ABSTRACT

Chronic atrophic gastritis is a common clinical disease, closely related to the occurrence of gastric cancer, and there is no effective cure at present. In recent years, acupuncture and moxibustion have made great progress in the clinical study on the treatment of chronic atrophic gastritis with satisfied clinical efficacy, but the mechanism is controversial. This article discussed the specific mechanism of acupuncture and moxibustion in treatment of chronic atrophic gastritis from gastrin. It was found that the bidirectional regulating effect of acupuncture and moxibustion on gastrin may be one of the mechanisms of acupuncture and moxibustion in treatment of chronic atrophic gastritis, providing a new idea for clinical research.

Keywords:Chronic Atrophic Gastritis, Gastrin, Acupuncture and Moxibustion, Bidirectional Regulation

从胃泌素角度探讨针灸治疗慢性萎缩性胃炎的双向调节作用

李峰^1*，吴焕淦²，刘雅楠¹，黎梅¹，王晓梅^2#

¹上海中医药大学附属岳阳临床医学院，上海

²上海市针灸经络研究所，上海

收稿日期：2019年8月6日；录用日期：2019年8月22日；发布日期：2019年8月30日

摘 要

慢性萎缩性胃炎作为一种临床的常见疾病，与胃癌的发生密切相关，目前没有有效的治愈办法。近年来针灸治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究有一定的进展，疗效也较为肯定，但其具体机制众说纷坛。本文从胃泌素的角度探讨针灸治疗慢性萎缩性胃炎的具体机制，发现针灸对胃泌素的双向调节作用可能是其治疗慢性萎缩性胃炎的机制之一，为临床研究提供新的思路。

关键词 :慢性萎缩性胃炎，胃泌素，针灸，双向调节

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1. 引言

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis, CAG)是一种胃黏膜固有腺体萎缩，常伴有肠上皮化生或不典型增生的消化系统疾病。目前已经公认胃癌的发生与CAG密切，Correa级联反应将其演变规律归纳为非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→胃黏膜肠上皮化生→胃黏膜不典型增生→胃癌 [1] 。因此，对于CAG的早期诊断、早期干预、阻断部分中重度患者向恶性肿瘤的演变十分重要。但由于CAG患者临床表现缺乏特异性，并且症状与病变程度不一致，以及部分患者对于胃镜的抵触，使得早诊断、早治疗有着很大的难度。在整体观念和辨证论治的理论指导下，中医治疗CAG在很大程度上能弥补这一不足。本文通过检索近年来针灸治疗CAG的相关文献，进一步探讨胃泌素与CAG之间的关系，以及针灸对CAG患者胃泌素的调节作用。

2. CAG的发病机理与治疗现状

现代医学认为CAG是由多种因素导致的疾病，其中幽门螺杆菌(H.pylori, HP)感染被认为是最主要的病因，临床上也常把HP作为CAG诊断和预后的指标之一。除此以外，饮食习惯、胆汁反流、遗传因素、免疫因素、精神因素也常与CAG的发病密切相关 [1] 。韦信安 [2] 采用多因素Logistic回归分析了198名CAG患者，发现年龄、HP感染、胆汁反流、家族胃癌史是影响CAG发病的危险因素。由于HP感染是CAG发病的首要病因，目前针对于CAG的治疗多采用三联疗法(即质子泵抑制剂或铋剂 + 两种抗生素)根除HP以改善临床症状，并根据症状适当选用胃黏膜保护剂、消化酶抑制剂、胃肠动力药等。但在我国抗生素滥用情况愈发严峻，随着抗生素的广泛应用，许多地区的HP根除率均有所降低。钮萍萍 [3] 等调查分析了浙江地区13,313例胃镜检查患者胃黏膜标本中的HP情况，发现其中有5170株对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率分别为21.80%、29.32%和94.76%。也有研究 [4] 发现在接受HP根治性治疗后的人群中，在长期使用质子泵抑制剂(PPIs)后会增加胃癌的发生风险，并且风险因素与药物剂量以及时间因素有关。这些问题都使得CAG的治疗面临考验。

3. 胃泌素水平与CAG的相关性研究

研究证实部分消化道疾病与胃肠激素紊乱有关，而如何有效的调节胃肠激素也成为治疗消化道疾病的关键之一。胃泌素(gastrin, GAS)作为胃肠激素之一，能够促进胃酸分泌以及胃和上部肠黏膜细胞的增殖与分化；刺激胃窦、胃体收缩，促进胃肠道的运动 [5] 。有研究 [6] 表明在人体中，具有生物活性95%以上的是a-酰胺化胃泌素，其中85%为胃泌素-17(G-17)、5%~10%为胃泌素-34 (G-34)，其余是胃泌素-71 (G-71)、胃泌素-14 (G-14)和短胃泌素-6的混合物。其中G-17仅由胃窦部的G细胞分泌，因此对于G-17含量的测定可以一定程度地反应胃黏膜的损伤情况，并检测治疗效果。

目前国内外关于G-17水平与CAG相关性研究的结果各异。郭会玲 [7] 等收集667例中老年CAG患者观察研究其血清前列腺素(prostaglandin, PG)、G-17水平变化情况，发现G-17水平与HP感染密切相关，与HP阴性者比较，HP阳性者血清G-17水平明显增高，结果显示HP感染可能通过刺激胃窦部G细胞从而升高G-17水平。Lorente [8] 等研究发现HP以浓度依赖性的方式刺激离体人胃黏膜细胞分泌PG、GAS。蔡惠美 [9] 等研究PG、G-17及粪便幽门螺杆菌抗原(HpSA)在CAG及胃癌患者中的诊断价值，收录对照组(正常或浅表性胃炎患者) 50例，CAG组50例，胃癌组50例，共观察150例。结果表明CAG组与胃癌组G-17水平较对照组均增高，胃癌组更为显著。Tucker [10] 等研究HP对GAS基因表达的调节作用，发现HP能刺激GAS mRNA转录启动使GAS基因表达增加，而MAPK信号通路的激活是诱导GAS基因表达的主要机制。另有研究报道 [11] ，在HP感染患者中，上皮内腺体细胞萎缩抑制PG I、PG II的合成与分泌，从而反馈性导致G-17的分泌增加。

与上列研究相反，孟丽英 [12] 等研究CAG患者血清G-17、PG水平检测的临床意义，收录慢性CAG患者60例、慢性非CAG患者60例、健康对照组50例，共170例。结果发现慢性CAG、慢性非CAG患者血清G-17水平均明显低于健康对照组，可能由于CAG患者胃黏膜萎缩，胃窦部G细胞减少，导致G-17的分泌随之降低。王亮亮 [13] 等研究GAS联合PG水平鉴别CAG的临床效果，结果显示CAG组G-17、PG I及PGR水平均明显低于对照组。也有研究报道 [14] ，胃窦黏膜萎缩(G细胞减少)可导致胃酸分泌负反馈调节中断，造成GAS合成和释放减少。

大量研究表明，G-17水平与CAG患者萎缩部位及程度相关。马曼茹 [15] 等研究空腹血清PG和G-17对CAG的诊断价值，根据胃镜及组织病理诊断结果将213例HP阳性患者分为非CAG118例、CAG95例；其中轻度CAG组54例、中度CAG组31例、重度CAG组10例；胃窦CAG组45例、胃体ACG组28例、全胃CAG组22例。结果显示CAG组与非CAG组之间血清G-17水平差异无统计学意义；在CAG组中，胃窦组G-17水平明显低于胃体、全胃组；且随着程度的加重，G-17水平呈上升趋势。研究表明G-17水平可能与胃黏膜的萎缩部位及严重程度相关，血清G-17可被认为是胃窦CAG时的血清标志物。虞积耀 [16] 等研究A型CAG (CAG-A)和B型CAG (CAG-B)中神经内分泌细胞定量研究，结果显示CAG-A中胃窦G细胞明显增生导致大量GAS分泌；CAG-B中胃窦G细胞数目减少导致GAS分泌与释放减少，可能由于CAG-A为自身免疫功能紊乱，发病多在胃体部，导致胃黏膜腺体萎缩减少，胃酸分泌严重不足，失去了对G细胞的反馈抑制作用，造成GAS大量分泌；CAG-B中胃窦及胃体中内分泌细胞明显减少，特别在肠化生中G细胞减少尤为明显，GAS分泌不足导致胃黏膜失去保护营养作用，从而加重萎缩程度。也有研究显示 [17] 血清G-17水平与胃窦萎缩程度无明显相关性，G-17水平不仅在胃窦G细胞减少时降低，在高胃酸环境下通过反馈抑制，胃窦G细胞对G-17释放也减少；当同时伴有胃窦及胃体萎缩时，G-17水平随着萎缩的严重程度呈负相关趋势，因为当全胃萎缩时排除了高胃酸环境反馈抑制G-17的释放；有研究表明 [18] 高水平G-17与胃癌的形成和生长有关，GAS分泌过多可能导致胃肠黏膜细胞过度增殖与分化，促使黏膜癌变可能。

因此，目前对于G-17水平与CAG的相关性研究还存在一定的争议，其具体机制还有待进一步的研究；并且G-17在CAG诊断中的灵敏度、特异性差异较大 [19] ，建议G-17联合HP、PG I、PG II及PGR检测提高诊断效能。

4. 针灸治疗CAG的疗效机制研究

近年来越来越多的研究显示针灸治疗CAG疗效显著，并且有成本低、无毒副作用的独特优势，因此对于针灸治疗CAG的作用机制研究也愈发火热。沈小军 [20] 等针灸治疗CAG患者200例，治疗组取血海、关元、膈俞、足三里和气海穴，针刺得气之后气海、关元、足三里上艾柱点燃，每天1次，连续治疗56天，对照组口服常规西药治疗。结果显示治疗组有效率97%，对照组有效率83%。徐璇 [21] 等采用华佗夹脊穴针刺治疗CAG患者64例，治疗组32例选T7-12双侧华佗夹脊穴，每日1次，5日为一疗程，对照组常规西药治疗，3个月后疗效结果显示针刺组腺体萎缩、炎症程度较治疗前明显改善；临床症状总积分较治疗前、西药组相比明显降低，差异有统计学差异。廖纬琳 [22] 等系统评价针灸治疗CAG的临床疗效，筛选纳入11篇文献，合计772例患者。Meta分析结果显示针灸在临床总体有效率、胃镜检查黏膜改善情况、血清GAS改善方面优于西药组。在治疗取穴方面，王坤 [23] 等采用数据挖掘技术总结针灸治疗CAG的选穴规律及核心穴对，共纳入文献138篇，结果显示应用频次较高的穴位依次为足三里、中脘、胃俞、内关等，其中胃俞–脾俞、内关–中脘–足三里关联度较高。研究表明针灸可以通过抑制炎性反应、保护胃黏膜、调节胃肠激素等方面治疗CAG [24] [25] [26] [27] 。虽然不少文献对其作用机制研究探讨，但仍有不少机制尚未清楚，还有待进一步的研究。

4.1. 针灸可降低CAG患者的GAS水平

临床研究发现在高水平GAS的CAG患者中，经过针灸治疗后其GAS水平有所降低。袁静 [28] 、高希言 [29] 等观察针灸治疗CAG的临床疗效，取足三里、中脘、天枢穴，针刺组30例常规针刺，每次30分钟；针灸组30例在常规针刺基础上再用细艾条温和灸15分钟；对照组28例服用胃苏冲剂，共治疗2个月。结果显示针刺组与针灸组患者血清GAS水平均明显低于对照组。李璟 [30] 等观察隔物灸法对64例慢性胃炎患者胃黏膜保护效应。治疗组32例取穴中脘、气海、内关、足三里，将新鲜姜片穿刺数孔置于隔物灸模具下层施灸，每次1壮，一周3次，共12次；对照组两片生姜之间放隔热泡沫片，其余操作同治疗组。结果治疗组有效率83.9%，对照组有效率16.1%；治疗组血清GAS水平明显降低。谭惠斌 [31] 等探讨针刺调节GAS的具体机制，招募62例健康志愿者作为对照组，实验组46例取右侧足三里常规针刺，得气后头部fMRI扫描观测脑功能区兴奋点，并检测血清GAS水平变化；对照组16例针刺避免得气，其余同上。结果显示两组在大脑功能兴奋区域有明显区别，实验组志愿者血清GAS水平较针刺前降低，对照组无明显变化。因此认为针刺可通过特定传导通路上传到大脑兴奋边缘系特定功能核团，通过神经体液机制调节血清GAS水平。

4.2. 针灸可提高CAG患者的GAS水平

赵彤彤 [32] 等针灸治疗CAG患者56例，治疗组选穴中院、足三里、内关、公孙、三阴交常规针刺，每日一次，6次一疗程，连续治疗1个月；对照组常规西药治疗。结果显示针刺组疗效、症状总评分、胃镜检查等方面均优于西药组，两组血清GAS水平均明显增高。张迪 [33] 等研究探讨合募配穴灸法对于CAG的疗效，治疗组32例选穴中脘、足三里灸盒艾灸每日1次，共3个月；对照组给予胃复春片治疗。结果显示两组患者治疗后血清PG I、PGR及G-17均升高，PG II均降低，治疗组明显优于对照组。

4.3. 针灸的良性双向调节作用

针灸调节的一大特点是双向调节，根据机体的功能状态通过穴位的刺激产生兴奋或抑制作用使机体恢复至正常水平。已有不少文献报道过针灸的双向调节作用，如针刺内关穴可以调节心动过速或过缓、针刺中脘穴可治疗腹泻和便秘，在趋向正常状态下针刺效应偏弱 [34] [35] ，十分符合中医治未病思想。如上所述，不少CAG患者体内GAS水平高低不一，对于胃肠激素不宜用同种方法统一调节，此时针灸的双向调节是一种较佳的治疗选择。柳力公 [36] 等观察针刺对胃病患者胃窦G细胞变化研究，结果显示十二指肠溃疡患者治疗前胃窦G细胞数量偏高，治疗后G细胞数量与GAS含量明显减少；CAG患者治疗前胃窦G细胞数量偏低，变异不规则细胞增多，GAS扩散现象严重，治疗后G细胞数量增高，细胞形态趋于正常，GAS扩散现象消失，结果表明针刺可以调节胃窦G细胞功能和形态向正常转化。王渊 [37] 等观察电针不同穴位对功能性肠病的双向调节机制研究，结果显示功能性便秘(FC)大鼠治疗后血清及组织GAS、P物质(SP)、饥饿激素(ghrelin)含量增高；血管活性肠肽(VIP)、生长抑素(SS)、甘丙肽(GAL)含量降低接近正常水平，排便次数增加；功能性腹泻(FD)大鼠治疗后血清及组织GAS、SP、ghrelin含量降低，VIP、SS、GAL含量升高，排便次数减少。结果表明电针对胃肠运动的双向调节作用与相关脑肠肽有着密切联系。其中天枢、大肠俞主要表现为抑制胃肠运动，曲池、上巨虚主要表现为促进胃肠运动。这种调节作用可能是通过激活脑肠肽对胃肠平滑肌细胞动力调节的信号转导通路以及调节蛋白表达而实现的。

5. 结论与展望

目前对于针灸调节CAG患者GAS的研究已取得了一定进展，但其结果尚不统一，甚至完全相反。正如《内经》中提到：“阴平阳秘，精神乃治。”当人体出现阴阳失调时，机体就处于失衡的状态，而CAG患者体内胃肠激素紊乱正是阴阳失调的一种表现。中医理论认为针灸可以调节脏腑，平衡阴阳，通过针刺手法和腧穴配伍使人体趋于稳态。本文从GAS水平与CAG相关性研究开始探讨，发现不同CAG患者体内GAS水平有着较大差异，其原因与HP感染、胃窦G细胞数量、胃酸分泌、萎缩部位与程度等因素有密切的关联；大量文献研究证实针灸治疗CAG具有显著的疗效，并且对其GAS水平具有双向调节效应，针灸可升高或降低CAG患者异常水平的GAS含量，其因素涉及神经、免疫、内分泌等多个系统的相互作用，因此认为针灸对于GAS的良性双向调节可能是治疗CAG的重要机制之一，但当前研究仍存在不少问题。首先，目前大多关于CAG与GAS相关性研究并无具体分型，CAG患者体内GAS水平偏高或偏低并存现象可能会导致研究结果无统计学意义；其次，虽然已有不少文献报道证实针灸对胃肠激素的调节效应存在，针刺如何对其发挥调节作用尚未明确；另外，本文仅对针灸双向调节CAG的GAS水平进行综述，针灸是否对于其他胃肠激素有着良性双向调节作用还有待进一步探讨；此外，如何量化针灸的双向调节效应是研究的重点之一。针灸对于哪些疾病发挥双向调节效应？单一穴位还是组穴更有效果？不同的针刺手法与针刺时间产生的效果有无差异？如何选取一种最优的组合方式？目前关于针灸双向调节作用的临床治疗方案并不统一，致使研究结果存在较大分歧。总之，未来关于针灸双向调节的研究应该结合大数据用更优化的方法来选择穴位以及操作时间和刺激强度，展开更深入的机制研究，将传统理论与现代研究相结合，为临床针灸发挥双向调节作用提供依据。

基金项目

上海市卫生健康委员会(No.2014LP066A)，国家重点基础研究发展计划(973计划)项目(No.2015CB 554501)。

文章引用

李 峰,吴焕淦,刘雅楠,黎 梅,王晓梅. 从胃泌素角度探讨针灸治疗慢性萎缩性胃炎的双向调节作用
Discussion from Gastrin on Bidirectional Regulating Effect of Acupuncture and Moxibustion on Chronic Atrophic Gastritis[J]. 中医学, 2019, 08(05): 301-307. https://doi.org/10.12677/TCM.2019.85050

参考文献