目的:探讨飞秒激光小切口透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)和飞秒激光制瓣的准分子激光角膜原位磨镶术(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis, FS-LASIK)治疗近视术后角膜生物力学的差异。方法:进行荟萃分析,使用MEDLINE、EMABASE、中国知网、Cochrane图书馆检索有SMILE和FS-LASIK术后角膜生物力学的报告。分析内容包括术前和术后3个月角膜滞后量CH和角膜阻力因子CRF。使用Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文献质量评价量表评价报告的质量。采用RevMan5进行统计学分析。结果:在这项荟萃分析中,最终只包括6项研究,771只眼,并使用随机效应模型。术前SMILE组和FS-LASIK组相比较CH和CRF差异均无统计学意义(WMD, −0.12; 95% CI, −0.31~0.06; P, 0.19; WMD, −0.05; 95% CI, −0.29~0.19; P, 0.69)。术后3个月CH,国外组,两种手术方式差异无统计学意义(WMD, 0.19; 95% CI, −1.02~1.41; P, 0.75)。中国组,两种手术方式CH差异无统计学意义(WMD, 0.13; 95% CI, −0.16~0.41; P, 0.75)。术后3个月CRF,国外组,两种手术方式差异无统计学意义(WMD, −0.11; 95% CI, −2.53~−2.31; P, 0.93)。中国组,两种手术方式差异有统计学意义(WMD, 0.26; 95% CI, 0.06~0.47; P, 0.01)。结论:这一荟萃分析表明,SMILE和FS-LASIK术后CH差异无统计学意义;CRF国外组差异无统计学意义,国内组SMILE优于FS-LASIK。 Objective: To evaluate and compare corneal biomechanics after small-incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis. Methods: We conducted a me-ta-analysis and searched for reports concerning corneal biomechanical effects after small-incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis using Medline, EMbase, CNKI, and the Cochrane Library. The quality of the reports was evaluated using the New-castle-Ottawa Scale (NOS). Results: Only six studies with a total of 771 eyes were ultimately in-cluded in this meta-analysis and the random-effects model was used. CH and CRF after SMILE and FS-LASIK were compared by meta-analysis, including pre-operation and 3 months post-operation. There was no difference in CH and CRF between SMILE and FS-LASIK before surgery (WMD, −0.12;95% CI, −0.31~0.06; P, 0.19; WMD, −0.05; 95% CI, −0.29~0.19; P, 0.69). There was no significant difference between the two surgical methods in CH at 3 months after operation and in the foreign group (WMD, 0.19; 95% CI, −1.02~1.41; P, 0.75). In the Chinese group, there was no significant difference in CH between the two surgical methods (WMD, 0.13; 95% CI, −0.16~0.41; P, 0.75). There was no significant difference between the two surgical methods in CRF at 3 months after operation and in the foreign group (WMD, −0.11; 95% CI, −2.53~−2.31; P, 0.93). In the Chinese group, the difference between the two surgical methods was statistically significant (WMD, 0.26; 95% CI, 0.06~0.47; P, 0.01). Conclusion: This meta-analysis showed that there was no significant difference in CH between SMILE and FS-LASIK; there was no significant difference in CRF in the foreign group, but in the domestic group, SMILE was better than FS-LASIK.
秦洁1*,付婷婷1,唐琪2,杨路3,陈敏4#
1日照市中心医院眼科,山东 日照
2南宁市第一人民医院眼科,广西 南宁
3日照市中心医院内分泌与代谢性疾病科,山东 日照
4山东省眼科研究所青岛眼科医院,山东 青岛
收稿日期:2019年7月29日;录用日期:2019年8月8日;发布日期:2019年8月27日
目的:探讨飞秒激光小切口透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)和飞秒激光制瓣的准分子激光角膜原位磨镶术(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis, FS-LASIK)治疗近视术后角膜生物力学的差异。方法:进行荟萃分析,使用MEDLINE、EMABASE、中国知网、Cochrane图书馆检索有SMILE和FS-LASIK术后角膜生物力学的报告。分析内容包括术前和术后3个月角膜滞后量CH和角膜阻力因子CRF。使用Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文献质量评价量表评价报告的质量。采用RevMan5进行统计学分析。结果:在这项荟萃分析中,最终只包括6项研究,771只眼,并使用随机效应模型。术前SMILE组和FS-LASIK组相比较CH和CRF差异均无统计学意义(WMD, −0.12; 95% CI, −0.31~0.06; P, 0.19; WMD, −0.05; 95% CI, −0.29~0.19; P, 0.69)。术后3个月CH,国外组,两种手术方式差异无统计学意义(WMD, 0.19; 95% CI, −1.02~1.41; P, 0.75)。中国组,两种手术方式CH差异无统计学意义(WMD, 0.13; 95% CI, −0.16~0.41; P, 0.75)。术后3个月CRF,国外组,两种手术方式差异无统计学意义(WMD, −0.11; 95% CI, −2.53~−2.31; P, 0.93)。中国组,两种手术方式差异有统计学意义(WMD, 0.26; 95% CI, 0.06~0.47; P, 0.01)。结论:这一荟萃分析表明,SMILE和FS-LASIK术后CH差异无统计学意义;CRF国外组差异无统计学意义,国内组SMILE优于FS-LASIK。
关键词 :飞秒激光小切口透镜取出术(SMILE),飞秒激光制瓣的准分子激光角膜原位磨镶术(FS-LASIK),角膜生物力学,角膜粘滞阻力(CH),角膜阻力因子(CRF)
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近年来飞秒激光制瓣的准分子激光角膜原位磨镶术(FS-LASIK)和飞秒激光小切口透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)已经成为屈光手术的主流。与传统的LASIK比较,FS-LASIK的优点在于飞秒激光制瓣更精准,减少了制瓣并发症的产生 [
角膜滞后量(Corneal hysteresis, CH)和角膜阻力因子(Corneal resistance factor, CRF)是反映角膜生物力学的两个指标。CH反映角膜粘滞性,即角膜吸收和分散能量的能力大小。CRF包括粘性阻力和弹性阻力,是角膜对外力作用的整体反映。眼反应分析仪(Ocular Response Analyzer, ORA)是进行角膜生物力学的检查的方式之一。
SMILE和FS-LASIK术后角膜生物力学较术前都有下降 [
本研究旨在分析SMILE与FS-LASIK术后角膜生物力学的特征性改变,对比阐明两种屈光手术方式术后角膜生物力学的变化特点。
为了量化SMILE和FS-LASIK术后CH和CRF的变化,我们进行了荟萃分析,并比较两种手术术后角膜生物力学的稳定性。
有可能纳入该荟萃分析的文章是在2011年至2018年7月出版的SMILE和FS-LASIK术后角膜生物力学影响的随机对照研究和队列研究。
无眼部或全身系统可影响角膜生物力学稳定性的疾病,无统计所需基本数据和再版文章。此外,如果不满足一个或多个纳入标准,文章被排除在外。
两个研究者(秦洁,杨路)利用以下电子数据库独立搜索文献:MEDLINE、EMABASE、中国期刊全文数据库(CNKI)和Cochrane图书馆。还进行了手工检索书目。所有发表的和互联网可访问的文章被考虑。如不能达成一致意见,则与第3名研究者研究讨论。检索年限2011年至2018年7月。为了获得最大的灵敏度,免费文本和词库术语的搜索策略包括“SMILE”、“FS-LASIK”和“角膜生物力学”。文献类型为随机对照研究和队列研究。对出版物没有语言限制。这种荟萃分析是按照MOOSE报告规范 [
使用标准化表格从每篇文章中提取数据:1) 一般数据:标题、作者、发表日期、资源;2) 结果。荟萃分析中包含的6个试验提供了适用于定量统计分析的可比数据。
因本文最终检索到的文献均为队列研究,所以通过Newcastle-Ottawa Scale (NOS)评分,超过5分被纳入该研究。
利用Cochrane协作网提供的RevMan 5统计软件对数据进行分析。CH和CRF以加权均数差和95%可信区间进行统计量分析。使用卡方检验(X2)值检验和I2检验 [
总共有34篇潜在相关的文章被识别和筛选以检索。系统回顾后,只有6项研究最终纳入荟萃分析(表1)。6项研究均为队列研究。研究包含的进展如图1所示。其中两个试验是在国外进行的,4个在中国。在荟萃分析中纳入了771只眼睛。随访3个月。CH和CRF是两项评价指标,我们在我们的荟萃分析中评估了这些结果。每一项研究的特点列于表2。纳入文献流程见图1。
题目 | 作者 | 杂志 | 年期 |
---|---|---|---|
1.小切口透镜取出术和Q值引导角膜屈光手术的生物力学比较 | 张君等 | 国际眼科杂志 | 2016, 16(4): 638-641 |
2. The Correlation Analysis between Corneal Biomechanical Properties and the Surgically Induced Corneal High-Order Aberrations after Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond Laser In Situ Keratomileusis | Wenjing Wu, et al. | Journal of Ophthalmology | 2015 |
3. Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure | Lei Xia, et al. | Current Eye Research | 2016, 41(9): 1202-1208 |
4. Corneal biomechanics after small-incision lenticule extraction versus Q-value-guided femtosecond laser-assisted in situ keratomoleusis | Jun Zhang,et al. | Journal of Current Ophthalmology | 2016,28:181-187 |
5. Evaluation of femtosecond laser in flap and cap creation in corneal refractive surgery for myopia: a 3-year follow-up | Elmohamady MN, et al. | Clinical Ophthalmology | 2018: 12 935–942 |
6. Comparison Between Q-Adjusted LASIK and Small-Incision Lenticule Extraction for Correction of Myopia and Myopic Astigmatism | Esraa El-Mayah, et al. | Eye Contact Lens | 2018 Jul 17 |
表1. 纳入荟萃分析的文献
作者 | 国家 | 出版年份 | 术式 | 例数 | 平均年龄 | 研究类型 | 质量评分 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
张君等 | 中国 | 2016 | SMILE FS-LASIK | 100 100 | 18~40岁 | 队列研究 | 6 |
Wenjing Wu, et al. | China | 2015 | SMILE FS-LASIK | 75 75 | 24.25 ± 5.38 24.28 ± 5.24 | 队列研究 | 6 |
Lei Xia, et al. | China | 2016 | SMILE FS-LASIK | 64 64 | 25.15 ± 4.42 23.65 ± 3.87 | 队列研究 | 6 |
Jun Zhang, et al. | China | 2016 | SMILE FS-LASIK | 80 80 | / | 队列研究 | 6 |
Elmohamady MN, et al. | Egypt | 2018 | SMILE FS-LASIK | 35 38 | 24.43 ± 4.91 23.84 ± 4.75 | 队列研究 | 6 |
Esraa El-Mayah,et al. | Egypt | 2018 | SMILE FS-LASIK | 30 30 | 29.53 ± 5.37 27.40 ± 4.95 | 队列研究 | 6 |
表2. 纳入文献的研究特点
图1. 纳入文献流程
本文纳入的研究均为队列研究,NOS评分均大于5分,质量较高。漏斗图结果分析发表偏倚,提示无明显发表偏倚(图2)。
图2. 漏斗图
1) CH是评价角膜生物力学的一个指标。结果显示,术前各研究间异质性较低(I2 = 23%),但纳入文献较少,故用随机效应模型,SMILE组和FS-LASIK组相比较CH差异无统计学意义(WMD, −0.12; 95% CI, −0.31~0.06; P, 0.19) (图3)。在术后三个月的随访中,各研究间异质性较大(I2 = 86%),用随机效应模型,SMILE组和FS-LASIK组相比较CH差异无统计学意义(WMD, 0.17; 95% CI, −0.20~0.54; P, 0.36)。Elmohamdy MN和El-Mayah E的文章研究对象为非洲埃及人,其余4篇文章的研究对象为中国人,故以人种不同用随机效应模型进行亚组分析。中国人亚组和国外亚组SMILE组和FS-LASIK组异质性降低,但仍较大。中国亚组I2 = 63%,国外亚组I2 = 83%。国外组,两种手术方式术后CH差异无统计学意义(WMD, 0.19; 95% CI, −1.02~1.41; P, 0.75)。中国组,两种手术方式术后CH差异无统计学意义(WMD, 0.13; 95% CI, −0.16~0.41; P, 0.75) (图4)。
图3. 术前CH
图4. 术后3 m CH亚组分析
2) CRF是评价角膜生物力学的另一个指标。结果显示,术前各研究间异质性较低(I2 = 45%),但纳入文献较少,故用随机效应模型,SMILE组和FS-LASIK组相比较CRF差异无统计学意义(WMD, −0.05; 95% CI, −0.29~0.19; P, 0.69) (图5)。在术后3个月的随访中,各研究间异质性较大(I2 = 89%),故用随机效应模型,SMILE组和FS-LASIK组相比较CRF差异无统计学意义(WMD, 0.18;95% CI, −0.33~0.69;P,0.49)。以人种不同用随机效应模型进行亚组分析。中国人SMILE组和FS-LASIK组无异质性(I2 = 0%),国外组异质性较大(I2 = 97%)。国外组,两种手术方式术后CRF差异无统计学意义(WMD, −0.11; 95% CI, −2.53~−2.31; P, 0.93)。中国组,两种手术方式术CRF差异有统计学意义(WMD, 0.26; 95% CI, 0.06~0.47;P, 0.01) (图6)。
图5. 术前CFR
图6. 术后3 m CRF亚组分析
6项研究有4项研究明确提到无并发症发生。另2项研究,提到两种手术都是安全的。
角膜滞后值CH及角膜阻力因子CRF与中央角膜厚度呈中度以上的正性相关关系 [
许多学者对SMILE组和FS-LASIK组术后CH和CRF进行了对比。两个均来自张君 [
Meta分析显示,术后3个月整体分析SMILE组和FS-LASIK组相比较CH差异无统计学意义。亚组分析后,国外组和国内组术后3个月两种术式CH差异无统计学意义。但即使亚组分析后,两亚组间异质性仍较高,可能与纳入文献较少有关,还需要大样本的meta分析去证实。术后3个月整体meta分析,SMILE组和FS-LASIK组相比CRF差异无统计学意义。亚组分析,国外组,两种手术方式术后CRF差异无统计学意义;中国组,两种手术方式术CRF差异有统计学意义。FS-LASIK角膜切削厚度越大,CH和CRF等变化越明显,生物力学降低与角膜切削厚度有关 [
有研究 [
本研究存在一定的局限性:1) 在这项荟萃分析中只参加了少量的试验;2) 观察的时间短;3) 纳入的文献都为队列研究;4) 我们不能尝试获得未发表的结果。偏倚不能完全排除;5) 没有对患者按术前近视程度进行分组分析;6) 因为应用Corvis ST进行角膜生物力学测量的文章较少,所以本研究纳入的都是ORA对角膜生物力学进行测量的文章,只测了CH和CRF,纳入的生物力学指标较少,不能反映角膜形变参数,没有全面反映出角膜生物力学特性的改变。
本meta分析系统地分析了SMILE手术组和FS-LASIK手术组术后角膜生物力学有无差异的问题。即使有局限性,我们认为这种荟萃分析的结论在临床上对于治疗的考虑是有用的。
SMILE手术组和FS-LASIK手术组术后角膜生物力学有无差异需要更大的样本量,可能是多中心试验和更长的随访时间的研究,以更好地评价MILE手术和FS-LASIK手术的益处和安全性。
在进行本研究时,发现查得的文献多为国内文献,国外文献很少,体现出我国在SMILE和FS-LASIK领域在世界的引领作用。本研究对指导角膜屈光手术医生在生物力学方面注重什么,有一定启发作用。
感谢刘磊博士,中国医科大学第一附属医院眼科副教授、副研究员。还要感谢编辑和匿名审稿人。
秦 洁,付婷婷,唐 琪,杨 路,陈 敏. SMILE与FS-LASIK术后角膜生物力学变化的Meta分析 Meta-Analysis of Corneal Biomechanics after SMILE and FS-LASIK[J]. 眼科学, 2019, 08(03): 89-97. https://doi.org/10.12677/HJO.2019.83016