ABSTRACT

Staging is the core content of modern cancer treatment, the provision of the rules of clinical treatment. In fact, no matter what kind of installment, it has limitations and shortcomings. The clinical doctor’s task is to determine the most effective treatment process and make prognosis judgment. Tumor staging/scoring significance lies in: 1) To guide the choice of treatment; 2) Provides prognostic information; 3) Evaluate the effect of the treatment; 4) To peer information exchange and communication; 5) Promotes cancer research. Improper installment, will cause serious consequences of clinical diagnosis and treatment is invalid. TNM Staging System is the most common international staging system, its basic principle is divided into T, N and M. Once established, TNM classification and staging system must remain the same in the medical records. Therapeutic Stages (ZL) required on the basis of treatment, different treatment methods have different stages. Sensitive to targeted therapy, cancer should be easy to cure, early rather than late. ZL installment has the following characteristics: 1) Impossibly use TMN stages of tumor size; 2) Must include the content of the therapeutic effect, such as clinical indicators reduce 1/4. Cancer is not a static, integrated disease, with the deepening of the research, the heterogeneity of cancer is discovered gradually, people get to know each cancer patient may have different origin, even cancer patients of the same type. At present, diagnosis of cancer and development of anticancer therapy depend on the TNM staging, we treat the treatment of diseases as a whole anatomy. As the accumulation of clinical experience, we focus tumor therapy on tumor heterogeneity, use ZL matched with precise treatment, open the new journey of tumor diagnosis and treatment.

Keywords:Therapeutic Stages (ZL), Precise Treatment, Gynecological Malignant Tumor

“治疗性分期(ZL)”在精准治疗下的妇科恶性肿瘤诊疗的应用

陈志辽，张睿^*

中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东 广州

收稿日期：2017年9月8日；录用日期：2017年9月22日；发布日期：2017年9月27日

摘 要

分期是现代肿瘤治疗的核心内容，是临床治疗的约定规则，其实无论哪种分期都有局限性和缺点，临床医生的任务是决定最有效的治疗过程和做出预后判断。肿瘤分期/评分的意义在于：1) 指导治疗方案的选择；2) 提供预后信息；3) 评价治疗效果；4) 利于同行信息交换与沟通；5) 促进肿瘤研究。不恰当的分期，会导致临床诊疗无效的严重后果。TNM分期系统是目前国际上最为通用的分期系统，它的基本原则，分为T、N和M。TNM分类和分期体系一旦确定，就必须在医疗记录上保持不变。治疗性分期(ZL)必需以治疗方法为基础，不同治疗方法有不同分期。对靶向治疗敏感，应该是早期易治肿瘤，而不是晚期的患者。ZL分期有以下特点：1) 不可能用肿瘤体积大小的TMN分期；2) 必须包含治疗效果的内容，例如临床获得指标减小1/4。癌症并非静态的、整体性的疾病，随着研究的深入，癌症异质性逐渐被发觉，人们逐渐认识到每个癌症患者可能有不同的起源，即便是同种类型的肿瘤患者也是如此。目前，我们对待癌症的诊断和开发抗癌疗法都依赖TNM分期，将疾病的治疗当作一个整体的解剖。随着临床经验积累，我们将肿瘤治疗的目光放在肿瘤异质性上，采用与精准治疗相适应的ZL分期，开启肿瘤诊疗的新旅程。

关键词 :治疗性分期(ZL)，精准治疗，妇科恶性肿瘤

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1. 引言

分期是现代肿瘤治疗的核心内容，是临床治疗的约定规则，其实无论哪种分期都有缺点和局限性，临床医生的任务是决定最有效的治疗过程和做出预后判断。除了其他条件，判断和决策需要客观评估疾病严重程度，例如肿瘤体积大小、治疗是否敏感。为了做到这一点，需要建立一个新的、完全脱离解剖分期的分期系统。

TNM一个是判断手术效果的指南分期、评估；另一个治疗性分期ZL是精准治疗分期，是非手术治疗—免疫、靶向治疗的指南和评估。TNM分期系统是基于肿瘤的大小，淋巴结播散情况，是否存在转移。TNM分期经历了一个世纪，它是非病因的肿瘤分期，目前肿瘤临床治疗不理想，TNM分期前景不理想。治疗性分期完全不同于TNM分期，它与肿瘤大小无关，而对肿瘤的生物学行为有关，是精准治疗的评估系统。临床分期将会进入TMN分期和精准治疗分期(ZL)并行评估的阶段。

2. 肿瘤临床分期起源和临床作用

肿瘤分期/评分演进争议，它的意义在于：1) 指导治疗方案的选择；2) 提供预后信息；3) 评价治疗效果；4) 利于同行信息交换与沟通；5) 促进肿瘤研究。不恰当的分期，会导致临床诊疗无效的后果。治疗分期(ZL)是肿瘤的动态评估，有望从病因治疗上，做出疗效的对照和选择决策。

2.1. TNM分期

TNM分期系统是目前国际上最为通用的分期系统，它由法国人Pierre Denoix于1943年至1952年间首先提出，并于1968年正式出版了第1版《恶性肿瘤INM分类法》。它成为临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。

TNM分期系统的基本原则，分为T (肿瘤大小)、N (淋巴结转移)和M (远处转移)，肿瘤可以进一步划分分期。TNM分类和分期体系一旦确定，就必须在医疗记录上保持不变。当获得病理学分期或临床分期时，就需要将病理和临床数据结合起来。

目前，属于TNM分期的常用分期有：

1) 临床分期：将治疗前临床分期称为TNM，对选择和评价疗法是很必要的。这一分期是基于未经治疗前的证据，这些证据源于体格检查、影像学检查、内镜检查、活检、手术探查及其他相关检查。

2) 病理分期：术后病理组织学分期称之为pTNM，用来指导辅助疗法，并为评估预后和计算最终结果提供额外的数据。这是基于治疗前获得的证据，并用手术和病理检查新增的证据进行补充或修正。淋巴结和远处器官转移的病理评估，需要行显微镜下检查 [1] 。

2.2. 治疗性分期 (ZL)

ZL分期以治疗方法为基础，不同治疗方法有不同分期，对靶向治疗敏感，应该是早期易治肿瘤，而不是晚期的患者。TNM有些不合理，它把手术、化疗、放疗治疗的病人全身肿瘤体积大小为依据。

精准治疗是针对血管、基因靶向、和特异免疫的治疗，它要有一个相适应的临床规则，也就是治疗性分期。精准治疗下的妇科恶性肿瘤的治疗性分期(ZL)，体现出肿瘤的生物学行为和精准治疗的反应性。肿瘤恶性程度初诊不分期，根据靶向治疗的效果，与肿瘤生物学行为和机体免疫反应，做出ZL分期。

ZL分期有以下特点：1) 放弃用肿瘤大小、转移的TMN分期；2) 必须有治疗效果的内容(例如临床获得指标减小1/4)。

针对BRCA1/2基因的奥利帕尼治疗，属于精准治疗，它需要用疗效分期，疗效好的是早期病人。疗效差，是晚期病人。从手术到靶向治疗的肿瘤分期，显示TNM分期和ZL分期从属不同的分期系统。肿瘤很大，手术无法切除，属晚期的时代应该过去。而靶点多少、靶向治疗疗效如何，成为ZL分期的重要因素 [2] [3] 。

3. 讨论

治疗性分期ZL完全不同于TNM分期，它是为精准治疗，非手术治疗制定的，如果TNM分期去理解ZL分期，是完全解释不通的，因为它们是两个不同的系统。ZL强调肿瘤对药物的敏感性分期，一年为分期的期限，患者在1、3、6、12个月有不同的分期。可以认为临床分期的发展，ZL分期只是临床非手术诊疗的规则，有同种肿瘤的比较作用，没绝对正确。

与TNM分期不同：1) ZL分期1期，不代表肿瘤积小，而是肿瘤对治疗反应敏感。肿瘤减退快，治疗效果快。2) ZL分期4期，不代表远处转移。而是肿瘤对治疗反应不敏感，肿瘤减退慢，治疗效果差。治疗分期(Zl)描述的不是肿瘤的大小和转移，而是1、3、6、12月的精准治疗疗效，是肿瘤治疗敏感性的反映。Ⅰ期a表示最敏感，Ⅳ期C表示最不敏感。易治的肿瘤只有Ⅰ期，难治肿瘤都有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。有时肿瘤治疗期间反复，会出现Ⅱ期C，向Ⅲ期A发展的情况。治愈的肿瘤，一般都在A期，有些在Ⅰ期达到A分期，有些要Ⅳ期，才到达A亚期。这种分期，能及时、直观和客观地描述肿瘤治疗效果和患者的预后。

不同病人的ZL分期描述：

普通的患者是：Ⅰ期A；Ⅱ期B；Ⅲ期B；Ⅳ期C

治愈的患者是：Ⅰ期A；Ⅱ期A；Ⅲ期A；Ⅳ期A

难治的患者是：Ⅰ期C；Ⅱ期C；Ⅲ期C；Ⅳ期C

恶性肿瘤治疗分期(ZL)原则：1) 非解剖分期，与TNM分期无关，是治疗分期。2) 治疗分期，用治疗1个月、3个月、6个月、12个月肿瘤减退1/4 (25%)为依据，治疗效果越快，期限越早。治疗效果越慢，期限越晚。3) 以某种靶向药物分期，靶向药物改变分期改变。分期的本质是肿瘤细胞的生物学行为做基础的。因此，分期示范：“宫颈腺癌奥利帕里治疗分期”；“卵巢生殖细胞瘤贝伐单抗治疗分期”。

ZL分期示范：

卵巢癌治疗性分期：(不同靶向药物不同分期，对于靶向治疗，不同药物的肿瘤分期是不同的)。

《卵巢癌贝伐单抗靶向药物治疗性分期》 (获得指标包括：临床、实验室血清、影像学)

Ⅰ期：1个月很有效

ⅠA期：1个月获得指标下降>75%

ⅠB期：1个月获得指标下降达到25%~75%

ⅠC期：1个月获得指标下降<25%

Ⅱ期：3个月有效

ⅡA期：3个月获得指标下降>75%

ⅡB期：3个月获得指标下降达到25%~75%

ⅡC期：3个月获得指标下降<25%

Ⅲ期：6个月效果欠佳

ⅢA期：6个月获得指标下降>75%

ⅢB期：6个月获得指标下降达到25%~75%

ⅢC期：6个月获得指标下降<25%

Ⅳ期：12个月效果不佳

ⅣA期：12个月获得指标下降>75%

ⅣB期：12个月获得指标下降达到25%~75%

ⅣC期：12个月获得指标下降<25%

妇科恶性肿瘤靶向治疗性分期表格

ZL分期的临床获得的指标来源：

1) 物理诊断物理诊断可能为医生提供相关线索了解肿瘤的位置，大小以及是否已经侵及淋巴结组织，和/或累及其他器官。

2) 影像学检查影像学检查手段可以提供原发肿瘤位置，受累和播散情况的相关信息，是决定肿瘤分期的重要检查方法。目前主要用于肿瘤分期的手段包括放射线检查(X-ray)，超声检查(ultrasound)，核磁共振(MRI)，计算机断层扫描(CT)，内窥镜检查(endoscope)以及广泛应用的正电子发射成像(PET)。

3) 实验室检查抽外周血，肿瘤标志物。实验室检查用以分析从患者体内得到的血液，尿液和其他体液组织。也可以提供很多肿瘤的相关信息。特别是一些具有高特异性的肿瘤相关标记产物的检查。

4) 病理检查病理报告的信息包括肿瘤的大小，是否侵及其他组织和脏器，肿瘤细胞的类型，肿瘤的分化程度。

5) 外科手术记录手术记录有助于了解术中的具体发现，肿瘤的大小，外观，并且可以和影像学等检查互为参考，并且可以提供有关于淋巴结和其他器官受累的直观信息 [4] [5] 。

4. 结论

妇科恶性肿瘤TMN分期沿用传统的手术、化疗、放疗综合治疗方法，TNM循证分期的传统治疗耗费巨大，效果不佳，TMN分期与临床治疗不匹配。“靶向精准治疗”恶性肿瘤，需要特殊分期。靶向精准治疗下，妇科恶性肿瘤治疗重点放在免疫细胞和肿瘤异质性上。精准治疗用基因靶向药物和免疫细胞治疗，特异性高，很少复发，没有化疗和放疗辅助，手术以减瘤为主，但仍需随访。靶向精准治疗后，肿瘤内科接替肿瘤外科，工作重点在肿瘤基因定性、药物制作、用药监测、疗效评估、治疗调整、预后随访。精准治疗分期将利用妇科肿瘤内科治疗的过程 [6] [7] 。

众所周知癌症并非静态的、整体性的疾病，随着研究的深入，癌症异质性逐渐被发觉，人们逐渐认识到每个癌症患者可能有不同的起源，即便是同种类型的肿瘤患者也是如此；同时研究还发现肿瘤异质性对肿瘤的治疗效果有很大的影响。在没有理解癌症异质性驱动力的情况下，治疗方案只受益于少部分患者将不足为奇。目前，我们对待癌症的诊断和开发抗癌疗法都依赖TNM分期，将疾病的治疗当作一个整体的解剖。随着临床经验积累，让我们将肿瘤治疗的目光放在肿瘤异质性上，采用与精准治疗相适应的ZL分期，开启肿瘤诊疗的新旅程。

恶性肿瘤治疗性分期(ZL)是不同于TNM分期的临床评估系统，它避免以肿瘤体积大小分期，它把恶性肿瘤的治疗效果作为评判依据，与恶性肿瘤的生物学特点关联，为合理诊治恶性肿瘤提出了科学的标准。避免了“肿瘤越小、越是早期，越是好治”的误解，提出“越好治的肿瘤，是越早期”的观点，为临床筛选出更合理的恶性肿瘤治疗方法，具有一定新颖性。

文章引用

陈志辽,张睿. “治疗性分期(ZL)”在精准治疗下的妇科恶性肿瘤诊疗的应用
Application of “Therapeutic Stages (ZL)” under the Precise Treatment of Gynecological Malignant Tumor Diagnosis and Treatment[J]. 医学诊断, 2017, 07(03): 73-78. http://dx.doi.org/10.12677/MD.2017.73012

参考文献 (References)