¹西安医学院，陕西 西安

²陕西省人民医院，陕西 西安

收稿日期：2022年11月21日；录用日期：2022年12月15日；发布日期：2022年12月23日

摘要

目的：探讨EBNA2在传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)的诊断价值和表达模式。方法：收集陕西省人民医院2017年3月至2022年8月诊断的IM 5例，另选择2例EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病(EBV-associated lymphoproliferative diseases, EBV + LPD)作为对照，回顾性分析其临床表现，组织形态，免疫表型，EBNA2表达情况及治疗和预后的情况。结果：患者男性1例，女性4例，中位年龄16岁，临床表现多以病毒感染相关的发热，扁桃体肿大，淋巴结肿大为主要症状。5例均有扁桃体肿大，颈部淋巴结肿大，1例伴有脾大。5例均符合IM的临床诊断标准，2例EBV + LPD病例符合系统性慢性活动性EBV感染(Chronic Active Epstein-Barr Virus Disease, CAEBV)同时合并嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)的诊断标准。组织形态表现：在4例IM中淋巴结或者扁桃体中淋巴组织结构基本存在，滤泡散在分布，间区淋巴细胞显著增生，免疫母细胞样大细胞增多，并见较多胞浆丰富中等大小细胞以及浆细胞，形成谱系。在1例IM和2例CAEBV中淋巴结结构破坏，未见明显滤泡，免疫母细胞样大细胞呈片分布。原位杂交5例均EBER阳性。EBNA2在4例IM中阳性。在1例脾大和凝血功能异常的IM中阴性，在2例CAEBV合并HLH中阴性。EBNA2的表达模式分为2种：第一种是部分表达，阳性指数较高，以生发中心为主，第二种是散在表达在淋巴组织中，阳性率较低，与生发中心没有明确关系。治疗多采用休息，抗病毒治疗，抗生素的使用，糖皮质激素等综合治疗。本组病例随访时间：7~72个月，IM患者，均未复发，预后良好。结论：EBNA2在大部分IM中阳性，同时在CAEBV中阴性表达。IM中EBNA2阳性提示EBV初次感染，EBNA2阳性可以用来鉴别IM与EBV + LPD。

关键词

EB病毒核抗原2，传染性单核细胞增多症，EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病

EBNA2 Expression Research of 5 Cases of Infectious Mononucleosis

Pengxiang Zhu^1*, Wensheng Li^2#

¹Xi’an Medical University, Xi’an Shaanxi

²Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an Shaanxi

Received: Nov. 21^st, 2022; accepted: Dec. 15^th, 2022; published: Dec. 23^rd, 2022

ABSTRACT

Purpose: To investigate the diagnostic value and the expression pattern of EBNA2 in infectious mononucleosis (IM). Methods: 5 cases of IM from March 2017 to August 2022 at Shaanxi provincial people’s hospital were collected. 2 cases of EBV-associated lymphoproliferative diseases (EBV + LPD) at Shaanxi provincial people’s hospital were collected as a control. The clinical data, histomorphology, immunophenotype, expression of EBNA2, treatment and the prognosis were analyzed retrospectively. Results: There were 1 male and 4 female patients, with the median age of 16 years. The most common initial symptoms were acute fever, pharyngitis and cervical lymphadenopathy. Antiadoncus and cervical lymphadenopathy were involved in 5 cases. Splenomegaly was seen in 1 case. All of 5 cases meet the clinical diagnostic criteria of IM, and 2 cases meet the diagnostic criteria of Chronic Active Epstein-Barr Virus Diseases (CAEBV) with hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Microscopically, in the cases with IM, the tonsil and lymph nodes show basically preservation of the architecture with regressive follicles and the expanded interfollicular, which was polymorphic with some relatively large cells, medium-sized cells and plasma cells. But in the cases with CAEBV, the tonsil and lymph nodes architecture were completely effaced by interfollicular proliferation of large-sized monotonous lymphoid cells with immunoblastic cytomorphology. All of 5 cases were positive in EBER. EBNA2 was positive in 4 cases of IM. On the other hand, EBNA2 was negative in 2 cases of CAEBV with HLH and 1 case of IM with Splenomegaly and the disorder of the coagulation function. 2 distinct EBNA2 expression patterns can be recognized in IM: One that was mainly positive in the germinal center with high positive index and one that was scattered positive in the lymphoid tissue with low positive index. The patients with IM were usually treated with comprehensive therapy including rest, antiviral therapy, antibiotic therapy, glucocorticoids therapy etc. During the 7~72 month’s follow-up period, the prognosis was good in the IM. Conclusions: EBNA2 is mostly positive in IM, negative in EBV + LPD. And EBNA2 positive expression in IM indicates the primary infection of EBV, which could distinguish IM from EBV + LPD.

Keywords:EBNA2, IM, EBV + LPD

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1. 引言

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)由EB病毒感染所致，其典型临床“三联征”为发热，咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高 [1]。IM是一种良性自限疾病，多数预后良好 [1]。少数可出现嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)等严重并发症。EB病毒有4种潜伏感染模式，EBNA2是III型潜伏感染中表达的核抗原。有研究发现EBNA2主要在初次感染与免疫缺陷中表达 [2]。初次感染中，部分情况下EBNA2主要表达在生发中心 [3]，后随着CD8+ T细胞对III型潜伏感染细胞的清除，EBNA2的表达在初次感染后3，4个月逐渐消失。系统性慢性活动性EBV感染(Chronic Active Epstein-Barr Virus Disease, CAEBV)为EBV感染的T细胞、NK细胞或B细胞克隆性增生，伴有EBV持续感染 [4]。目前关于EBNA2在IM中表达的研究不多，对于其表达模式鲜见报道，同时对于EBNA2与HLH之间的关系未见文献报道。基于此，本文回顾性分析了5例IM的临床特点，病理特征，EBNA2表达情况及治疗与预后信息探讨EBNA2在IM中的诊断价值。

2. 资料与方法

2.1. 临床资料

收集陕西省人民医院病理科2017年3月至2022年8月确诊的IM病例5例和CAEBV合并HLH 2例，复阅所有病例的HE及免疫组织化学切片(immunohistochemistry, IHC)，收集患者的性别，年龄，以及临床资料并电话随访。所有病例均由2位淋巴瘤专科的资深病理专家复验切片，确定诊断。

2.2. 方法

IHC染色及结果判断：标本用3.7%中性甲醛液固定，石蜡包埋，常规制片，分别行HE、IHC染色以及EBER原位杂交检测。回顾性分析CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56、CD20、CD21、Ki-67、EBNA2等免疫指标和EB病毒编码的RNA (EBER)原位杂交检测结果。

3. 结果

3.1. 临床特征

5例IM患者中男女比为1:4，发病年龄15~25岁，中位年龄16岁。全部病例均有发热，颈部淋巴结肿大，咽扁桃体炎，距离初次发病时间均小于2月，均符合IM的临床诊断标准。1例同时有脾大和凝血功能异常。2例CAEBV合并HLH患者中，均为男性，发病年龄为24和26岁。初期也具有类IM样症状。2例CAEBV合并HLH中有1例全血细胞明显减少，另一例纤维蛋白原明显减少。2例IM中铁蛋白正常。外周血EBV DNA载量在2例CAEBV合并HLH中均明显升高，在IM中2例低于检测标准，1例明显升高，见表1。

表1. 5例IM和2例CAEBV合并HLH病例临床资料

3.2. 组织病理学特点

本组病例7例均行颈部淋巴结活检，其中1例IM患者同时行颈部淋巴结和扁桃体活检。在4例IM患者中淋巴结活检显示淋巴结正常结构基本存在，淋巴窦扩张，散在淋巴滤泡，滤泡间区淋巴细胞增生活跃，见许多体积中大细胞，间质小血管增生明显；在1例IM患者和2例CAEBV合并HLH的病例中淋巴结结构完全破坏，未见明显淋巴滤泡，淋巴结内见淋巴细胞弥漫性浸润，以中到大细胞为主，有异型性，胞浆稀少，核圆形或卵圆形，背景中混杂较多小淋巴细胞。扁桃体活检显示黏膜内见大量淋巴细胞浸润，未见明显淋巴滤泡，细胞体积中等大至大，胞浆少，核圆形或者卵圆形，核分裂像易见，间质小血管增生伴坏死，见图1和图2。

图1. IM中淋巴结结构基本存在，滤泡散在分布，间区T淋巴细胞非典型增生，可见少量大细胞散在分布(HE ×40) (左下角为高倍×400)

图2. 在CAEBV中淋巴结结构破坏，未见明显滤泡，T淋巴细胞重度非典型增生，以中到大细胞为主(HE ×40) (左下角为高倍×400)

3.3. 免疫表型

5例IM滤泡间区增生细胞和2例CAEBV中大部分表达CD2，CD3，CD5，CD7等T细胞标志物，其中1例IM未表达CD5，1例CAEBV少数细胞表达CD5。CD4，CD8在7例中均部分表达，其中1例IM中CD4 < CD8。CD56均阴性。CD20在5例IM中滤泡阳性，间区小灶阳性，2例CAEBV中结构破坏，淋巴组织中小灶阳性。Ki-67指数在4例IM中滤泡间区和2例CAEBV中大于50%，在1例IM滤泡间区约25%。EBNA2在4例IM中阳性，其中一例的扁桃体活检和淋巴结活检均为阳性。在1例IM中和2例CAEBV中阴性。EBNA2的表达模式可以分为两种：一种是局限性表达在淋巴组织中，阳性指数较高，以生发中心为主，另一种散在表达在淋巴组织中，阳性率较低，与生发中心没有明确关系，见图3~6。

图3. 在IM中EBER表达20~50个/HPF (IHC ×400)

图4. 在IM中EBNA2淋巴结中部分表达，阳性指数较高，以生发中心为主(IHC ×400)

图5. 在IM中EBNA2在淋巴结散阳性表达(IHC ×400)

图6. 在CAEBV中EBNA2在淋巴结阴性表达(IHC ×400)

3.4. 治疗与预后

5例IM患者采用休息，抗炎，抗病毒，保肝治疗，预后良好无复发。2例CAEBV合并HLH患者，采用HLH2004化疗方案(VP16，地塞米松和环孢素)，均反复发作。其中1例治疗4月后失访，另1例已治疗7个月，未见明显好转，建议造血干细胞移植治疗。

4. 讨论

EB病毒为疱疹病毒科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。EBV初次感染人体，在6岁以下儿童多表现为无症状感染或仅有上呼吸道症状等非特异表现，但在青少年中约50%表现为传染性单核细胞增多症(IM)。IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好，病毒由裂解感染状态进入潜伏感染状态。少部分患者EB病毒感染的淋巴细胞持续克隆性增生，成为慢性活动性EB病毒感染(Chronic Active Epstein-Barr Virus Disease, CAEBV)。CAEBV最严重的并发症是EBV-HLH [5]，死亡率高达50%。

IM中EBV感染的形态学特点，大部分淋巴结与扁桃体活检中淋巴组织结构正常，滤泡正常或者部分萎缩，滤泡间区T细胞增生。少数T细胞重度不典型增生，淋巴组织结构破坏，未见明显滤泡。这种形态学特点主要表现在CAEBV合并HLH中。免疫组化特点为大部分表达全T抗原(CD2, CD3, CD5, CD7)，其中1例未表达CD5，1例少数细胞表达CD5，但是全部病例CD56阴性表达，所以不考虑NK细胞来源。未表达CD5的病例为IM，预后良好。1例少数细胞表达CD5的病例为合并HLH，预后不好，反复发作。7例病例中6例CD4，CD8均为部分阳性，镜下难以判断哪种细胞占优势。1例病例CD4 < CD8为IM，患者预后良好。总体符合机体应对病毒感染的特异性免疫反应。

EBNA2是EB病毒III型潜伏感染中特征性表达的核抗原。III型潜伏感染由体外培养的EB感染的淋巴细胞永生化细胞系(Lymphoblastoid cell Lines, LCLs)所定义，其表达所有的潜伏基因。EB病毒在初次感染和免疫功能缺陷时为III型潜伏感染，所以EBNA2主要表达在IM和PTLD中 [6]。EBNA2本身也可以通过上调myc等基因，促进B细胞增生和存活。初次感染中，病毒主要通过唾液感染扁桃体的上皮和静息初始B细胞 [7]。其中只有少数B细胞裂解感染，大部分B细胞变为III型感染的淋巴母细胞，后被以CD8+ T细胞为主的特异性免疫应答所清除。Thorley-Lawson等人推断初始B细胞感染EB病毒表达III型潜伏感染 [8]，然后细胞增殖，母细胞化。接下来进入生发中心 [9] 发生体细胞高频突变等生发中心反应，随后表达II型潜伏感染。CD8+ T细胞在这个转变过程发挥了很大作用。但是也有证据表明EB病毒感染的B细胞不总是遵循上述路径，包括EB病毒可以同时感染初始B细胞和记忆B细胞，同时感染B细胞经常在滤泡外 [8]。本次5个IM病例中有4个病例，5个标本中EBNA2阳性。其中2个病例，3个标本EBNA2主要在生发中心表达，而另外两个病例散在表达在淋巴组织中。EBNA2表达情况与上述理论相符。

本次选择的2例CAEBV合并HLH，初期具有类传单样症状，送检标本距离初次发病小于2月，也同时具有HLH的症状，后续反复发作，进展为CAEBV合并HLH。大部分EBV的初次感染发生在婴幼儿时期，未有明显症状。少数在青少年时期感染成为IM，通常可以自愈。极少数表现为急重症EBV感染可合并HLH，进展为CAEBV。在EB病毒初次感染中，首先有固有免疫中系统的NK细胞初期能够抑制感染细胞增生和延缓EB病毒抗原表达，并通过细胞因子包括IFN-α、IFN-β、IFN-γ、和IL-12等活化巨噬细胞和细胞毒性T细胞 [10] [11]，但并不能特异性抑制III型潜伏的EBV感染淋巴细胞。正常情况下细胞毒性T细胞被活化后初期只针对EB病毒裂解抗原，而不针对潜伏抗原 [12]。细胞毒性T细胞针对EB病毒潜伏抗原的清除在大概3到4月会有明显的提升 [10]。这个时间也恰好与IM和CAEBV的时间鉴别点重合。CAEBV通常为EB病毒II型潜伏感染。所以理论上来说，在免疫功能正常的情况下，EBNA2阳性有利于IM的诊断。与此同时，我们也要注意到5例中有1例未表达EBNA2，距离初次症状发生小于1月，但是这1例有脾大，凝血功能异常和外周血EBV DNA载量明显升高，但后期随访，预后良好未复发。作为对照的2例CAEBV合并HLH，预后极差，反复发作，也未表达EBNA2。EBV-HLH的发病机制主要由细胞毒性T细胞等异常增生，分泌大量细胞因子，引起广泛的组织损伤导致的。以EBNA2阳性为表达特点的III型潜伏感染主要是由细胞毒性T细胞清除的，同时T细胞功能异常也是导致HLH的主要原因。

本例研究表明，EBNA2在IM中表达，而在CAEBV中不表达，这与以往的研究结论一致，表明在IM中的EB病毒感染符合III型潜伏感染的EB病毒特点。这点可以用于IM与CAEBV等EBV + LPD的鉴别诊断，特别对于发病时间超过1个月，在1~3月之间的病例，要鉴别IM和CAEBV等EBV + LPD非常困难，这也是目前淋巴瘤病理诊断的难点，这时若EBNA2表达，则提示IM，预示预后良好，而EBNA2阴性，则可能存在免疫功能异常或者进展为EBV + LPD。需要密切观察随访，及时进行干预治疗，预防HLH等并发症的发生，因此EBNA2在IM的鉴别诊断中发挥着极其重要的作用。

除此之外，在对于部分发生淋巴结肿大并且存在坏死的病例，还存在与NK/T细胞淋巴瘤的鉴别诊断，在免疫组化与分子遗传学难以鉴别的时候，EBNA2也是非常重要的鉴别诊断指标，因为NK/T细胞淋巴瘤中的EB病毒感染属于II型潜伏感染不表达EBNA2，据此两者可以进行鉴别。

以往对IM中EBNA2的免疫表型表达模式鲜见报道。我们研究发现EBNA2在IM的表达模式分为2种：第一种是部分表达，阳性指数较高，以生发中心为主，第二种是散在表达在淋巴组织中，阳性率较低，与生发中心没有明确关系。

致谢

感谢李文生老师的指导和陕西省人民医院病理科的支持。

基金项目

陕西省人民医院领军人才项目(2021LJ-12)；陕西省科技创新团队(2020TD-048)。

文章引用

朱鹏翔,李文生. 传染性单核细胞增多症5例中EBNA2表达研究
EBNA2 Expression Research of 5 Cases of Infectious Mononucleosis[J]. 临床医学进展, 2022, 12(12): 11470-11477. https://doi.org/10.12677/ACM.2022.12121653

参考文献