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Advances in Clinical Medicine
Vol. 13  No. 06 ( 2023 ), Article ID: 67093 , 11 pages
10.12677/ACM.2023.1361305

脓毒症心肌病发病危险因素Meta分析

刘松伍1,2*，刘瑞金2，侯建同2，郭德群2，魏延津2#

1青岛大学第十一临床学院，山东 青岛

2临沂市人民医院心血管内科，山东 临沂

收稿日期：2023年5月13日；录用日期：2023年6月7日；发布日期：2023年6月15日

摘要

目的：系统评价导致脓毒症心肌病的危险因素为其预防提供理论依据。方法：计算机检索中国知网、维普、万方、CBM、Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library等数据库，经文献筛选、质量评价和效应量提取后采用Stata14.0软件对数据进行分析。结果：最终纳入21篇文献(2022年8月之前)累积脓毒症患者5258例，发生脓毒症心肌病1960例，Meta分析结果显示NT-proBNP [OR = 2.48, 95% CI (1.71, 3.56)]、PCT [OR = 1.17, 95% CI (1.09, 1.26)]、APACHEII评分[OR = 1.89, 95% CI (1.44, 1.48)]、糖尿病[OR = 2.0, 95% CI (1.61, 2.48)]、年龄[OR = 1.05, 95% CI (1.03, 1.08)]、低MAP [OR = 0.5, 95% CI (0.41, 0.61)]、SOFA评分[OR = 1.46, 95% CI (1.17, 2.21)]、肌钙蛋白I [OR = 1.04, 95% CI (1.02, 1.06)]与脓毒症相关心肌病发病相关。结论：NT-proBNP、APACHEII评分、PCT、糖尿病、年龄、CK-MB、SOFA评分、肌钙蛋白I、低MAP是脓毒症相关心肌病发病的危险因素。

关键词

脓毒症心肌病，危险因素，病例对照，Meta分析

Meta-Analysis of Risk Factors for Septic Cardiomyopathy

Songwu Liu1,2*, Ruijin Liu2, Jiantong Hou2, Dequn Guo2, Yanjin Wei2#

1The 11th Clinical College of Qingdao University, Qingdao Shandong

2Department of Cardiovascular Medicine, Linyi People’s Hospital, Linyi Shandong

Received: May 13th, 2023; accepted: Jun. 7th, 2023; published: Jun. 15th, 2023

ABSTRACT

Objective: A systematic review of risk factors leading to septic cardiomyopathy provides a theoretical basis for its prevention. Methods: CNKI, VIP, Wanfang, CBM, Pubmed, Embase, Web of Science, Cochrane Library and other databases were searched by computer. After literature screening, quality evaluation and effect size extraction, the data were analyzed using Stata14.0 software. Results: 21 literatures (Before August 2022) were finally included, with a total of 5258 cases of sepsis patients and 1960 cases of septic cardiomyopathy. Meta-analysis showed that NT-proBNP [OR = 2.48, 95% CI (1.71, 3.56)] , PCT [OR = 1.17, 95% CI (1.09, 1.26)], APACHEII score [OR = 1.89, 95% CI (1.44, 1.48)], diabetes [OR = 2.0, 95% CI (1.61, 2.48)], Age [OR = 1.05, 95% CI (1.03, 1.08)], low mean arterial pressure [OR = 0.5, 95% CI (0.41, 0.61)], SOFA score [OR = 1.46, 95% CI (1.17, 2.21)], troponin I [OR= 1.04, 95% CI (1.02, 1.06)] were associated with the pathogenesis of septic cardiomyopathy. Conclusion: NT-proBNP, APACHEII score, PCT, diabetes mellitus, age, CK-MB, SOFA score, troponin I, lower MAP are risk factors for septic cardiomyopathy.

Keywords:Septic Cardiomyopathy, Risk Factors, Case-Control, Meta-Analysis

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

脓毒症心肌病(septic cardiomyopathy, SCM)是在脓毒症患者中的一种严重并发症，心肌间质炎症浸润伴有肌细胞溶解、间质纤维化、间质水肿是脓毒症诱导的心肌损伤典型表现 [1] 。而目前对于SCM尚未有明确的定义，但相关文献报道SCM的患病率从10%~70%不等 [2] ，由脓毒症诱导的原发性心肌细胞功能障碍可以通过多种形式变现出来，包括收缩期或者舒张期间的左心室和右心室损伤，伴或不伴有心输出量减低和氧输送不足 [3] 。SCM的发生不仅会增加患者的救治难度，延缓病情的恢复。同时也增加了患者的经济负担。因此尽早识别脓毒症心肌病的高危人群，了解其危险因素，有助于优化早期干预措施和改善临床结果。本研究收集国内外2022年8月之前发表的关于脓毒症心肌病相关的病例对照研究和队列研究，拟通过Meta分析方法系统评估脓毒性心肌病的危险因素，为其尽早和针对性的干预提供理论依据。

2. 资料和方法

2.1. 纳入标准

2.1.1. 研究设计

国内外公开发表的病例对照研究或者队列研究，语种限定为英文和中文。

2.1.2. 研究对象

脓毒症的诊断采用2016年2月美国重症医学会(SCCM)和欧洲危重病医学会(ESICM)联合发布的3.0标准 [4] 。由于目前对于脓毒症相关心肌病的诊断标准尚未统一，参考已有的相关的文献本次研究定义为：排除既往心脏病，在脓毒症基础上通过心脏超声显示EF值 < 50%，或者肌钙蛋白 > 0.01 ng/ml [3] [5] 。

2.1.3. 伦理说明

本研究符合赫尔辛基宣言以及遵循临沂市人民医院伦理委员会制定的伦理学标准。

2.2. 文献排除标准

1) 既往基础心脏病史(冠心病史、先心病、心肌病史、心脏瓣膜病、应激性心脏病、急或慢性心衰、心律失常、心肌炎、心包炎)开胸大手术、原发病为横纹肌溶解综合征、主动脉夹层、其他原因引起的急性失代偿性心、慢性肾功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤患者、慢性阻塞性肺疾病、化疗药物的心脏毒性损伤等患者。2) 非病例对照和队列研究，且样本量 < 50例。3) 统计学分析不当、原始数据不完整，不能够提取效应量和95%的可信区间者。4) 重复发表的文献。

2.3. 文献检索

计算机检索中文数据库包括中国知网、维普、万方、CBM、以及英文数据库：Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library等对网上学术会议以及未发表的文献同样进行检索，必要时联系作者。中文的主题词为脓毒症、心肌病、脓毒血症、心功能不全、危险因素、病例对照研究、危险因素、英文的主题词为：Sepsis，cardiomyopathy，Risk Factors，Case-Control Studies。如Pubmed检索式为：(((“Sepsis” [Mesh]) OR ((((((((((((((((Bloodstream Infection[Title/Abstract]) OR (Bloodstream Infections[Title/Abstract])) OR (Infection, Bloodstream[Title/Abstract])) OR (Pyemia[Title/Abstract])) OR (Pyemias[Title/Abstract])) OR (Pyohemia[Title/Abstract])) OR (Pyohemias[Title/Abstract])) OR (Pyaemia[Title/Abstract])) OR (Septicemia[Title/Abstract])) OR (Septicemias[Title/Abstract])) OR (Blood Poisoning[Title/Abstract])) OR (Blood Poisonings[Title/Abstract])) OR (Poisonings, Blood[Title/Abstract])) OR (Poisoning, Blood[Title/Abstract])) OR (Severe Sepsis[Title/Abstract])) OR (Sepsis, Severe[Title/Abstract]))) AND ((“Cardiomyopathies” [Mesh]) OR (((((((((((((((((Cardiomyopathy[Title/Abstract]) OR (Myocardiopathies[Title/Abstract])) OR (Myocardiopathy[Title/Abstract])) OR (Myocardial Diseases[Title/Abstract])) OR (Myocardial Disease[Title/Abstract])) OR (Disease, Myocardial[Title/Abstract])) OR (Diseases, Myocardial[Title/Abstract])) OR (Cardiomyopathies, Secondary[Title/Abstract])) OR (Cardiomyopathy, Secondary[Title/Abstract])) OR (Secondary Cardiomyopathies[Title/Abstract])) OR (Secondary Cardiomyopathy[Title/Abstract])) OR (Secondary Myocardial Diseases[Title/Abstract])) OR (Myocardial Diseases, Secondary[Title/Abstract])) OR (Disease, Secondary Myocardial[Title/Abstract])) OR (Diseases, Secondary Myocardia[Title/Abstract])) OR (Myocardial Disease, Secondary[Title/Abstract])) OR (Secondary Myocardial Disease[Title/Abstract])))) AND ((“Risk Factors” [Mesh]) OR (((Factors, Risk[Title/Abstract]) OR (Factor, Risk[Title/Abstract])) OR (Risk Factor[Title/Abstract])))。

2.4. 文献质量评价

采用NOS (Newcastle-Ottawa Scale)量表 [6] ，对纳入研究进行方法学质量评价，从研究人群的选择、组间可比性、暴露因素等3个方面由两名研究者对纳入文献独立进行独立评价，满分为9分，≥8分为高质量文献，7分为较高质量文献，≤6分及以下为中等或偏低质量文献。

2.5. 统计分析

1) 效应量合并：采用Stata14.0软件进行Meta分析，对危险因素的OR值及其95% CI进行合并。2) 异质性检验：各研究间的异质性采用异质性检验和Q检验进行判断，若P > 0.05，I2 < 50%，选择固定效应模型进行Meta分析；若P ≤ 0.05，I2 ≥ 50%，表明各研究之间存在统计学异质性，选择随机效应模型进行数据合并，同时进行敏感性分析并判断异质性来源。3) 敏感性分析：本研究通过形状图和拉贝图，逐一剔除研究，对纳入文献进行敏感性分析，以评估合并结果的稳定性。4) 发表偏倚的判断：通过漏斗图判断是否存在发表偏倚。

3. 结果

3.1. 文献检索的结果

共检索到2666篇文献，其中中文文献1199篇，英文文献1467篇，排除重复文献515篇，通过阅读标题和摘要将动物实验、系统评价、综述排除91篇，进一步排除不相关文献1942篇。再通过下载全文。对统计学分析不当、原始数据不完整，不能够提取效应和纳入和排除标准不符合的予以剔除，最终纳入21篇原始研究做最后的Meta分析(图1)。

Figure 1. Literature selection process

图1. 文献筛选流程

3.2. 纳入研究方法学和质量评价

共纳入21篇研究，其中20篇为病例对照研究，1篇为队列研究，累计脓毒症患者5258例，发生脓毒症心肌病1960例。采用NOS量表进行评估文献的质量，4篇文献评分8分，9篇文献评分7分，6篇文献评分6分，2篇文献评分5分(表1)。

Table 1. Basic characteristics of selected studies

表1. 入选研究基本特征

3.3. 脓毒症心肌病Meta分析结果

根据研究内容和相关危险因素的纳入数量，本研究共纳入NT-proBNP、APACHEII评分、PCT、糖尿病、年龄、CK-MB、SOFA评分、肌钙蛋白、平均动脉压(MAP) 9个危险因素进行最终的Meta分析。

3.4. NT-proBNP与SCM的关系

共有9项研究报道了NT-proBNP是SCM的危险因素，经过异质性检验得出I2 = 93.3%，且Q检验P < 0.01，提示本研究选择文献之间存在异质性，更近一步考察拉贝图和星状图，提示有两篇文献对结果影响较大予以剔除，通过以上风险得出本研究文献存在较强异质性，可以通过随机效应合并。选择随机效应合并OR，最终得出LnOR = 0.907，95% CI (0.538~1.276)，换算之后OR = 2.48，95% CI (1.71~3.56)，Z = 4.81，P < 0.01 (见图2)，而通过偏倚检验显示以上漏斗图存在明显不对称，更进一步进行对称性检验，结果如图3 Egger’s test (P < 0.05)，即漏斗图不对称，存在发表偏倚。

Figure 2. Forest map of NT-proBNP septic cardiomyopathy occurrence

图2. NT-proBNP脓毒性心肌病发生森林图

Figure 3. Funnel plot of NT-proBNP and the occurrence of septic cardiomyopathy

图3. NT-proBNP与脓毒性心肌病发生漏斗图

3.5. PCT评分与SCM的关系

共有7篇文献报道了PCT是SCM的独立性危险因素，经过异质性检验得出I2 = 92.2%，且Q检验P < 0.01，提示本研究选择文献之间存在异质性，具有统计学意义，更进一步考察拉贝图和星状图，提示某几篇存在异质性的可能性较弱，通过以上风险得出本研究文献存在较强异质性，可以通过随机效应合并。合并结果如图4：

Figure 4. Forest map of PCT and the occurrence of septic cardiomyopathy

图4. PCT与脓毒性心肌病发生的森林图

图5显示PCT与脓毒性心肌病发生的效应量，经过转化后：OR = 1.17，95% CI (1.09, 1.26)，P < 0.001.提示PCT是SCM的危险因素。

Figure 5. Effect magnitude of PCT and the occurrence of septic cardiomyopathy

图5. PCT与脓毒性心肌病发生的效应量

3.6. APACHEII评分与SCM的关系

共有7篇文献报道了APACHEII评分和SCM的关系，经过异质性检验得出I2 = 89.1%，且Q检验P < 0.01，提示本研究选择文献之间存在异质性且具有统计学意义，采用随机效应合并结果如下。

Figure 6. The effect of APACHEII score on the occurrence of septic cardiomyopathy

图6. APACHEII评分与脓毒性心肌病发生的效应量

图6显示了APACHEII评分与脓毒性心肌病发生的效应量，经过转换后OR = 1.89，95% CI (1.44, 1.48)进一步考察异质性的原因，发现3篇文献报道了APACHEII评分 > 20分，因此对其采用固定效应合并的结果如图7：

Figure 7. Effect magnitude of APACHEII > 20 on the occurrence of septic cardiomyopathy

图7. APACHEII > 20与脓毒性心肌病发生的效应量

经过转换后OR = 3.09，95% CI (2.13, 5.37)，提示高APACHEII发生SCM的风险明显增加，提示APACHEII评分 > 20分是SCM的独立危险因素。

3.7. 糖尿病和SCM的关系

共有5篇文献报道了糖尿病和SCM的关系，经过异质性检验得出I2 = 0，且Q检验P > 0.01，提示本研究选择文献之间不存在异质性且具有统计学意义，采用随机效应合并结果如图8、图9：

Figure 8. Effect amount of septic cardiomyopathy caused by diabetes

图8. 糖尿病导致脓毒性心肌病发生的效应量

Figure 9. Forest map of diabetes and septic cardiomyopathy

图9. 糖尿病与脓毒性心肌病发生的森林图

经过转换后OR = 2.0，95% CI (1.61, 2.48)，提示糖尿病患者发生SCM的风险是无糖尿病的两倍。同时对其进行发表偏倚检验：Begg’s Test (P = 0.46 > 0.05)、Egger’s test (P = 0.46 > 0.05)提示不存在发表偏倚。

3.8. 其它因素对SCM的影响

分别有5篇、4篇、3篇、3篇、3篇文献报道了年龄、肌钙蛋白、MAP、CK-MB、SOFA评分、低MAP是SCM的危险因素，其合并结果显示均具有统计学意义，具体结果如下表2。

由表2结果可以看出，年龄、肌钙蛋白升高和高SOFA评分都是SCM的危险因素，而MAP的升高发生SCM的风险降低，根据合并结果显示CK-MB的升高不能作为SCM的危险因素(OR = 1.11, 95% CI (1.03, 1.26), P = 0.13)。

Table 2. Effects of other factors and the occurrence of septic cardiomyopathy

表2. 其它因素和脓毒性心肌病发生的效应量

4. 讨论

目前对脓毒症心肌病尚未有统一定义，大多数综述文章和专家意见都认为脓毒症心肌病包括急性单室或双室收缩期或舒张功能障碍，伴有收缩力降低，孤立性舒张性左心室功能障碍和孤立性右心室功能障碍是否应成为SCM定义的一部分，也存在一定争议。根据现有报告脓毒性心肌病的发病率从10%~70%，这个范围太过宽泛，无法较好地在临床上对于患者有更好的评价。有文献报道将其定义为心脏彩超中EF为 < 45%的，其患病率为30%~50% [28] ，而目前很少有人将左室功能障碍按照轻、中、重进行分度，而左室应变成像的使用是一种比使用EF值更敏感的研究措施 [29] ，但轻度改变患者的影响不易被察觉，而且不同操作者测量也存在一定的误差，因此如何为脓毒症心肌病制定一个量化、相对统一的标准对于该疾病的流行病学研究以及病情评估至关重要。

本研究纳入7篇关于APACHEII评分是SCM发生的危险因素，其中合并3篇APACHEII评分 > 20分的研究结果显示，OR = 3.09，95% CI (2.13, 5.37)提示患者病情越重，越易导致SCM。本研究共纳入9项关于NT-proBNP的研究显示其是脓毒症相关心肌病的危险因素，但是存在较强异质性，后续我们按照未成年人和成年人进行亚组分析显示，两组无统计学差异。可能与纳入研究相对较少有关系，因为老年患者基线BNP值相较于未成年人也存在一定差异 [30] 。而且该因素也存在一定的发表偏倚后续仍需要进一步的研究。其次PCT在本研究显示是脓毒症相关心肌病的危险因素，对于临床的启示是积极进行病因和抗感染治疗，以期待将其降低正常范围，减少脓毒症心肌病的发生。但在本研究中也存在一定的异质性和发表偏倚。近年来发现PCT并不能完全反应感染的严重程度，PCT受感染的部位、病原菌的种类、个体化差异等影响 [31] ，因此推断可能是造成差异性的原因。而最近一些新的研究显示IL-6、IL-10也可以作为脓毒症心肌病的危险因素 [32] [33] 。同时相关研究显示HNL要比PCT在诊断感染方面更为敏感 [34] ，后续仍需进一步的研究。

本研究纳入5项关于糖尿病是SCM的独立危险因素的病例对照研究，显示其发生SCM的风险是无糖尿病患者的两倍。糖尿病患者发生脓毒症，极易进展脓毒性休克，加大了患者的治疗难度。因此临床上需积极控制患者的血糖。此外在最后我们合并一些纳入文献相关较少的研究显示年龄、肌钙蛋白升高和高SOFA评分都是SCM的危险因素，这可以给我们的临床工作一些警示作用，而MAP的升高发生SCM的风险降低，为此积极稳定患者的血压，以此来保证足够的组织灌注降低SCM的发生。

本研究总结了近几年关于脓毒症心肌病发生的危险因素的相关研究，虽然分析因素相对较多，面较广，但是仍然存在一定局限性。首先本研究只针对了中英文文献进行检索，而且绝大数为病例对照研究，因此可能会造成一定的偏倚。其次缺乏对SCM的准确定义标准和评价指标，不可避免受到偏倚的影响。此外本研究将既往心脏病患者排除在SCM诊断之外，但是在实际情况中，心脏病患者可能并不存在原发病的加重，只是在脓毒症诱因下导致心功能不全。因此也可能造成一定程度的偏倚，最近的研究显示既往心衰患者发生SCM的风险是无心衰患者的5~6倍 [35] [36] ，就非常有力地说明了这一点。因此规定患者心功能时间窗也非常重要。

综上所述本研究总结了近几年关于脓毒症相关心肌病的危险因素，为临床脓毒症心肌病早期预判提供一些指导方向，后续仍需前瞻性、高质量的研究去证实和去发现一些新的危险因素，为SCM的防控提供更为科学、全面的理论依据。

基金项目

山东省自然青年基金项目(项目编号：ZR2021QH31)。

文章引用

刘松伍,刘瑞金,侯建同,郭德群,魏延津. 脓毒症心肌病发病危险因素Meta分析
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    37. NOTES

    *第一作者。

    #通讯作者。

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