¹绍兴文理学院医学院，浙江 绍兴

²绍兴市医疗保障局，浙江 绍兴

收稿日期：2021年5月11日；录用日期：2021年6月3日；发布日期：2021年6月10日

摘要

经过1年多的医保信用体系建设，绍兴市按照国家医保局《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》精神，结合浙江省医保局试点工作具体要求，以定点零售药店为突破口，打造“1 + 3 + 1”医保基金监管信用体系。通过不断探索创新应用模式，在“医保信用 + 便民服务”、“医保信用 + 金融”、“医保信用 + 政务服务”等方面进行实践探索，并取得一定成效，为构建科学完善的医保基金长效监管机制中结果应用模式提供借鉴与参考。

关键词

医保基金，信用评价，应用，绍兴

Exploration on the Application Model of Credit Evaluation of Medical Insurance Fund in Shaoxing City

Xiang Guo¹, Xin’an Ding^2*, Dan Lv², Panpan Li², Haiyan Xing¹

¹School of Medicine, Shaoxing University, Shaoxing Zhejiang

²Shaoxing Healthcare Security Bureau, Shaoxing Zhejiang

Received: May 11^th, 2021; accepted: Jun. 3^rd, 2021; published: Jun. 10^th, 2021

ABSTRACT

After more than one year of the construction of medical insurance credit system, Shaoxing City, in accordance with the spirit of the National Medical Insurance Administration’s “Notice on Carrying out the ‘Two Pilots and One Demonstration’ Work for supervision system for the healthcare security fund”, and combined with the specific requirements of the work of the Zhejiang Medical Insurance Bureau, with designated retail pharmacies as a breakthrough point, to create a “1 + 3 + 1” supervision system for the healthcare security fund. Through continuous exploration of innovative application models, practical explorations have been made in the areas of “medical insurance credit + convenient services”, “medical insurance credit + finance”, “medical insurance credit + government services”, etc., and has achieved a certain degree of success. It provides the model and the reference for the establishment of a scientific and complete medical insurance fund long-term supervision mechanism.

Keywords:Medical Insurance Fund, Credit Evaluation, Application, Shaoxing

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1. 引言

受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，全国各地医保欺诈骗保案件屡禁不绝，手段五花八门，性质愈加恶劣，基金监管形势较为严峻。加强医保基金信用监管工作，建立完善的医保基金信用体系，才能有效的保障参保者的利益。当参保者需要医保基金时，能够及时为其提供服务。同时将医保基金信用评价结果应用到社会的方方面面，不仅可以促进医保基金的有效使用，还能促进社会经济发展。

2. 绍兴医保基金信用评价结果应用创新模式

2.1. “医保信用 + 便民服务”创新模式

2019年11月24日上午，国家医保局在济南举行全国医保电子凭证首发仪式，启动全国医保电子凭证系统，签发全国首张医保电子凭证。此医保电子凭证可以实现就医买药不刷卡，在药店可以凭医保码付款，在医院可实现挂号取药等功能，将医保便民服务提高到一个新高度 [1]。随后全国多地也进入了医保便民“码时代” [2]。绍兴市也为医保便民服务出实招，通过绍兴智慧医保系统，实现全市50个医保服务事项100%实现“网上办”“掌上办”“零跑腿”，医保民生事项“一证办”实现率90%以上，压缩时长达80%，仅网上申报系统就为全市企业减负3600多万元，极大地提升了参保单位满意度和广大群众的获得感、幸福感、安全感 [3]。在绍兴医保公众号里，通过医保服务平台，还可以随时查询社保卡、报销、慢病备案、药店代配药备案等信息。同时还将定点医保药店的信用评价结果应用到便民服务中，通过医保服务平台药店查询界面，可以搜索2公里范围内的所有药店以及每家药店的信用等级评分，方便群众择优选点购药，这在全国属于首创。这样不仅使信用评级结果对每家药店起到威慑作用，同时还给群众提供更好的购药体验。

2.2. “医保信用 + 金融”创新模式

定点医疗机构和药品零售商户，尤其是连锁药房，由于在日常经营中，大多数消费者使用社保卡支付，而医保局又实行定期清算，零售药企不能实时收到药品销售款项，对流动资金占用时间较长，企业垫款压力较大，但该类企业旺盛的流动资金需求，往往又缺少抵质押物，因而成为限制企业发展的主要“症结”。加上今年新冠疫情使这一现象更加严重，许多定点药店难以维持现状。针对这种情况，绍兴市医保局通过调研座谈和上门走访，与中国农业银行浙江省分行合作开发“药店e贷”产品，为信用等级B级及以上的定点零售药店提供信用贷款，帮助解决药店融资难等实际问题。网上操作、随借随还、灵活便捷；信用最高1000万授信额度；信用最高300万信用额度。目前，依据信用等级已对8家药店放贷851.9万。通过推出“药店e贷”，成功实现批量精准授信，信用放款，全线上自助操作，为打破全市中小定点医疗机构和药品零售商户融资瓶颈提供了有力抓手，又开辟了一条融资新渠道，以实际行动切实助力民营经济健康发展。

2.3. “医保信用 + 政务服务”创新模式

根据国务院办公厅《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制》的指导意见国办发[2019] 35号 [4]，强化信用监管的支撑保障，大力推进信用监管信息公开公示。绍兴市以上虞区作为试点区域，探索利用企业信用云服务平台展示定点零售药店信用评分结果。归集了30个部门单位的涉企信用信息，系统自动汇总显示注册企业的信用分、信用等级和信用排名。相关部门可以随时查阅企业的相关情况。此平台除发挥信用 + 金融服务应用外，同时可以应用这个数据和结果，各个部门可以根据各自实际，随时调取信息，在评先评优、奖励补助上作全方位应用。通过“医保信用 + 政务服务”新型模式，让群众和经济主体享受信用红利，提升公众对信用建设获得感，引导形成“守信者处处受益，失信者寸步难行”的良好环境，切实为企业发展创新、群众办事创业提供便利。

3. 绍兴医保基金信用评价体系应用成效

3.1. 医保政府数字化转型深入推进

全市推行统一的信用监管系统(智慧医保系统)，实现24小时全天侯监管药店，全程掌控药店进销存数据和影像数据。同时整合了卫健、市场监管、税务等部门的有关功能，形成定点零售药店医保信用监管“信用引领、云上智治”的绍兴经验，有力推进医保基金监管政府数字化转型，为医保治理体系和治理能力的现代化提供强劲动力。

3.2. 基金不合理增长有效遏制

医保基金信用监管系统上线后，针对定点零售药店欺诈骗保的举报投诉明显下降，2019年共12起，2020年仅1起。全市定点零售药店2019年同期医保支付金额增长率为20%，2020年同期增长率仅为3.5%，有效降低基金支出增长速度，确保医保基金安全。

3.3. 监管执法力量配置更加科学

绍兴市定点零售药店基金支出约占总基金13%左右，以往监管精力却要耗费60%以上。通过信用监管，将基金监管人员从对数量庞大的药店监管一线解脱出来，可集中力量对大型医疗机构重点监管。

3.4. 助力防疫复工精准高效

利用医保信用监管系统，对定点零售药店所有医保药品的销售价格、销售行为实施监控，将口罩作为特殊药械定向销售，确保平价供应。持续做好防控通知发布、信息传达工作，有效引导定点零售药店和购药群众始终保持高度警惕，做好日常防护。为帮助解决药店融资难等实际问题，与农业银行合作开发“药店e货”产品，为信用等级B级及以上的定点零售药店提供最高300万元信用贷款。

3.5. 清廉医保建设水平明显提升

通过建设医保基金信用评价体系，利用智慧医保系统，可最大限度地减少人工环节的自由裁量权，缩减甚至杜绝滋生腐败的土壤。对监管工作进行全程信息化、标准化管理和动态跟踪，促进监管工作的规范性、公正性，减少了人为因素，提升管理的智能化和标准化水平。

4. 讨论

将医保基金信用评价结果应用到社会的方方面面，不仅保障医保基金使用效率，降低各地欺诈骗保案件发生率，同时可以有效提高监管能力和水平，促进社会经济发展。但随着智慧医保在医疗服务的应用与成熟，医保基金信用评价结果应用，同样面临诸多需要各方共同协作来应对的挑战。

4.1. 医保数据网络环境的安全性

医保信用数据涉及参保人医疗保险费用交易，医疗机构运营交易数据。良好的网络信息环境既是保证参保人个人医保账户安全的基础，从更深层次上则是国家医保基金安全性管理的重要保障。医院和定点零售药店的信息系统从原来相对独立的局域网络环境，发展成与社保平台、互联网、银行等相互关联的开放网络接口，其遭受黑客攻击的风险也随之加大 [5]。因此，完善政府各部门和医疗机构相关企业的网络信息安全体系建设，对医保基金监管新模式下医疗机构和定点药店信息安全的健康发展至关重要。在出现问题后采取怎样的应急措施，建立起快速高效的反馈机制，以防止数据泄露，最大程度地降低隐私安全风险，保证医保基金安全，同样是各医疗机构需要不断探索的重要问题。

4.2. 建立各部门医保监管联动机制

建立各部门联合惩戒机制，将医保信用评价结果与医保定点零售药店等医药机构注册、医师职称评定、个人诚信记录相挂钩，提高信用违规成本。建立重大案件公安移送机制，加强与审计部门合作，共同打击欺诈骗保。通过建立医保监管联动机制，加大信用评价结果应用，可有效解决医保监管难题，加大医保基金监管力度，维护医保基金安全，彰显医疗保障公平正义。

4.3. 强化医保信用文化氛围

通过开展医保信用建设主题大会、刊发医保信用宣传手册、医保信用建设调查、选树诚信典型、诚信主题征文比赛等形式多样，内容丰富的主题宣传活动，营造诚实守信文化氛围，引导社会各界共同助力信用医保建设。如：医疗保障局于2019年3月18日开始，在全国范围内组织开展了为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围 [6]。绍兴市通过印发“信用引领·云上智治”宣传手册，帮助群众读懂绍兴市医保基金监管信用试点工作。同时，借助与本地大学的战略合作，加强信用文化研究，制定信用绩效管理考核办法，举办信用高峰论坛，营造守信激励、失信惩戒的社会氛围。因此，通过强化医保信用文化氛围，不断加强医保信用评价结果的威慑力，有效提高基金监管能力和水平。

5. 结语

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。医保基金的安全监管是一项长期任务，建立一套可推广、可复制的医保基金监管信用体系是当前的重要任务。对于信用评价结果的应用需要长期的探索研究，必须协调和发挥各有关部门的作用，不断加强医保信用评价结果的威慑力，全面提高医疗保险基金为社会服务的能力。

文章引用

郭 香,丁新安,吕 丹,李攀攀,邢海燕. 绍兴市医保基金信用评价应用模式探索
Exploration on the Application Model of Credit Evaluation of Medical Insurance Fund in Shaoxing City[J]. 社会科学前沿, 2021, 10(06): 1474-1478. https://doi.org/10.12677/ASS.2021.106203

参考文献