目的:探讨左进胸食管癌根治术中保持弓上胸膜完整的左颈部管状胃食管分层手工吻合重建上消化道的价值。方法:纳入我院胸外科2010年1月至2016年5月收治的食管癌根治术患者206例,根据重建消化道术式不同分为两组:左胸、左颈二切口食管癌根治术(二切口组) 122例,采用保持主动脉弓上胸膜完整的管状胃成形后经食管床上提至左颈部分层吻合重建消化道;右胸、上腹、左颈三切口食管癌根治术(三切口组) 84例,采用右胸径路游离食管,上腹正中切口游离胃,制作成管形胃后上提至左颈部与近端食管行圆形器械吻合。结果:二切口组总手术时间、吻合时间、吻合口狭窄及反流性食管炎的发生率低于三切口组,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05),而围手术期死亡、颈部吻合口瘘及平均住院时间、呼吸功能障碍并发症两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结论:保持弓上胸膜完整的左颈部管状胃食管分层吻合食管癌根治可在一定程度上缩短手术时间,减轻手术创伤,较为符合生理功能,并能有效降低术后并发症的发生,作为食管胃颈部吻合的一种可选术式值得临床推广应用。 Objective: To explore the clinical value of remaining integrated mediastinal pleura upon the aortic arch with tubular stomach and left cervical esophagus layered manual anastomosis for recon-struction alimentary tract in esophagectomy. Methods: 206 patients with esophageal carcinoma from January 2010 to May 2016 in our hospital were selected and divided into the two incisions group (n = 122) and three incisions group (n = 84) according to the operation methods; the study group received two incisions esophagectomy via left thoracic-cervical pathway and using tubular stomach positioned in the original esophageal bed and cervical esophagus layered anastomosis in mucosa (4-0 absorable sutures) and muscular layer (4-0 silk), while the three incisions group underwent conventional neck-chest-abdomen three incisions method and using tubular stomach and cervical esophagus circular stapler anastomosis. All patients underwent transthoracic eso- phagectomy using tubular stomach as esophageal substitute; the tubular stomach was pulled to left cervical region for esophagogastric anastomosis for reconstruction alimentary transit after subtotal esophagectomy. Results: There existed an obvious difference in the occurrence of ana- stomotic strenosis, reflux esophagitis and operative time, the time for anastomosis between the 2 group (P < 0.05) while no statistically difference in the time of postoperative hospital stay, the respiratory dysfunction after the operation, the perioperative death and the occurrence of postoperative anastomotic leakage between the 2 groups (P > 0.05). Conclusion: The remaining integrated mediastinal pleura upon the aortic arch and performing left cervical esophagus layered manual anastomosis in esophageal carcinoma is time-saving, decreases the surgical trauma, fits for physiological function and can effectively reduce the incidence of postoperative complications, so it could be used as an alternative strategy for esophageal cancer and may be used in clinical practice.
黎传奎,王祖义*,汪国文,陶涛,段贵新,李其才
蚌埠医学院第一附属医院胸外科,安徽 蚌埠
收稿日期:2017年5月16日;录用日期:2017年6月4日;发布日期:2017年6月7日
目的:探讨左进胸食管癌根治术中保持弓上胸膜完整的左颈部管状胃食管分层手工吻合重建上消化道的价值。方法:纳入我院胸外科2010年1月至2016年5月收治的食管癌根治术患者206例,根据重建消化道术式不同分为两组:左胸、左颈二切口食管癌根治术(二切口组) 122例,采用保持主动脉弓上胸膜完整的管状胃成形后经食管床上提至左颈部分层吻合重建消化道;右胸、上腹、左颈三切口食管癌根治术(三切口组) 84例,采用右胸径路游离食管,上腹正中切口游离胃,制作成管形胃后上提至左颈部与近端食管行圆形器械吻合。结果:二切口组总手术时间、吻合时间、吻合口狭窄及反流性食管炎的发生率低于三切口组,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05),而围手术期死亡、颈部吻合口瘘及平均住院时间、呼吸功能障碍并发症两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。结论:保持弓上胸膜完整的左颈部管状胃食管分层吻合食管癌根治可在一定程度上缩短手术时间,减轻手术创伤,较为符合生理功能,并能有效降低术后并发症的发生,作为食管胃颈部吻合的一种可选术式值得临床推广应用。
关键词 :食管癌,弓上胸膜完整,管状胃,分层吻合
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食管癌的发生常存在多点起源,为改善愈后,达到肿瘤切除的彻底性,当前多数学者主张根据肿瘤病灶部位而选用左胸 + 左颈二切口食管癌根治或右胸 + 上腹 + 左颈三切口食管癌根治术 [
回顾性研究蚌埠医学院第一附属医院胸外科2010年1月至2016年5月收治的食管癌手术患者206例,根据患者的病情及手术方法分为经左胸 + 左颈切口组(二切口组) 122例和右胸 + 上腹 + 左颈切口组(三切口组) 84例。所有患者术前均行血液常规检查,心电图,肺功能,电子胃镜检查病理确诊为食管鳞癌,上消化道造影、胸腹部增强CT、上腹部及双侧颈部B超检查以判断肿瘤大小、浸润程度、与周围组织结构的关系,肿大淋巴结的位置及大小,排除远处转移和明显外侵的食管癌病例。两组患者性别、年龄、肿瘤长度、大体分型等方面比较差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。两组患者的一般临床病理资料比较见表1。
项目 | 二切口组(n = 122) | 三切口组(n = 84) | P值 |
---|---|---|---|
性别 | 0.370 | ||
男/女 | 70/52 | 51/33 | |
年龄(岁) | 59.65 ± 7.857 | 58.35 ± 7.244 | 0.222 |
肿瘤长度(厘米) | 3.05 ± 1.162 | 3.14 ± 1.088 | 0.563 |
肿瘤部位 | 0.000 | ||
胸上段 | 1 (0.8) | 22 (26.2) | |
胸中段 | 85 (69.7) | 62 (73.8) | |
胸下段 | 36 (29.5) | 0 (0.0) | |
大体形态 | 0.152 | ||
溃疡型 | 38 (31.1) | 30 (35.7) | |
髓质型 | 42 (34.4) | 37 (44.0) | |
缩窄型 | 25 (20.5) | 11 (13.1) | |
蕈伞型 | 17 (13.9) | 6 (7.1) | |
术后T分期 | 0.587 | ||
T1 | |||
T2 | 72 (59.0) | 49 (66.2) | |
T3 | 41 (33.6) | 21 (28.4) | |
T4a | 9 (7.4) | 4 (6.6) | |
术后N分期 | 0.803 | ||
N0 | 73 (59.8) | 47 (56.0) | |
N1 | 41 (33.6) | 32 (38.1) | |
N2 | 8 (6.6) | 5 (6.0) | |
肿瘤分化程度 | 0.769 | ||
G1 | 26 (21.0) | 13 (15.5) | |
G2 | 43 (34.7) | 33 (39.3) | |
G3 | 51 (41.1) | 35 (41.7) | |
G4 | 4 (3.2) | 3 (3.6) | |
TNM分期 | 0.950 | ||
Ⅱa | 39 (32.0) | 28 (33.3) | |
Ⅱb | 51 (41.8) | 35 (41.7) | |
Ⅲa | 26 (21.3) | 16 (19.0) | |
Ⅲb | 4 (3.3) | 3 (3.6) | |
Ⅲc | 2 (1.6) | 2 (2.4) |
表1. 两组患者的临床病理资料
注:根据2009国际抗癌联盟UICC食管癌的TNM分期标准。
采用双腔气管插管静脉复合麻醉,左后外侧切口经第6肋间进胸。探查肿瘤后常规游离弓下食管,清扫胸段食管旁、左喉返神经旁、隆突下、膈肌上淋巴结。切开膈肌至食管裂孔,常规游离胃(切断并结扎胃左、胃网膜左、胃短血管,保留胃右动脉近幽门侧的2~3支、胃网膜右动静脉),松解幽门及十二指肠球部。清扫贲门旁、胃左血管旁及胃大小弯淋巴结。于贲门处将食管切断食管套保护并用粗丝线结扎留出线头,缝闭胃断端,用直线切割缝合器切除部分胃小弯,将胃制作成宽3~4cm管形(管状胃),并在胃底最顶点缝两针作胃大小弯标志线(该处预留出吻合口)将上述两线头相接,完成胸部操作。在主动脉弓下缘,切断迷走神经食管支,确切结扎主动脉弓后食管营养血管支(交叉动脉),用手指紧贴食管,沿食管周围向颈部钝性分离达锁骨平面以上,因而不需要剪开弓上三角区纵隔胸膜。在颈部左胸锁乳突肌前缘做纵切口,游离颈段食管,自颈部切口拉出食管,管状胃亦经食管床直接上提至颈部,用心耳钳将食管及胃固定。在颈部切断食管肌层,保留食管黏膜约0.5 cm后移除食管标本,消毒食管残端,剪开待吻合处胃壁浆肌层直至黏膜,宽度与食管直径基本一致,将食管后壁肌层与胃后壁浆肌层用4-0丝线间断缝合5~6针,切开胃黏膜,消毒后4-0可吸收线将后壁胃黏膜与食管黏膜连续内翻缝合半周后打结。松开心耳钳,将胃管、十二指肠营养管置入胃腔后用4-0可吸收线连续缝合胃、食管前壁黏膜,最后用4-0丝线间断缝合胃、食管前壁肌层。颈部切口冲洗后放置引流管1根并连接负压吸引球,间断缝合关闭切口。缝合膈肌并重建“膈胃裂孔”,充分膨肺,放置胸腔闭式引流管后关胸。
采用双腔气管插管全身麻醉,右后外侧切口经第5肋间进胸游离食管,清扫全胸段食管旁、左右喉返神经旁、隆突下、左右支气管旁及膈上淋巴结,关胸并放置胸引管1根。平卧位后取上腹正中切口游离胃,制作管状胃并清扫腹腔区域淋巴结。于左侧胸锁乳突肌前缘切口,分离牵出颈段食管,取出病变食管并将管状胃牵至颈部备吻合。在食管预定吻合远端0.5 cm处缝荷包,抵钉座置入食管腔内,结扎荷包缝线,切断食管,移除标本。在胃底小弯侧做小切口,置入吻合器空心杆距胃底最高点约2 cm大弯侧戳一小孔,抵钉座与空心杆对接后于颈部行食管胃圆管状器械吻合消化道重建。使用闭合器订缝胃小弯侧切口。吻合后用颈胃悬吊包埋吻合口,以减少吻合口张力。冲洗后放置引流管1根,间断缝合颈部伤口,最后关闭腹部切口。
观察术中、术后相关研究指标及并发症发生情况,通过电话及门诊完成术后随访。
应用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(
全组患者术后无胃排空障碍,无声音嘶哑;二切口组与三切口组总手术时间、吻合时间、吻合口狭窄、胃食管反流及肺部并发症的发生率两组比较差异显著(P < 0.05);而术后平均住院时间、围手术期死亡、吻合口瘘的发生率两组比较差异无统计学意义(P > 0.05);乳糜胸3例(均发生在三切口组),禁食并加强肠外营养后治愈。术后第7~8天如无颈部吻合口瘘相应症状,根据患者病情及身体状况允许下常规给予上消化道造影(造影剂使用泛影葡胺),未发现吻合口瘘且胃排空良好的患者,经口进食流质饮食,出院时均可进食半流质饮食。
术后随访4~62月,平均27.5月,6例进食干硬食物时轻微梗阻感[二切口组1例(0.8%) vs三切口组5例(6.0%)],余无严重吻合口狭窄表现;7例出现胃食管反流[二切口组1例(0.8%) vs三切口组6例(7.1%)],表现为反酸及反复出现胸骨后烧灼疼,偶为隐痛不适,夜间明显,口服抑酸药物、胃黏膜保护剂后症状可缓解;3例Ⅲb期(二切口组2例,三切口组1例)和2例Ⅲc期(二切口组1例,三切口组1例)患者分别生存5月、7月、8月和6月、10月,其余患者均健在。两组患者的结局比较详见表2。
外科手术依然是当今治疗可切除食管癌的主要治疗手段 [
颈部吻合口瘘、吻合口狭窄是术后最常见并发症。吻合口瘘的发生较为复杂,与吻合方式、切缘损伤、吻合口血运、张力及营养等因素有关;吻合口狭窄常与吻合口黏膜对合不齐、缺损、炎症及吻合口瘘后瘢痕愈合等因素。本研究发现,管状胃食管分层手工吻合确保胃食管黏膜确切对合,充分发挥黏膜的屏障作用,且吻合层次不在同一平面,故分层吻合有效地降低了吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率。与
项目 | 二切口组(n = 122) | 三切口组(n = 84) | P值 |
---|---|---|---|
手术时间(min) | 183.11 ± 12.586 | 211.19 ± 11.939 | 0.000 |
吻合时间(min) | 25.92 ± 2.686 | 16.46 ± 2.320 | 0.000 |
术后住院时间(days) | 11.99 ± 3.197 | 12.46 ± 3.572 | 0.322 |
围手术期死亡 | 2 (1.6%) | 2 (2.4%) | 0.539 |
吻合口瘘 | 5 (4.1%) | 5 (6.0%) | 0.384 |
吻合口狭窄 | 1 (0.8%) | 5 (6.0%) | 0.042 |
乳糜胸 | 0 (0.0%) | 3 (3.6%) | 0.066 |
胃食管反流 | 1 (0.8%) | 6 (7.1%) | 0.019 |
肺部并发症 | 3 (2.5%) | 8 (9.5%) | 0.029 |
表2. 两组患者结局比较
器械吻合相比具有以下优点:1) 各层组织对合确切,尤其是黏膜层和黏膜下层,有利于吻合口的愈合;2) 吻合口黏膜层延长缝合可使缝合处无张力,为黏膜层充分愈合提供良好条件;3) 黏膜层与肌层的缝合缘不在同一层面,即便黏膜愈合不佳也不易发生吻合口瘘;4) 黏膜层薄、柔软、弹性好,愈合后瘢痕组织少;黏膜层采用4-0可吸收线连续缝合,减轻异物反应;黏膜和肌层缝合缘不在不在同一平面,即使发生瘢痕收缩,也不会发生严重的吻合口狭窄。杨列等 [
胃食管反流是食管癌术后又一常见并发症,食管癌术后存在广泛的胃食管反流已经被临床证实,严重的胃食管反流严重影响患者术后的生活质量。胃食管反流的原因复杂,食管癌手术切断了迷走神经前后干,切除部分食管并制作管形胃,术后食管胃在生理解剖上都发生了相应的变化 [
乳糜胸作为食管癌术后又一严重并发症,一旦发生可致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降、凝血机制障碍,甚至危及患者生命。文献报道食管癌术后乳糜胸的发生率约为0.4%~2.6% [
传统食管癌术后消化道重建多为全胃代食管,术后胸胃反应较重,胸腔负压易致胸胃膨胀、胃潴留影响患者的循环及呼吸功能,容易导致胸胃综合征和反流性食管炎,影响食管癌患者术后的生活质量。本术式将胃制作成管形置于食管床替代食管,符合解剖生理特点,具有以下优点:1) 解剖上,管状胃与食管更相似,呈上窄下宽,形态上更接近食管,置于食管床不易移位;2) 管状胃可增加胃的长度,将胃上提至颈部,可减小吻合口的张力,有利于消化道的重建 [
研究发现食管癌术后患者呼吸功能会出现不同程度降低 [
总之,保持弓上胸膜完整左胸后外侧切口行左颈部食管、管状胃分层手工吻合重建消化道,既能够彻底切除肿瘤、较为彻底清扫胸腹腔淋巴结,又能减轻手术创伤,获得满意的吻合效果,降低术后并发症的发生及改善生活质量。该术式安全可行,近期疗效可靠,适于临床推广使用。
黎传奎,王祖义,汪国文,陶 涛,段贵新,李其才. 颈部分层吻合重建消化道在食管癌手术中的应用Application of Cervical Layered Manual Anastomosis for Reconstructing the Upper Alimentary Tract in Esophageal Carcinoma[J]. 临床医学进展, 2017, 07(02): 52-58. http://dx.doi.org/10.12677/ACM.2017.72009