [5] 。

精准医疗与辨证施治都强调个体差异是个性化医疗的基础：辨证施治强调个体差异，每个人(或患者)的阴阳气血、脏腑经络、体质不同，病因、病机、发展转归不同，因而需要个性化治疗，因人而异，因病而异，因证而异，因时而异。不能一刀切，一个方子包治所有患者；精准医疗也强调个体差异，每个人(或患者)的基因组、蛋白质组、代谢组学等内在因素及外在影响不同，因而需要个性化预防方案和治疗方案。此外，精准医疗与辨证施治都强调个性化医疗：异病同治，是个性化医疗的基本规律。辨证施治强调同病异治，是因为同一疾病在不同人体上，可有不同的“证”，因而需要有不同的治法。反之，异病同治是因为不同疾病可有相同的“证”，需要异病同治。其实质是“同证同治”、“异证异治”，“证”是辨证施治、个体化医疗的基础 [6] 。

5.2. 精准医学和辨证施治的区别

纵观中医从古到今，一直是一个脉枕、一把草药、一根针，未引入任何先进的检测仪器，对中药药性的了解，也是局限于传统的四气五味、性味归经和略显粗浅的功用主治描述。从这一点来说，中医学又远不够“精准” [2] 。

精准医疗也强调同病异治，是因为相同疾病的不同个体，其基因组、蛋白质组、代谢组学等内在因素及外在影响不同，因而对不同患者需要同病异治。而不同患者的不同疾病可有相似的基因组等内因、外因因素，因而可以异病同治。其实质是同“基”同治，异“基”异治，辨“基”(基因组、蛋白质组、代谢组学等的简称)施治。“基”是个性化医疗的基础。因此，两者同病异治、异病同治的原则相同，一个是辨“证”施治，另一个是辨“基”施治。原则相同，方法手段不同 [6] 。

辨证施治是中医学的精华与核心，是中医学的生命力所在。因受到历史条件的限制，中医辨证方法手段不够先进，精细准确的程度受限。当望、闻、问、切四诊手段收集不到临床信息时，在无症可辨时，临床上很难作出证候分析，有一定的不清晰性及随机性，易受假象干扰，易受主观因素的影响。辨证施治理论结构不够精确，有较大的随意性，这成为辨证施治的主要不确定、不规范因素；缺乏对微观层次的认识和辨证方法；属经验医学范畴，有一定的局限性；精准医疗则是以基因组、蛋白质组、代谢组学等内在因素及外在影响为主，以辨“基”施治为主。充分运用现代科学的理论、方法、手段，直接观测人体内在的、本质的变化。以客观、定量的方法作为精准医疗的基础，以微观分析为主。其精细准确程度优于同病异治，异病同治，是个性化医疗的基本规律。于传统方法，体现了古为今用、青出于蓝而胜于蓝的科学发展规律。两者指导思想相似，方法、手段、精准程度不同。所以两者不能划等号 [6] 。

6. 中医精准医学的雏形

中国传统医学中就蕴含着精准医学的理念，在辨证治疗过程中体现了个体化医学，如中医学在诊断疾病中强调辨证，强调个体特质对疾病的影响；在治疗疾病时又有“同病异治”和“异病同治”的区别；考虑到环境、季节以及个体的差异性，在治疗时结合“因地制宜”、“因时治宜”、“因人治宜” [7] 。

东汉时期，张仲景的理论中已蕴含了早期精准医学的思想，他在治疗肺痈病时就已经对其进行分阶段的精准辨证，并明确了肺痈发病中的三个病理过程：表证期、酿脓期、溃脓期，并针对不同的时期分别采取宣肺解表、清肺化痰、祛瘀排脓的治疗方法。如《千金苇茎汤》清肺化痰，活血排脓，治“咳有微热，烦满，胸中甲错 [8] 。”而“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之 [8] 。”中的桔梗汤则是针对肺痈排脓时期的基础方剂；又如仲景辨小建中汤：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” [8] 。小建中汤为治脾胃阴阳两虚虚劳里急的名方，仲景细致地对小建中汤的临床症状进行了辨证，阴阳两虚，则可有寒热错杂之证，偏于热，则为衄，手足烦热，咽干口燥；偏于寒，则为腹痛，里急。阴虚不内守则梦失精，气血不足，不能营养四肢，则酸痛，对汤证的症状均做出了比较精准的分析，而对于小建中汤也是进行了一番精准的斟酌：饴糖、大枣、甘草缓急止痛，桂枝、生姜通阳调卫，芍药和营止痛，共奏调和阴阳、甘温补脾之效。虽和现代的以个性化医疗、基因医疗为主的精准医学有所差距，但已有了精准的雏形。

7. 精准医学和辨证施治的现代结合

自精准医学提出以来，许多学者对其进行了多方面的研究，他们将精准医学与中医的辨证施治紧密结合起来，提出了一些新思路。

7.1. 九体医学

国医大师王琦将精准医学与中医的辨证施治紧密结合，提出了“九体医学”的概念：中国人群中存在平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种体质类型，经过体质辨识与健康评估后，可进行生活行为指导、养生保健、医疗干预和个体化顺势健康管理服务，从而能更有效地防治慢性疾病。

精准医学的利器是“基于基因测序的靶向治疗”，除基因组测序以外，其也开始关注机体的系统性，如还有代谢组、微生物组、环境加生活方式等。有望对肿瘤等重大疾病防治迈向新的一步。而九体医学的利器是9种体质辨识与调理，是全因素、全过程、全图景、系统化、整体化的利器。不仅有遗传、表观遗传，生物学指标，多种维度指标还有疾病预测，疾病预防和干预；不仅体现“同病异治”，还体现“异病同治”。中国作为发展中国家实施九体医学健康计划，将走出一条自己的路 [9] 。

7.2. 新证素体系

精准医学对于中医治已病，提高疗效有很大的作用。与此同时，朱文峰等提出的新证素体系 [10] ：认为人体有50项共性证素，即病位证素19项，心、脑、肺、脾、肝、肾、胃、胆、大肠、小肠、膀胱、胞宫、胸膈(上焦)、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤(皮肤、肌肉)、筋骨(关节)。病性证素31项：(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风等，是我国中医精准医疗的研究部分。

8. 体会

精准医学是根据每名患者的个人特征，量体裁衣式地制定个性化治疗方案 ，辨证施治是在整体观念的指导下，分析四诊收集的临床资料，探求致病原因，针对病因制定治法，精准医学和中医辨证施治的最大联系，便是两者都非常注重个体化的治疗，这是“感冒就用抗生素”所不具有的个体化的对症治疗。而精准医学本身就可以理解为一种辨证施治的概念，精准强调准确性，辨证施治强调个体化，个体化的准确性，便是两者的互通互用；用中医辨证施治的完整体系与现代精准医学互相沟通，便是两者的互补互用。

精准医学的发展，体现了时代的发展与医学的进步，中医自古以来就是我国医学文化的瑰宝，中医的辨证施治也随着医学的发展而不断地完善着，精准医学和中医的辨证施治之间更是有着亟待研究的临床意义。在未来的日子里，我们应该努力把两者有机结合起来，互补互用，真正地做到为每一位病人选择最合适的诊疗技术，为每一位病人提供最合适的治疗方案。

文章引用

杜晓萌,钱 先. 浅谈精准医学与中医辨证施治之关系
Brief Talk about the Relationship between Precision Medical and Treatment Based on Syndrome Differentiation[J]. 中医学, 2017, 06(01): 19-23. http://dx.doi.org/10.12677/TCM.2017.61004

参考文献 (References)