目的:分析MRI各成像序列对直肠癌术前T分期与术后病理分期之间的误差,从而提高MRI直肠癌术前T分期的准确性及其对临床诊断的应用价值。资料与方法:对南昌大学第一附属医院2017年1月~2018年5月间首诊为直肠癌的49例患者进行前瞻性研究。49例患者均行术前MRI检查并做术后病理分期,由两位高年资诊断医师进行T分期及征象评估,最终结果与术后病理分期对照研究,分析误差。结果:直肠癌的术前MRI分期与术后病理学分期的一致性较好(Kappa = 0.409, P < 0.001)。MRI术前分期总不符合率:38.8%,其中3例PT1 (病理分期为T1)被过度分期为T2,9例PT2被过度分期为T3,2例PT3过低分期为T2,4例PT4过低分期为T3,1例PT2过度分期为T4。结论:正确评估直肠癌MRI术前分期的误差,有利于准确分期,从而提高临床利用价值。 Objective: Errors between preoperative MRI-T-staging and postoperative pathological staging of rectal cancer were analyzed to improve the accuracy of MRI in preoperative T-staging of rectal cancer and value of clinical diagnosis. Materials and methods: A prospective study was conducted on 49 patients with rectal cancer who were first diagnosed in the First Affiliated Hospital of Nan-chang University from January 2017 to May 2018. All the 49 patients were treated by surgical and pathological staging after MRI. T-stages and signs were evaluated by two senior diagnostic physi-cians. The final results were compared with postoperative pathological stages to analyze the mis-judgment. Results: The consistency of preoperative staging by MRI and postoperative pathological staging of rectal cancer was fine (Kappa =0.409, p < 0.001). MRI inconsistent rate was 38.8% in the preoperative staging of rectal cancer. According to our criteria, 3 cases pT1 (pathological stage T1) were over-staged as T2, 9 cases PT2 were over-staged as T3, 2 cases PT3 were under-staged as T2, 4 cases PT4 were under-staged as T3, 1 case PT2 were over-staged as T4. Conclusion: The correct evaluation of preoperative staging errors of rectal cancer is beneficial to accurate staging and to improve the clinical utilization value of MRI.
孔令红1,安文婷1,宋璐1,王敏君2*
1南昌大学江西医学院第一临床医学院,江西 南昌
2南昌大学第一附属医院放射科,江西 南昌
收稿日期:2018年7月8日;录用日期:2018年7月23日;发布日期:2018年7月30日
目的:分析MRI各成像序列对直肠癌术前T分期与术后病理分期之间的误差,从而提高MRI直肠癌术前T分期的准确性及其对临床诊断的应用价值。资料与方法:对南昌大学第一附属医院2017年1月~2018年5月间首诊为直肠癌的49例患者进行前瞻性研究。49例患者均行术前MRI检查并做术后病理分期,由两位高年资诊断医师进行T分期及征象评估,最终结果与术后病理分期对照研究,分析误差。结果:直肠癌的术前MRI分期与术后病理学分期的一致性较好(Kappa = 0.409, P < 0.001)。MRI术前分期总不符合率:38.8%,其中3例PT1 (病理分期为T1)被过度分期为T2,9例PT2被过度分期为T3,2例PT3过低分期为T2,4例PT4过低分期为T3,1例PT2过度分期为T4。结论:正确评估直肠癌MRI术前分期的误差,有利于准确分期,从而提高临床利用价值。
关键词 :直肠肿瘤,T分期,磁共振成像
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直肠癌是消化道常见的肿瘤,其治疗方案的选择和预后取决于准确的术前分期。特别是近年来,直肠癌发病率的逐年升高 [
收集南昌大学第一附属医院2017年1月~2018年5月间49例经活检病理首诊为直肠癌患者,行术前MRI检查(<1周)并经手术病理证实,且MRI检查前未行放、化疗及新辅助治疗。其中男30例,女29例,年龄23~78岁。术后病理诊断:腺癌39例,黏液性腺癌9例,鳞癌1例。其中T1期3例,T2期14例,T3期6例,T4期26例。
患者于MRI检查前1 d清淡少渣饮食,前一晚服用清肠药物,检查前半小时肌注解痉药山莨菪碱一支(10 ml),使肠壁扩张良好;检查前数分钟嘱咐患者肛门内使用开塞露一支(10 ml),排净粪便。嘱患者保持平静呼吸,减少身体运动,棉球塞耳以降低噪音影响。
MRI采用西门子Magnrtom 3.0T TrioTim 扫描仪和相控阵表面线圈,行全盆腔扫描,范围自耻骨下缘至脐水平。患者取仰卧位,扫描序列包括:矢状位、轴位、冠状位的FSE-T1WI、FSE-T1WI、FS-T1WI、FS-T2WI序列、横断面的DWI序列,层厚4 mm,层间距1 mm。增强扫描经肘静脉手推钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA),剂量0.2 mL/kg。
按照筛查试验定义,以直肠癌术后的病理学诊断作为金标准,分析MRI检查对直肠癌T分期的差错。由两位高年资磁共振诊断医师对49例直肠癌图像进行双盲法阅片,对有异议的病理则经讨论取得一致意见作为最终结果。根据美国癌症联合会(AJCC)第7版的TNM分期方手册制订影像学分期标准:
T1期,肿瘤侵犯黏膜下层;
T2期,肿瘤侵犯固有肌层;
T3期,肿瘤穿透固有肌层至浆膜下层,或进入无腹膜包裹的结直肠旁组织中;
T4期,肿瘤穿透脏层腹膜和(或)直接侵犯或其他器官或结构。
采用SPSS for Windows 13.0统计分析软件。先对整体数据进行正态分布性检验,经证实数据为正态分布后,采用多个独立样本非参数检验来对两种检查方法分期的准确度进行比较。检验显著性水准α = 0.05,P < 0.05为差异有统计学意义。
本组49例直肠癌术前分期结果与术后病理分期对照(见表1)。病理分期参照美国直肠癌TNM分期:一致性较好(Kappa = 0.409,P < 0.001),总体不符率38.8% (见表2)。
直肠癌的临床治疗方案的选择和预后推测取决于MRI术前分期评估,MRI术前分期的准确性显得尤
MRI分期 | 病理分期 | ||||
---|---|---|---|---|---|
T1 | T2 | T3 | T4 | 合计 | |
T1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
T2 | 3 | 4 | 2 | 0 | 9 |
T3 | 0 | 9 | 4 | 4 | 17 |
T4 | 0 | 1 | 0 | 22 | 23 |
合计 | 3 | 14 | 6 | 26 | 49 |
表1. 直肠癌术前MRI-T分期与术后病理T分期对照(例)
T1 | T2 | T3 | T4 | |
---|---|---|---|---|
不符合率 | 6.1 | 30.6 | 30.6 | 10.2 |
误诊率 | 0 | 14.3 | 30.2 | 4.3 |
漏诊率 | 100 | 71.4 | 33.3 | 15.4 |
阳性预测值 | 0 | 44.4 | 23.5 | 95.7 |
阴性预测值 | 93.9 | 75 | 93.8 | 84.7 |
表2. 直肠癌术前MRI-T分期结果(%)
为重要。通过对南昌大学49例病人的研究发现,术前MRI分期和病理分期不符合率仍然不低,说明存在诸多的误判因素,本文分析比较总结原因,旨在提高MRI分期的可靠性。
T1期与T2期的鉴别要点在于肿瘤是否侵及肌层。本研究数据中,有3例PT1期患者(病理为T1期)被过度分为T2期(MRI为T2期),其中2例PT1期,病理显示为近肌层;不存在PT2期被错误分期为T1期的情况(见表1),也就是说,T1期的漏诊率为100%,误诊率为0%。(见表2)回顾分析原因并结合大多数报道 [
T2期与T3期肿瘤的鉴别依据主要是肿瘤是否侵及浆膜层,也就是肌层与肠周脂肪界限是否消失。本研究中MRI对T2、T3期的误判率为30.6%,总共9例PT2期被过度分为T3期,2例PT3期被过低分为T2期(见表1)。其中3例PT2被分为T3的病理结果显示为肿瘤侵犯深肌层(近全层),在T1WI和T2WI上表现为毛刺状或条索样影突向脂肪间隙。分析原因:MRI对临界期肿瘤的判断有一定的限度 [
图1. (a) T2WI显示肌层信号带中断,肌层信号模糊,无肿瘤结节样突出;(b) 增强扫描肿瘤没有侵及脂肪间隙
图2. ((a), (b))分别为T2WI和T1WI 示众多触须状影伸入脂肪间隙;(c) 矢状位显示直肠有弯曲褶皱现象,与脂肪间隙分界清晰
图3.分别为T2WI和T1WI 壁外大量纤维条索影和毛刺样影伸入脂肪间隙
膜层尚可,未侵及脂肪间隙,且脂肪层较薄,而病理结果提示肿瘤侵及脂肪。笔者认为是由MRI分辨率的限制造成,因为有少数情况仅在显微镜下能显示肿瘤穿透直肠固有肌层,MRI上无明显脂肪间隙受侵征象 [
T3期与T4期的鉴别依据是肿瘤与周围器官间脂肪层是否消失。本研究中,4例PT4期患者被误判为T3期,2例在T1WI上表现为肿瘤与子宫间存在脂肪间隙,但增强扫描上脂肪间隙消失,因此出现错误分期(图4(a)~(c))。另2例病理结果提示肿瘤处于临界面,原因同上。还有一例为PT2期被误判为PT4期,此例较为特殊,T1WI上脂肪间隙存在,但压脂序列可见肿瘤侵犯精囊(图5(a)、图5(b)),可能是肿瘤侵润范围较小造成阅片误差大。
除上述因素外,影像诊断医师的经验、分期标准、机器场强大小及序列选择均有可能影响直肠癌的分期诊断 [
综合分析,我们发现大多数的错误分期发生在T2期与T3期(见表2),而T2期与T3期的鉴别是决
图4. ((a), (b))分别为T2WI和T1WI,示肿瘤与子宫之间尚存脂肪间隙;(c) 增强扫描示肿瘤已侵犯子宫
图5. (a) T1WI显示脂肪间隙清晰存在;(b) 压脂序列可见肿瘤已侵犯精囊
定患者是否需要术前辅助放、化疗的标准之一,T3期及以上的肿瘤都需要行术前辅助放化疗以减少术后复发的可能性 [
总而言之,只有当我们考虑到错误分期的种种情况和原因,才能明确如何避免错误,从而为提高MRI准确分期创造条件,提高临床应用价值。
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孔令红,安文婷,宋璐,王敏君. 直肠癌术前MRI-T分期的误差分析 Error Analysis of MRI in the Preoperative T-Stage of Rectal Cancer[J]. 医学诊断, 2018, 08(02): 29-35. https://doi.org/10.12677/MD.2018.82006