胰十二指肠切除术被认为是治疗壶腹周围良恶性肿瘤的一种成熟安全的术式,但其术后并发症的发生率仍高,而术后胰瘘是最常见的并发症之一。本文回顾并比较了目前为防止胰瘘发生而设计的各种胰消化道重建术式效果的相关数据,旨在通过对各项大样本研究,meta分析,前瞻性研究,回顾性研究以及随机对照实验进行客观严格的分析而寻找最有效的吻合术式。但遗憾的是,世界范围内目前并没有就任何一种术式较其他方法存在优越性达成共识。 Pancreaticoduodenectomy (PD) has become an increasingly matured and safe operation for selected patients with benign and malignant periampullary disorders. However, the postoperative morbidity rate is still high. Pancreatic fistula (PF) is the most problematic common complication after PD. This article reviews and compares the available data on the outcome of various methods of pancreaticoenteric reconstruction designed for the prevention of PF. This paper is designed to do a critical analysis of clinical literature including large series, meta-analyses, and prospective, randomized controlled trials (RCTs) in order to compare the different pancreaticoenteric anastomosis and get the best management. As a result, there is no universal agreement as to whether one procedure is safer and less prone to PF than the others.
胰十二指肠切除术被认为是治疗Vater壶腹,胆总管下段,十二指肠,胰头和壶腹周围良恶性肿瘤的安全有效的手术方式。1898年在意大利伊莫拉Alessandro Codivilla完成了首例胰十二指肠切除术。1909年在德国柏林Walter Kausch第一次成功进行了2阶段的胰十二指肠切除术。1935年Allen Whipple首次报道了一系列成功进行的胰十二指肠切除术,从那时起,这个术式开始被称为Whipple术。随着影像学的发展,手术技巧的进步,标准化的围术期管理和重症监护治疗的支持,胰十二指肠切除术后的死亡率已显著的下降至5%以下,但即使是经验丰富的术者其相关并发症的发生率仍在30%~50%[
胰十二指肠切除术中胰消化道连续性重建仍是尚未解决的问题之一,因其术后高并发症率被视为这一术式的阿基里斯之踵。尽管大部分胰瘘并不引起或仅引起非常小的临床影响,但仍有很多会导致严重的并发症甚至死亡,这包括住院时间和肠外营养时间延长,腹腔脓肿乃至危及生命的腹腔内出血。减少胰瘘发生率的方法包括避免高危因素,提高手术技巧,术后预防性应用生长抑素及其类似物。国际胰瘘研究组(ISGPF)对胰瘘的定义为:术后3天腹腔引流液淀粉酶水平仍高于血淀粉酶水平的3倍[
对于最佳胰消化道重建方式的选择目前尚未达成共识。本文旨在对比不同的胰消化道重建方式的效果。
胰肠吻合和胰胃吻合是胰十二指肠切除术中最常见的两种消化道重建方式。最初,胰肠吻合术后死亡率高达50%。直到20世纪50年代这一数字仍旧居高不下,因此在60年代这一术式险些被废除。直到80年代,术后死亡率才降至10%~20%。近期报道胰十二指肠切除术后死亡率为10%,而使用胰肠吻合的胰十二指肠切除术后死亡率为5%[
在这之后,大量关于胰十二指肠切除术中胰胃吻合的研究成果被报道。Delcore[
很多研究机构报道胰胃吻合术后的胰瘘发生率小于14%,明显低于先前关于胰肠吻合的报道。Mason[
然而,在四项对比胰十二指肠切除术中胰胃吻合和胰肠吻合的随机对照试验中,三项结果并未显示其在预防术后胰瘘中有明显差异,仅有一项显示胰胃吻合可减少胰瘘发生率及总并发症率。在Yeo[
对于这些研究的质疑主要围绕在其并未将胰胃吻合和胰肠吻合术式中不同的细节变化纳入考虑并进行有效对比。例如:胰肠吻合中还包含很多不同的操作方式:双层胰管对粘膜吻合,单层端侧吻合和捆绑式吻合等。在胰胃吻合中也存在同样的问题,胰腺断端可被吻合于胃前壁或后壁,可为包埋式吻合也可为胰管对粘膜吻合,以上提到的所有重建方式均可合并或不合并胰管支架置入及生长抑素的预防性使用。另外,进一步的随访还应包括对胰腺远期功能和主胰管通畅度等的评价以对比患者术后远期生存质量。
Peng[
在其研究中,从1996年1月~2001年5月,共150例患者接受这一术式,其中传统胰十二指肠切除术120例,合并肝部分切除的胰十二指肠切除术17例,保留幽门的胰十二指肠切除术10例,以及保留十二指肠的胰头切除术3例。所有患者未发生术后胰瘘,总并发症率31.3%,其中包括消化道出血6例,肺感染12例,伤口感染20例,胃排空延迟3例,切口裂开4例,以及肝功能不全2例。在2007年这一结论被另一项随机对照试验验证[
然而在2006年6月~2008年6月间西方高水平研究中心第一次开展了一项病例对照试验,结论显示捆绑式胰肠吻合并未较传统胰肠吻合有更低的术后胰瘘发生率,反而有更高的术后出血倾向[
胰肠吻合后内支架或外支架置入的临床效果仍在争论中。这些支架可以完全位于肠内或者通过腹壁引出体外,理论上可实现:1) 支撑胰管断端避免其愈合过程中狭窄阻塞;2) 保护吻合口避免有活性的胰酶侵蚀;3) 简化胰管对粘膜吻合的手术操作;4) 外支架可将胰液引流体外而远离吻合口。目前有四项前瞻性随机试验对胰管支架置入术对于术后胰瘘的预防作用进行了分析得到了不同的结论。Winter等[
另一方面,Queen Mary医院[
胰十二指肠切除术切除术被认为是最复杂和最富有挑战性的术式之一。在过去20年间,随着围术期管理水平和手术技巧的进步,其术后死亡率已显著降低,在一些高水平的治疗中心甚至已接近于零,但其并发症发生率一直居高不下,约30%~50%。胰瘘或者其他胰腺断端相关并发症最为常见,也最为严重。很多术式被研究以降低术后胰瘘的发生率。目前争论主要围绕吻合的位置:胰肠吻合还是胰胃吻合;吻合方式:包埋吻合还是胰管对粘膜吻合。人们进行了很多随机对照试验以试图寻找最佳的吻合方式,但不幸的是在临床实践中术者需要根据患者胰腺不同的情况来选择吻合方式,因此在我们的对比和分析中并没有一种吻合方式可以适用于所有病例。另外,大多数随机对照试验缺少对患者术后胰瘘风险因素进行适当的分层。主要的风险因素包括:胰腺质地柔软,胰管管径细,潜在病理改变,血供不良,以及术者手术经验。另外,在最近的一项对比包埋吻合和胰管对粘膜吻合的双盲随机对照试验中,每位术者的手术量也被认为是术后胰瘘发生的一项独立危险因素。手术量大的术者其术后胰瘘发生率较手术量小的术者明显降低,术者对于手术操作的熟悉程度及经验可显著提高手术效果。在未来对于胰十二指肠切除术后胰瘘发生的研究应在高水平研究中心中由经验丰富的术者完成,以减少术者经验对研究结果的影响,并且还应对术式的细节,患者术后胰瘘危险因素以及围术期药物治疗手段有明确而细致的分层。
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