ABSTRACT

Objective: To study the incidence of CR-BSI (Catheter-Related Blood Stream Infections) of CVC (Central Venous Catheters) and PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) in SICU. Methods: Random observation and analysis on the catheter-related infections of the 90 patients’ replacement of CVC or PICC in SICU. According to the diagnostic criteria of infection, CR-BSI Logistic regression analysis is used to determine speculation. Results: 8 cases of infection in CVC (8.6 per thousand) and 1 case of infection in PICC (1.2 per thousand). For CVC the indwelling time was (19.74 ± 2.14) d, in which the infected CVC’s indwelling time was (13.87 ± 1.56) d; For PICC the indwelling time was (30.41 ± 3.58) d and the infection indwelling time was on the 28th. Logistic regression analysis showed that the catheter indwelling time was the only predictor of CVC infection (P = 0.013). Conclusion: Shortening the indwelling time of CVC, using PICC instead of CVC may reduce CRBSI for long-term-stay patients in ICU.

Keywords:CVC, PICC, CRBSI

PICC在SICU控制血管导管相关性
感染发病率中的应用研究

赵  越¹，韩文军^1*，顾月霞¹，钱火红²

¹上海长海医院麻醉科ICU，上海

²上海长海医院护理部，上海

Email: ^*icuhwj@aliyun.com

收稿日期：2014年3月26日；修回日期：2014年4月10日；录用日期：2014年4月17日

摘  要

目的：探讨中心静脉导管(Central Venous Catheters, CVC)和经外周静脉植入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)在长期入住外科重症监护病房(Surgical Intensive Care Units, SICU)的患者中导管相关血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infections, CR-BSI)发生率。方法：随机观察并分析长期入住SICU的90例患者更换抗感染中心静脉导管或PICC置管治疗后的导管相关性感染发生情况。按照感染诊断标准，Logistic回归分析CR-BSI确定推测。结果：CVC置管感染8例(感染率8.6/千导管日)，PICC置管感染1例(感染率1.2/千导管日)。CVC置管时间为(19.74 ± 2.14) d，其中发生感染的CVC为置管(13.87 ± 1.56) d；PICC置管时间为(30.41 ± 3.58) d，发生感染的时间为置管第28d。Logistic回归分析表明，置管天数是唯-CVC感染的预测因子(P = 0.013)。结论：缩短CVC留置时间，长期入住ICU患者用PICC代替CVC可能降低CR-BSI的发生。

关键词

中心静脉导管，经外周静脉植入中心静脉导管，导管相关性感染

1. 引言

SICU患者因治疗与监测需要常常留置中心静脉导管(Central Venous Catheter, CVC)。狭义的CVC为颈内、锁骨下或股静脉置入的导管；广义的还包括经外周置入中心静脉的导管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)。中心静脉导管相关性感染(Catheter-Related Blood Stream Infections, CR-BSI)指留置有中心静脉导管或者拔出中心静脉导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除中心静脉导管外没有其他明确感染源。在美国每年超过500,000的CVC导管，导致超过80,000例菌血症[1] 。CR-BSI将导致患者入住SICU时间延长和死亡率升高，是SICU长期关注的研究课题。我院SICU收治的围手术期危重患者中，95%以上在术后入室时均留置有普通颈内静脉置管。按照美国输液护理标准(Infusion Nursing Standards, INS)指南当颈内静脉超过5d时应重新置管。为此我们非随机观察跟踪了90例患者更换CVC与PICC后的CR-BSI感染率，现报道如下。

2. 对象与方法

2.1. 研究对象

2010年1月1日~2012年12月31日之间的入住SICU患者共90例纳入观察跟踪对象。年龄为20岁至87岁之间(中位数为62岁)，其中男性63例(占70%)；胃肠道手术后患者51例(占54.84%)，创伤术后患者32例(占35.56%)，其他7例(占7.78%)。入住ICU天数为14天至105天(中位数为18天)，其中使用呼吸机天数中位数为14天。

2.2. 方法

2.2.1. 导管选择

患者入住SICU第5天由ICU主治以上医生根据自身经验、结合患者病情评估患者更换中心静脉导管的需求与导管类型。分别选择抗感染CVC导管(前茂企业ARROWg + ard Blue，16G)和PICC导管(美国巴德公司三向瓣膜式，4F)。一般对于需要监测中心静脉压的患者选择CVC导管，否则选择PICC导管。

2.2.2. 置管方法

抗感染CVC导管由ICU医生按照标准化操作流程放置。置管位置仅限于锁骨下静脉或对侧颈内静脉。PICC导管由医院认可的PICC专业护士按照标准化操作流程采用赛丁格尔(Seldinger)技术，经贵要静脉、肘正中静脉或头静脉放置(必要时使用B超仪器辅助)。穿刺置管时均采用最大的无菌屏障，包括手术帽和口罩，无菌衣和手套等，并严格执行无菌操作规程。

2.2.3. 导管维护标准

参照《美国输液治疗护理实践标准》的CVC、PICC维护指南，结合我院实际情况按照我院CVC、PICC导管维护标准流程进行维护[2] [3] 。

2.2.4. 感染诊断标准

以国外制定的《导管相关血流感染管理》[4] [5] 为诊断依据拔除怀疑发生CR-BSI的导管，并留取导管尖端送至微生物实验室进行导管定量培养分析。

2.2.5. 数据来源

一般资料来自患者的医疗护理记录，与导管相关资料由指定的责任护士负责收集，按照上海市院内感染质控中心要求的《ICU病例院内感染前瞻性调查登记表》进行相关感染资料的登记，包括导管留置部位、时间、标本采集时间及培养结果等数据。

2.2.6. 统计学方法

本研究主要结果是CVC和PICC相关CR-BSI的千导管日感染率的报告。将患者年龄、性别、入住ICU天数、机械通气天数进行Logistic回归分析。并将所有数据输入Microsoft Excel使用SAS统计软件进行统计分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

入住ICU天数和机械通气天数的中位数分别为18天和14天，在CVC置管组和PICC置管组中年龄、性别、入院诊断和机械通气天数相似，无统计学差异。

90例更换中心静脉导管的患者中CVC置管组为62例，PICC置管组为28例。CVC置管组8例(12.9%)发生CR-BSI，感染率为8.6/千导管日。其发生率与患者疾病种类无相关性。PICC置管组1例(3.6%)发生CR-BSI，感染率为1.2/千导管日。CVC置管组留置时间为(19.74 ± 2.14)天，其中发生感染的CVC为置管(13.87 ± 1.56)天；PICC置管组留置时间为(30.41 ± 3.58)天，发生感染的PICC导管为置管的第28天。

Logistic回归分析表明，留置导管天数是唯一CVC感染的预测因子(P = 0.013)(见表1)。而PICC只有1例发生感染，因此无法进行感染预测因子分析。

4. 讨论

本研究表明，长住SICU患者，PICC置管组导致的CR-BSI感染率明显低于CVC置管组；研究结果与文献资料相符，留置较长时间的中心静脉导管相关感染发生率较高。

4.1. 长期入住SICU患者留置PICC明显降低医护人员工作量

液体治疗与监测是SICU危重患者救治的重要手段，尤其是在治疗急性期，往往需要留置中心静脉导管。留置中心静脉导管可以用于静脉输入药液、血液制品及血管活性药物和肠外营养液等。但是中心静脉导管有可能产生威胁生命的细菌感染。为了减少CR-BSI风险，临床已经采取了一系列干预措施：在置管过程中使用最大无菌屏障；使用洗必泰醇进行皮肤消毒；使用抗感染中心静脉血管通路等来降低CR-BSI的发生率。对于长住SICU患者(≥14天)更是通过频繁更换中心静脉置管来规避长期置管导致的CR-BSI发生。更换中心静脉置管必然增加患者痛苦和医护人员工作量。

4.2. PICC置管代替CVC置管可降低长期入住ICU患者的CR-BSI发生率

对于大部分SICU收治的术后患者，经过前期液体复苏与治疗，往往病情趋于稳定；但为了满足静脉营养支持和抗生素等药物的长期治疗，避免外周静脉炎症的发生，将原有颈内静脉置管更换为更为安全的静脉通路是SICU医护人员必须面临的挑战。目前，PICC置管因其特有的低感染风险被广泛用于长期液体治疗患者。那么留置PICC的好处是否可以转移到住院期间的危重病人中，也是值得临床探讨研究的课题。本研究结果为临床提供了参考依据，即与CVC置管相比较PICC置管可以降低长期住SICU患者的CR-BSI发生率。

4.3. 本研究存结果存在一定的选择偏倚

但由于本研究为一项非随机的观察性研究，存在一定局限性，其研究设计有潜在的混杂性因素。由于两组患者的平均留置时间的不一致，不能对90例患者的导管全部进行拔除后的尖端培养，因此导管感染的发生率是未知的。此外，由于更换导管时，医生是根据自身经验和患者病情选择更换置管的类型，因此不是随机对照研究，其结果可能存在一定的选择偏倚。

5. 结论

经过非随机研究观察，对于长住SICU患者PICC置管较CVC置管发生更少的CR-BSI。CVC感染的唯一预测因子是导管留置时间，减少中心静脉留置时间将减少CR-BSI的发生率。此外，以PICC置管代替CVC置管降低长住SICU患者CR-BSI的发生率，将需要一个大的前瞻性研究，验证这一建议。

最后值得注意的是，危重患者往往面临监测中心静脉压或多种药物同时使用的情况，普通的PICC导管往往不能满足需求，目前已经有单腔、双腔或三腔的PowerPICC导管来满足这些需求，同样需要进一步研究比较其与CVC置管的风险性。

参考文献 (References)

NOTES

^*通讯作者。