¹西安国际医学中心医院消化病医院消化外科，陕西 西安

²首都医科大学北京电力医院普外科，北京

收稿日期：2021年3月18日；录用日期：2021年6月3日；发布日期：2021年6月10日

摘要

目的：探讨经内镜阑尾支架内引流治疗阑尾周围脓肿的临床价值及安全性。方法：收集2017年4月~2018年10月内蒙古医科大学乌海市中医院微创中心收治的27例阑尾周围脓肿患者，经内镜阑尾支架内引流治疗，动态观察患者引流治疗前及治疗后1、3、5天体温、血白细胞(white blood cell, WBC)、C反应蛋白(C-reaction protein, CRP)、脓肿大小变化，统计患者腹痛缓解及消失的时间、术后住院时间及医疗费用。结果：所选病例经内镜给予生理盐水反复冲洗后，置入阑尾支架(10Fr塑料支架)，对其中9例发现阑尾粪石性梗阻患者，经内镜使用取石网篮取石成功后，予以支架置入。术后患者腹痛缓解明显，体温、WBC及CRP均下降明显，住院时间短。随访2年，1例患者复发阑尾炎，行腹腔镜下阑尾切除术后痊愈。结论：结肠镜下治疗阑尾周围脓肿是安全、有效的，合并阑尾腔内梗阻的患者同时解除阑尾腔梗阻效果更加明显。

关键词

经内镜阑尾支架内引流治疗，阑尾周围脓肿，安全性，有效性

Treaing 27 Patients’ Periappendiceal Abscess through Endoscopic Appendiceal Stent Internal Drainage

Zhenzhen Wu¹, Haiming Yuan^1*, Zongming Zhang², Peng Yang¹

¹Department of Gastroenterology, Gastroenterology Hopital, Xi’an International Medical Center, Xi’an Shaanxi

²Department of General Surgery, Beijing Electric Power Hospital, Capital Medical University, Beijing

Received: Mar. 18^th, 2021; accepted: Jun. 3^rd, 2021; published: Jun. 10^th, 2021

ABSTRACT

Objective: To investigate the clinical application value and safety of treatment for patients about endoscopic appendiceal stent drainage in the treatment of periappendiceal abscess. Methods: To collected cases from April 2017 to October 2018, 27 patients who suffer from a disease. The disease is called periappendiceal abscess, which is a complication of acute appendicitis that occurs without treatment. The pathogenesis of the disease is the formation of inflammatory pus around the appendix, followed by the surrounding omentum surrounding the pus, the formation of abscess around the appendix. These cases admitted to research group, were chosen by the minimally invasive surgery center of Wuhai Hospital of traditional Chinese medicine of Inner Mongolia Medical University, were treated with endoscopic appendiceal stent drainage. The changes of related indexes after operation were observed dynamically. Those indexes include temperature changes, white blood cell (WBC) count, C-reaction protein (CRP) changes and abscess size were dynamically observed before and 1, 3 and 5 days after treatment that the cases periappendiceal abscess treated by endoscopic appendiceal stent internal drainage, and the time when abdominal pain begin to ease and disappear completely, duration of hospital stay after treatment, and the total cost of the medical procedure. Results: The selected cases were rinsed repeatedly with sterile water for injection by endoscopy, and then the stent (10Fr plastic stent) was inserted along the opening of the appendix. Among them, 9 patients were found the fecaliths is confined to the appendix cavity which causes poor drainage of the appendix. The fecaliths were successfully removed by endoscopic lithotripsy basket in the process of the treatment, and then the stent was placed along the opening of the appendix. After operation, the patients felt abdominal pain was significantly and rapidly relieved. The change of body temperature was monitored, which was found that the body temperature dropped quickly and then returned to normal. Inflammatory markers such as WBC and CRP decreased significantly. The length of hospital stay was short. The abdominal abscess was significantly reduced by B-ultrasonography after surgery 5 days. All 27 patients were followed-up for two years. One of all the patients who received the treatment that endoscopic appendiceal stent drainage in the treatment of periappendiceal abscess case, who had acute appendicitis again, then cured after underwent laparoscopic appendectomy. Conclusion: Periappendiceal abscess treated by endoscopic appendiceal stent internal drainage is safe and effective. And the results are even better and more significant in patients with obstruction of appendiceal cavity.

Keywords:Treatment By Endoscopic Stent Drainage, Periappendiceal Abscess, Safety, Effectiveness

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1. 引言

阑尾周围脓肿多为急性阑尾炎因延误治疗等原因导致化脓、穿孔，然后由网膜包裹形成。针对阑尾周围脓肿治疗，目前多采取保守治疗，但治疗周期长、易复发，而且存在脓肿破溃导致急性腹膜炎、甚至中毒性休克等风险。

近年来，随着内镜技术的发展，内镜下治疗技术已取代很多外科手术。立足于提供更多、更有效、更微创、更有利于患者身心健康，有学者开始尝试经内镜治疗复杂性阑尾炎、阑尾周围脓肿，如经内镜治疗急性阑尾炎(Endoscopic Retrograde Appendicitis Therapy, ERAT)、内镜下开窗术和阑尾腔内冲洗术治疗阑尾周围脓肿。本文报道经内镜阑尾支架内引流治疗阑尾周围脓肿27例的经验体会。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

收集2017年4月~2018年10月于内蒙古医科大学乌海市中医院微创中心进行治疗的阑尾周围脓肿患者中自愿接受内镜技术治疗，及符合条件的患者27例。研究组患者排除标准：1) 严重心肺脑血管疾病患者；2) 伴右半结肠癌患者；3) 年龄 > 70岁，体弱患者；4) 年龄 < 18岁未成年患者；5) 脓肿长径 < 38 mm患者。纳入标准：1) 自愿接受内镜治疗阑尾周围脓肿；2) 年龄为18~70岁之间，平均年龄为47.48 ± 15.60岁；3) 性别比例适中，其中男13例，女14例；4) 研究组组所选病例入院前腹痛持续时间为2~6 d，平均为3.33 ± 1.77 d；5) 所有病例入院前明确诊断为阑尾周围脓肿，腹部彩超均提示阑尾区可见不规则液性无回声区，或不均匀回声包块或部分其内可见斑点样中强回声，其长径为(38~53) mm，平均为45.11 ± 3.79 mm，部分其中9例阑尾彩超提示：阑尾腔内可见粪石；6) 入院时行疼痛NRS评分，其中4~6分者为16人，7~8分者为11人，查体均可触及右下腹包块，并伴右下腹压痛、反跳痛；7) 入院时血常规白细胞均升高，为(14.5~17.9) × 10⁹/L，平均为15.90 ± 0.80 × 10⁹/L；8) 入院时CRP均升高，为(96~132) mg/L，平均为109.59 ± 10.61 mg/L；9) 其中2例入院时体温正常，分别为：37.0℃、36.8℃，另25例体温为(38.4~39.3)℃，平均体温为38.76℃ ± 0.60℃；10) 研究组所有患者均无结肠镜检查禁忌症。

表1. 患者内镜治疗前后的临床资料( $\bar{x}\pm s$ )

表2. 患者内镜治疗效果( $\bar{x}\pm s$ )

2.2. 术前准备

本研究获得了医院伦理委员会的审核，并批准实施，研究组所有患者术前均签署内镜下治疗知情同意书。常规结肠镜检查清洁肠道，行血常规、凝血功能等实验室检查。器械准备：结肠镜(奥林巴斯CV-290)，乳头切开刀(TRI-25M, Cook)、导丝(METII-35-480, Cook)、造影管(GT-2-T-RB, Cook)、取石网篮(MSB5-2 × 4, Cook)、10Fr塑料支架(TTSO-10F 9-12, Cook)及锥形透明帽等。

2.3. 治疗方法

术前给予口服聚乙二醇电解质散剂清洁肠道，术中将结肠镜插入盲肠，取直镜身，利用内镜锥形透明帽充分暴露阑尾口，撑开阑尾口Gerlach瓣，利用乳头切开刀带导丝完成阑尾插管，对脓液进行吸引，后注入生理盐水反复冲洗、吸引后待内镜下视野清晰后注入造影剂，如造影发现粪石，利用取石网篮将粪石取出 [1]，最后于阑尾口置入10Fr塑料支架，放入深度约7~12 cm (具体深度据术中造影情况决定)，对阑尾开口起支撑作用同时减压将脓肿内脓液持续引流入肠道，术后当日进食，观察腹痛缓解及腹部体征情况，并给予静脉输入抗生素抗感染治疗3~5天，待患者白细胞及CRP降至正常2~4周后经内镜取出支架。

2.4. 观察项目及随访

观察内镜下所见及临床表现，术后随时监测患者腹痛情况，进行疼痛NRS评分，监测患者术后1、3、5天体温、白细胞、CRP变化，术前及术后第5天脓肿大小变化，统计患者住院天数及医疗费用。术后1、3、6、12个月电话或门诊随访。

3. 结果

3.1. 体温

患者术后第1、3、5天体温平均分别为37.02℃ ± 0.48℃、36.70℃ ± 0.14℃、36.77℃ ± 0.81℃，见表1，术后经19.56 ± 7.55 h后，研究组病例体温均降至正常，见表2。

3.2. 血液检查

术后第1、3、5天复查白细胞分别为13.68 ± 0.81 × 10⁹/L、9.63 ± 0.72 × 10⁹/L、7.98 ± 1.19 × 10⁹/L及CRP分别为73.70 ± 7.49 g/L、21.70 ± 7.86 g/L、9.63 ± 2.00 g/L，见表1，术后3天时仅4例患者WBC分别为10.3 × 10⁹/L、10.5 × 10⁹/L、11.1 × 10⁹/L、11.3 × 10⁹/L，其余患者均降至正常，另外，其中9例CRP数值在11~20 g/L，其余均降至10g/L以下，基本正常。

3.3. 腹痛缓解情况

术后20例患者腹痛症状立即缓解，余7例患者腹痛在术后4h内均缓解，平均腹痛开始缓解(评价指标为NRS评分较术前下降1~2分)时间为0.76 ± 1.37 h，见表2，但查体右下腹压痛、反跳痛仍存在。术后32.0 ± 11.53 h腹痛症状基本完全消失，腹部压痛、反跳痛消失，治疗效果显著，见表2。

3.4. 复查彩超

所有患者术后5天均复查腹部彩超，其中1例患者阑尾区探及少量渗液及3例患者右下腹超声未探及包块，余23例患者包块明显缩小 ，缩小比率平均为73.91% ± 11.98%，治疗5天后研究组患者脓肿大小(长径)平均为11.85 ± 5.42 mm，较术前缩小明显，见表2。所有患者拔出阑尾支架前复查彩超，彩超提示阑尾周围脓肿均完全消失。

3.5. 住院天数

术后5~7天患者症状完全缓解，其中脓肿完全消失4例，明显缩小23例，相关血化验炎性指标均降至正常，平均住院时间为5.22 ± 0.58 d，见表2。

3.6. 治疗费用

患者住院费用最低者为15,260.63元，最高者为21,084.62元，平均为16,785.56 ± 1636.86元，见表2。

3.7. 随访结果

随访2年，1例患者术后10个月再发急性阑尾炎，出现右下腹疼痛，呈胀痛，疼痛持续约4小时时就诊于我科，急诊行腹腔镜下阑尾切除术后痊愈。其余患者随访期间未见异常。

4. 讨论

急性阑尾炎是常见急腹症之一 [2]。目前，阑尾切除术仍是急性阑尾炎的主要治疗手段 [3] [4]。随着医疗技术发展，腹腔镜阑尾切除术正逐步成为临床常用方法 [5] [6] [7]。但是手术治疗后易出现腹腔黏连、手术切口感染等风险，腹腔镜阑尾切除虽为微创，但术后可能出现穿刺口感染、积液，穿刺口疝等并发症。随着内镜设备的更新及内镜相关技术的提高，内镜下逆行治疗急性阑尾炎在临床上逐渐推广应用，近年来内镜下治疗阑尾炎已不仅仅限于单纯性急性阑尾炎，对于复杂型阑尾炎的治疗也开始尝试内镜下治疗。阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的并发症，大网膜及周围肠管包裹粘连而形成。阑尾周围脓肿的治疗尚无统一意见 [8] [9] [10]，大多倾向于保守治疗，也有意见为一期手术治疗。但保守治疗的周期长，存在易复发、脓肿破溃导致急性腹膜炎等危险；手术治疗，常常由于病灶粘连、周围组织水肿，手术切除病灶困难，可能会引起感染扩散、肠瘘等并发症的发生。经内镜阑尾支架内引流治疗阑尾周围脓肿恰好避免了这些并发症及不良反应的发生。

阑尾口特有的解剖结构Gerlach瓣，该瓣膜长期关闭，正常情况下可防止肠蠕动时将粪块及异物推送至阑尾，可当阑尾炎症发作、阑尾周围脓肿时阑尾腔内压力明显增加时，Gerlach瓣膜依然不能自行开放、排脓，内镜下治疗时首先开放阑尾Gerlach瓣，部分脓液可自行流出，阑尾插管成功后反复冲洗、吸引，将阑尾腔内及与阑尾相通的脓肿腔内的脓液在进一步稀释的情况下进行吸引，如此一来会将阑尾腔内几乎所有脓液及脓肿内大部分脓液排出，使得脓肿迅速减小，且脓肿腔内经稀释后的脓液利于机体进一步吸收，加之抗生素的使用，术后患者局部及全身炎症反应迅速缓解，相关炎症指标快速下降，加速阑尾周围脓肿的治疗周期。

一般在炎性指标完全正常2~4周后经内镜拔出阑尾支架，此时阑尾周围脓肿已经基本完全吸收、机化，再者同胆总管探查术后放置T管原理一样，长期可形成窦道，故即使支架拔出后也不会出现穿孔、肠瘘等并发症。

另外，经内镜阑尾支架内引流治疗阑尾周围脓肿在对脓肿进行引流的同时可以达到取出粪石、解除梗阻的效应，该手术操作简单，不开腹、不留疤、创伤小，术后体温及腹痛症状缓解迅速、并发症少、住院时间短、复发率低、值得推广应用。最主要的是，该技术在治疗阑尾周围脓肿同时可意外发现回盲部癌引发的阑尾周围脓肿，其症状、体征与急性伴发阑尾周围脓肿极其相似 [11]。我院在经内镜阑尾支架内引流治疗阑尾周围脓肿过程中发现1例老年(年龄73岁)盲肠癌患者，未列入此次研究范围内。尤其对于高龄、基础疾病多、难以耐受手术及麻醉的患者是极佳的治疗措施。

该组研究中所选患者年龄分布广，为18~70岁之间，男女比例适中，其中男13例，女14例，所选病例兼无严重心脑血管疾病、不伴右半结肠癌并均无内镜检查禁忌症，术前均为明确诊断的阑尾周围脓肿患者，并有9例阑尾腔内可见粪石，临床治疗及随访过程中充分显示了经内镜阑尾支架内引流治疗阑尾周围脓肿的显著效果，以及体现了对粪石性梗阻性阑尾炎的治疗优势。

5. 结论

经内镜阑尾支架内引流治疗阑尾周围脓肿效果显著、安全，尤其适用于不能耐受手术的高龄、体弱患者，同时保留人体正常的解剖结构，临床工作中值得应用与推广。

文章引用

武珍珍,苑海明,张宗明,杨 鹏. 经内镜阑尾支架内引流治疗阑尾周围脓肿27例
Treaing 27 Patients’ Periappendiceal Abscess through Endoscopic Appendiceal Stent Internal Drainage[J]. 亚洲外科手术病例研究, 2021, 10(02): 7-12. https://doi.org/10.12677/ACRS.2021.102002

参考文献