Asian Case Reports in Surgery
Vol.04 No.03(2015), Article ID:16465,4 pages
10.12677/ACRS.2015.43003

Experience of Ultrasound-Guided mPCNL in Primary Hospital

Decai Zhu, Xiangjun He, Jie Xiong, Yajun Gong, Zhonghua Zheng

Department of Urology, First People’s Hospital of Bijie, Bijie Guizhou

Received: Nov. 2nd, 2015; accepted: Nov. 27th, 2015; published: Dec. 1st, 2015

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ABSTRACT

Objective: To investigate the feasibility and safety of ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in primary hospital. Methods: The ultrasound-guided minimally invasive percutaneous renal biopsy clinical data of 283 patients suffering from kidney stones, upper ureteral calculi were analyzed, including staghorn calculi in 32 cases, multiple kidney stones in 82 cases, solitary kidney stones in 85 cases; upper ureteral calculi in 54 cases; kidney stones concurrent ipsilateral upper ureteral stones in 30 cases, renal dysfunction in 151 cases. Preoperative assessment, intraoperative blood loss, laparotomy reason, postoperative residual stone rate, the second surgery and hospital stay were analyzed. Results: 283 patients underwent a period of lithotripsy, stone clearance rate of 86.8%, the average operative time 110 min, average blood loss was 200 ml, the average hospital stay 11 d, of which 5 do blood transfusion, two cases of conversion to open surgery to stop bleeding. There are no patients with kidney resection or post- operative deaths in the whole group. Conclusion: Ultrasound-guided percutaneous stone removal surgery is feasible in primary hospital, and full preparation to ensure medical safety was necessary.

Keywords:mPCNL, Ultrasound-Guided, Experience of Treatment, Primary Hospital

基层医院开展超声引导下微创经皮肾穿刺取石术体会

朱德才,贺享军,熊杰,龚亚军,郑中华

贵州省毕节市第一人民医院泌尿外科,贵州 毕节

收稿日期:2015年11月2日;录用日期:2015年11月27日;发布日期:2015年12月1日

摘 要

目的:探讨基层医院开展超声引导下微创经皮肾穿刺的可行性及安全性。方法:分析283例肾结石、输尿管上段结石在超声引导下微创经皮肾穿刺的临床资料,其中鹿角形结石32例,多发性肾结石82例,单发性肾结石85例;输尿管上段结石54例;肾结石并发同侧输尿管上段结石30例,合并肾功能异常151例。对术前评估、术中出血量、中转开腹原因、术后残石率、二次手术及住院天数进行分析。结果:283例患者均行一期碎石术,石清除率86.5%,平均手术时间110 min,平均出血量约200 ml,平均住院11 d,其中5例行输血,7例中转开放手术取石,全组患者无肾脏切除及手术后死亡病例。结论:基层医院开展超声引导下经皮肾穿刺取石术是可行的,但需充分准备才能保证医疗安全。

关键词 :微创经皮肾穿刺,超声引导,治疗体会,基层医院

1. 引言

mPCNL取石属于泌尿外科微创手术,由于其创伤小、术后恢复好,能反复多次取石等优点而迅速得到广泛推广。我院2007年6月至2015年8月,应用B超引导微创经皮肾穿刺取石术治疗肾脏结石,肾输尿管上段结石283例取得了很好的疗效。

2. 资料与方法

2.1. 临床资料

本组283例,男159例,女124例,年龄31~62岁,平均54岁,术前所有患者均行泌尿系KUB + IVU及常规超声检查;有的患者行CT检查泌尿系平片均系阳性结石。结石直径大小约5 mm~26 mm;其中鹿角形结石32例,多发性肾结石82,单发性肾结石85例;输尿管上段结石54例;肾结石并发同侧输尿管上段结石30例,合并肾功能中度及以下损伤151例。

2.2. 手术方法

本组病例全部采用插管全麻。先行截石位逆行输尿管插入F4输尿管导管,合并输尿管中下段结石者行输尿管镜检明确结石位置后行弹道碎石后再插入输尿管导管。插管成功后改俯卧位,上腹部垫高充分暴露腰部术区。术中连续输尿管导管内注入生理盐水造成人工肾积水,采用B超定位便于穿刺成功。穿刺点一般选择穿11肋间或12肋间肩胛线及腋后线区域,用18G肾穿刺针直接穿入结石所在肾孟,针尾有尿液流出后,导入金属安全导丝,筋膜扩张器自F6起递增扩张至F16留置F16 Peel-away塑料薄鞘,建立取石通道。在灌注泵的冲洗下,通过输尿管硬镜用第三代EMS弹道超声碎石清石系统,将结石击碎冲出,或用取石钳夹出,术后常规留置F5输尿管双J管及F16肾造瘘管。

3. 结果

283例病人中9例病人因通道建立失败而放弃手术;7例病人因丢失通道,出血而改开放手术。其余255例病人一次穿刺成功而顺利碎石。5例病人分别于术后第2、第6天出现血尿及造瘘管内出血,经予止血、输血及夹闭肾造瘘管后止血成功。5例病人出现术后患者胸腔少量积液,经治疗后吸收。术后6~7天复查腹部KUB显示残留结石者98例。残留结石率35%。全组患者无腹腔内脏器损伤等并发症及死亡病例。

4. 讨论

传统经皮肾镜取石术(PCNL)由于通道口径大、创伤大、并发症多,尤其是ESWL出现后,临床应用受到限制。李逊等率先加以改进,使用输尿管镜代替肾镜开创了mPCNL,使PCNL对所有复杂肾结石有极高的清除率,成为能取代传统开放取石手术的首选治疗方法[1] [2] 。随着设备改进和技术提高,对肾结石PCNL清除率优于开放手术;而出血、胸膜损伤、尿瘘等并发症、手术时间、住院天数和费用均明显低于开放手术[3] 。B超引导下经皮微创肾穿刺取石术已从少数核心医院向基层单位辐射,成为治疗复杂性肾脏结石的重要手段。但由于基层医院的开展该项技术的经验较少,需做到以下几点:

1) 基层医院开展B超引导经皮肾穿刺取石术应作好宣教工作。介绍微创泌尿外科治疗的优点是顺利开展治疗的前提,细心、耐心讲解,解释工作到位,使广大患者明白该项技术具有创伤小、恢复快、腹内脏器干扰小、可多次反复取石等优点,是肾脏复杂性结石的首选术式,可促使患者主动接受该项技术。同时术后需行II期残留结石的处理。也可以得到病人及家属的理解。加强专业技术培训有利于基层医院开展此项技术,任何腔内治疗均是建立在熟练掌握常规手术的基础上进行的。操作此项技术必须是能行开放手术的医师执行。手术医师必须先到B超室接受短期培训。同时到上级医院学习,并聘请上级医院医师到我院亲临指导手术,为安全开展B超引导下微创经皮肾穿刺取石术双保险,增加了开展此类手术的信心,也赢得了患者及家属的信任。严把适应症,确保手术顺利开展。对于患者年龄较大,患侧肾脏结石较大或结石较多,肾功能差者要适当筛除,确保手术一次成功。这样无论对手术者本身的信心增长以及医疗舆论宣传均有积极的帮助,同进要仔细阅片,排出钙化影,避免将钙化影认同结石而行手术治疗,引起不必要的医疗纠纷。

2) 术前准备要充分,完善患者各项术前检查。术前应对重要脏器功能进行检验和评估,根据结果进行相应的处理,确保术前患者良好生理状态,保证手术的顺利实施。泌尿系B超,KUB + IVU,CT检查是必须的,必要时要行CTU,CT增强扫描等检查,以便了解结石位置大小、肾实质厚薄等,初步测量结石或肾盂到皮肤的距离。术前通过IVU或CTU检查可以初步判断各肾盏大小、盏颈长度和宽度、各肾盏之间夹角,结合CT三维重建中结石的形态选择目标肾盏 [4] 。原则上应该选择最直接进入目标结石所在的后组肾盏进行穿刺,理想的通道应该从穹窿部的最外周位置进入后组肾盏,肾实质内的走程最短,减少对大血管的损伤。

3) 正确对待转开放的问题。若穿刺过程中出现大出血或肾孟穿孔,丢失通道大量冲洗液外渗等应及时转开放手术。中转开放是确保手术成功的一项重要措施而非腔内手术的失败,初学腔内手术的外科医师更应牢记这种观念。对于手术并发症同样应该正确认识和对待,PCNL手术并发症发生率最高可达83%,主要包括败血症、结肠损伤、胸膜损伤、术后出血及被迫切肾等 [5] 。手术并发症对于手术科室是一个不能回避的问题,任何手术都不能百分百的安全或者成功保证。本组病例的中转开放,术前解释到位,病人及家属均无明显异议。

4) 制定好II期清除结石方法。PCNL后残石的处理,可考虑行ESWL及PCNL -ESWI +PCNL (“三明治”疗法)来提高结石清除率。文献报道:PCNL结石清除率70%~93.4%;残留结石率为16.6%~30% [6] 。本组病例残留结石率35%。如果II期手术不能很好彻底地将残留结石清除,势必影响医患关系,因此也影响病人对此项技术的信任度,给手术医生很大的压力,不利于此项技术的推广。我们一般I期术后6~8天行II取石术,术后夹管24小时后拔除肾造瘘管。对于复杂性肾结石,多发结石,脓肾及孤立肾,肾功能差的患者尤为适用。李炯明 [7] 采用II期、分步法,取得很好的效果。输尿管软镜的出现,减少了多通道PCNL的需求。输尿管软镜由于具有可弯曲性,且管径较小,能够方便的处理肾脏残石。近年来输尿管软镜得到了广泛应用 [8] [9] 。

本组病例术后根据残留结石直径的大小,B超及KUB复查残石或结石残屑 ≤ 3 mm ,且无临床症状,可不处理。对于大于4 mm,分别采用中药排石,ESWL,II期一通道联合输尿管软镜排石治疗,得以清除结石。

文章引用

朱德才,贺享军,熊 杰,龚亚军,郑中华. 基层医院开展超声引导下微创经皮肾穿刺取石术体会
Experience of Ultrasound-Guided mPCNL in Primary Hospital[J]. 亚洲外科手术病例研究, 2015, 04(03): 11-14. http://dx.doi.org/10.12677/ACRS.2015.43003

参考文献 (References)

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  2. 2. 李逊. 微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL) [J]. 中国现代手术学杂志, 2003, 7(5): 338-344.

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  7. 7. 李炯明, 徐鸿毅, 刘建和, 等. 微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石(附706例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(2): 137-138.

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