¹青海大学附属医院，肝胆胰外科，青海 西宁

²青海省包虫病研究重点实验室，青海 西宁

收稿日期：2021年7月4日；录用日期：2021年7月29日；发布日期：2021年8月6日

摘要

肝泡型包虫病为多房棘球蚴寄生肝脏引起，因其病程缓慢，对肝脏损害大，常导致营养不良，造成患者无法耐受手术及术后并发症的风险提高。入院时及住院期间使用合理的营养评估方法可提高判断患者营养状态的准确性，提高营养治疗效率从而缩短住院时间，改善预后。该文对肝泡型包虫患者入院及住院期间多种营养评估方法应用现状及优缺点进行综述。

关键词

肝泡型包虫病，营养不良，营养评估

Current Status of Nutritional Assessment Methods of Hepatic Alveolar Echinococcosis Patients

Pengjie Chen^1,2, Haining Fan^1,2*

¹Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, Qinghai University Affiliated Hospital, Xining Qinghai

²Qinghai Province Key Laboratory of Hydatid Disease Research, Xining Qinghai

Received: Jul. 4^th, 2021; accepted: Jul. 29^th, 2021; published: Aug. 6^th, 2021

ABSTRACT

Hepatic alveolar echinococcosis is caused by the parasitic liver of echinococcosis multilocularis. Due to its slow course, great damage to the liver, it often leads to malnutrition, which increases the risk of patients being unable to tolerate surgery and postoperative complications. The use of reasonable nutritional assessment methods on admission and during hospitalization can improve the accuracy of the nutritional status of patients, improve the efficiency of nutritional treatment, thus shorten the length of hospital stay and improve the prognosis. This paper reviewed the status quo, advantages and disadvantages of various nutritional assessment methods for patients with hepatic vesicular hydatid in hospital and during hospitalization.

Keywords:Hepatic Vesicular Echinococcosis, Malnutrition, Nutritional Assessment

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1. 引言

包虫病是由棘球绦虫属(带绦虫科)绦虫引起的人畜共患病，根据感染幼虫的不同可分为泡型包虫病(Alveolar echinococcosis, AE)及囊性包虫病(Cystic echinococcosis, CE)，我国青藏高原地区两型包虫病流行程度最重，AE是由多房绦虫棘球蚴感染引起的，占人类棘球蚴病总数的3%，现如今治疗AE主要方式仍为手术 [1] - [6]。AE病灶出现在肝脏被称为肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)，其特点为呈侵袭性生长，起病隐匿病程漫长，类似恶性肿瘤，常引起营养物质合成和代谢障碍，最终导致营养不良使机体对损伤的修复和抵抗外界病原体入侵的能力下降，造成手术无法进行和预后不佳 [2] - [8]。判断患者入院及住院期间的营养状态对手术方式、术后并发症、住院时间、整体预后等，都有深远的影响。因此应用合理的营养评估方法尤为重要，本文对HAE患者营养状态评估方法及其应用现状进行综述。

2. 客观观营养评估方法

2.1. 入院客观营养评估方法

客观营养评估方法包括人体测量指标及实验室指标。如表1所示。人体测量学指标主要包括肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)、上臂肌肉面积(MAMA)、小腿腓肠肌围(CC)、体质量、体质量指数(BMI)、等，多在手术前判断患者营养状态 [9]。因AE患者病程漫长、肝功能受损、慢性疼痛使其长期卧床，导致脂肪减少和肌肉萎缩在AE患者中常见。AE患者入院时TSF、MAMC、MAMA、CC等测量指标低于同龄正常人群，提示负面的临床结果。但有研究表明 [10] 不同地区，人体皮下脂肪厚度存在较大差异，使得上述指标并无统一标准。AE常造成体重下降，入院时体重下降与生存率的降低有关，即使是小于患病前总体重的5%也会造成预后不良，体重降低10%将导致患者手术机会降低，造成不良的临床结局 [11] [12]。BMI [13] 是反映机体体脂和肌肉组织含量最直接的指标，(ESPEN)提出BMI是判断营养不良关键的指标，较上述指标适用性更广。何亚洲 [11] 在BMI对患者预后影响的mate分析中指出，入院时BMI判断患者处于营养不良状态会导致患者出现并发症机率升高。但BMI也有其不足之处，谢亮 [14] 在对肝泡型包虫的营养评估的研究中提出，BMI作为判断患者术前营养状态及预测术后并发症的可信度偏低，因HAE患者多为藏族，其体质、饮食习惯、生活方式和运动强度与其他种族存在较大差异，造成藏族患者的BMI普遍高于实际营养水平。同时HAE患者在疾病晚期常出现巨大包虫病灶、肝功能受损低蛋白血症引起的水肿、肝源性腹水等 [1] - [6]，从而产生BMI升高的假象。综上联合多种人体测量学指标并对患者进行查体可以减少此类误判的发生。

HAE患者入院时判断营养状态的实验室指标包括血红蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、总淋巴细胞计数(TLC)等，但以上指标在入院时对营养状态判断不如住院期间准确。Hb可判断患者入院时是否处于营养不良及其程度，但其受海拔、性别影响，不作为主要营养评估指标。ALB、PA [15] 都可判断患者入院营养状态，不仅能反应患者的营养状态，也能对患者肝脏损伤情况和预后的预测提供依据，胡娇 [16] 等认为ALB是AE患者营养不良的保护因素，观察入院时ALB水平可以及时发现肝泡型包虫患者营养不良的情况。PA、ALB判断误差较大，如不能准确区分营养不良和急性炎症等 [17]。TLC能较为直观的方法机体免疫系统的变化，但在肝泡型包虫患者中宿主多处于免疫抑制状态 [18]，因此独立运用TLC不能准确的反应其营养状态。临床上也用TLC × ALB表示预后营养指数(PNI)，但是在HAE患者上却鲜见应用。

表1. 人体测量及计算具体方法

注：TSF，triceps skinfold thickness，肱三头肌皮褶厚度；MAMC，mid arm muscle circumference，上臂肌围；MAMA，mid-arm muscular area，上臂肌肉面积；CC，calf gastrocnemius circumference，小腿腓肠肌围。

2.2. 住院期间客观评估方法

上述人体测量指标在住院期间也可进行营养评估，TSF、MAMC、MAMA、CC、体质量、BMI等指标下降也可提示不良预后，但其变化过于缓慢对HAE患者营养状态判段敏感度偏低 [21]。在对AE患者围手术期的研究 [22] 中运用BMI作为判断营养不良的标准，住院期间存在营养不良的患者术后恢复缓慢，提示BMI作为住院期间的营养评价方法存在可行性。因其局限性，人体测量多在HAE患者入院时进行营养评价。

实验室指标多在住院期间对HAE患者营养状态进行动态的分析和评估 [23]，其中ALB及PA对患者营养状态判断最为准确。内外多位学者 [24] [25] 在外科住院患者术后并发症研究中得出，实验室指标中ALB、PA作为评估营养状态的标准，动态观察还可以反映患者的营养摄入情况，在预测患者围手术期感染及死亡作用较强。ALB及PA其半衰期分别为20 d和2.5 d [15]，PA相对与ALB拥有更高的敏感性，研究 [26] 证明PA在住院期间对患者营养不良的检出率为93.8%。ALB、PA [22] 用于衡量AE患者术后康复情况，为其营养支持治疗提供依据。根据实验室指标给予患者营养支持治疗可缩短住院时间减少并发症的发生。但因外界环境对其数值影响较大，其准确性及对临床结局、死亡、感染和住院时间的预测很差 [24]，对患者营养状态判断不及综合营养评估方法。

3. 综合营养评估方法

3.1. 入院时综合营养评估方法

3.1.1. 主观全面评价法(Subjective Global Assessment, SGA)

SGA是由Detsky等在1984年提出的一种营养评估方式。详见表2。在国际上SGA得到了美国肠外和肠内营养协会(ASPEN)、澳大利亚营养学家协会(DAA)等多数营养学会的认可 [9]，常作为判断肝脏疾病患者入院营养状态的标准之一 [27]。患者入院使用SGA不仅与人体测量指标中的TSF表现出良好的一致性 [28]，也能反应肝脏疾病患者肝脏受损严重程度和疾病的进展 [29]。马豹 [30] 在对HAE患者术前营养状态的评估研究中指出，SGA的营养不良的检出率仅为20.31%，并且其与实验室指标的相关性较NRS 2002差(P < 0.05)并不推荐其作为首选评价方法。SGA在评价入院患者营养不良上有很多不足之处，其特异度优于灵敏度，对于急性期的患者检出率也偏低 [31]。执行SGA比人体测量工具需要更多的时间，还存在轻度营养不良可能被忽视的风险。HAE分布具有地域性 [2]，牧民的感染率较高，SGA法包含主观因素较多，HAE患者多无法正确回答问卷，筛检过程中人为误差可能性大。由于这些原因，SGA测量的营养不良患病率至少低5% [32]，SGA法对于HAE患者入院营养状态的判断不如其他营养评估方法。

3.1.2. 欧洲营养不良风险调查2002法(Nutritional Risk Screening 2002, NRS 2002)

NRS 2002旨在检测营养风险，是Kondrup等人提出，得到了欧洲肠外和肠内营养协(ESPEN)的认证。有研究 [33] 得出NRS 2002能较为准确地甄别出入院患者的营养风险，早期发现营养风险对指导饮食管理、改善食物摄入、恢复体重极为重要。NRS 2002在HAE患者的营养评估中颇为广泛。国外学者 [34] [35] [36] 对NRS 2002与其他营养筛查工具的比较研究表明，其优势明显，如易于使用、速度快、重复性高、产量高，而且与其他方法不同的是，它可以评估最近的饮食情况把食欲降低作为评价标准之一，该方法对不同临床情况的患者具有较高的特异性和敏感性，同时对临床演变、死亡率和住院时间有更高的准确性和预测。谢亮 [14] 等对HAE患者入院时采用NRS 2002进行评估的研究中得出：NRS 2002评分与体重、体重指数(BMI)、白蛋白(ALB)、肝功能分级呈负相关(P < 0.01)，与病灶横、纵径呈正相关(P < 0.01)。NRS 2002评分结果显示，营养正常组住院时间明显短于营养不良组(P < 0.05)。NRS 2002评分改善后，患者对手术和麻醉的耐受性较好，病情预后较好，同时降低了手术并发症的发生率和死亡率、医疗费用，住院时间等。对比实验室指标中的BMI和ALB在入院时鉴别出患者营养不良率分别为6.45%和12.90%，而采用NRS 2002时营养不良率为36.56%，较客观指标更为敏感。应用NRS 2002判断HAE患者的入院时营养状态的敏感性和特异性都较其他综合营养评估方式高，可作为首选营养评估方式。NRS 2002也存在其缺点，不同的评价人员在对患者的在判断患者疾病状态时有所偏差，可能会导致了对患者的营养状态判断失误造成漏判或者误判。

3.1.3. 微型营养评价法(Mini Nutritional Assessment, MNA)

MNA是1994年被雀巢公司开发用于判断住院患者营养不良的良好工具，因其简洁、实用在临床上运用广泛。现如今MNA已被用于数百项研究，并被翻译成20多种语言 [37]。MNA在不断的发展中 [38] 具有高灵敏度、特异性和可靠性，它能在体重大幅度减轻前发现营养不良并具有监测营养状况变化的能力。胡娇 [16] 在分析HAE患者营养不良的危险因素分析中，对患者入院时进行MNA评估将患者分为营养不良组及非营养不良组。得出年龄、患病时间、厌食发生率、长期卧床比率、Hb、ALB、LDL、重度日常生活活动能力障碍是其营养不良的危险因素，营养不良组的住院时间及并发症率显著升高，从侧面印证了MNA在评价HAE患者上的优势。但因MNA涉及主观评定的方面较多，使得在判断HAE患者入院时营养营养不良的检出率上反应平平。因其主要适用于老年住院患者，针对中青年AE患者适用性不如NRS 2002。考虑到最初的营养评估短表可能在筛选方面耗费时间，MNA演化出另一种实用迷你营养评估简表(MNA-sf) [39] [40] [41]，迷你营养评估(MNA)简表(MNA-sf)由完整的MNA中的6个问题组成，与完整的MNA相比，MNA-sf具有较高的敏感性和特异性但在现在的研究中MNA-sf在AE患者入院时的营养评估中的应用却少见报导。

3.1.4. 其他营养评估工具

现如今较为常用的营养评估方式还有营养不良筛查工具，MST；养评估问卷，SNAQ；营养不良普遍筛查工具，MUST；医院营养不良风险筛查工具，MRST-H；营养风险指数，NRI等上述营养评估工具在消化系统肿瘤及老年住院患者中较为普遍应用 [42]，但是在判断HAE患者入院营养状态上却没有很好的验证。

3.2. 住院期间综合评价

综合评定方式对HAE患者住院期的研究较入院时较少，原因有综合评价方法在操作上繁琐，增加临床工作量。其在反应患者短期营养状态变化上不如实验室指标敏感，常造成误判。崔红元等 [21] 证明住院治疗的外科患者入院时存在营养不良，住院期间会加重营养不良导致预后不良。应用综合营养评估方法和实验室指标相结合能够动态观察患者住院期间营养状态变化，及时指导营养支持治疗从而使患者早日康复。近期在一项选择HAE患者住院期间的营养评价方法的研究中指出 [23] 根据新的ESPEN诊断标准，对NRS 2002、MNA-sf、MUST、NRI进行对比研究，其中MNA-sf敏感性最高为86.3%，NRS 2002特异性最高为86.6%，对于HAE患者营养不良的阳性预测率上NRS 2002较高为70.0%，在阴性预测率上MNA-sf最高为91.2%，对比发现NRS 2002和MNA-sf更加适合AE住院期间的营养状态评价。其主要原因可能是NRS 2002法在评价中考虑到了患者的疾病严重程度(腹部大型手术等)及低蛋白引起的水肿等问题使评价更加客观。MNA-sf则是简化了患者的主观评价，使得主观因素对患者的营养状态评价的影响少之又少，得出结果较其他方式更为准确。

表2. 主要的综合营养评估工具

注：主观全面评价法(subjective global assessment, SGA)、欧洲营养不良风险调查2002法(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)、微型营养评价法(mini nutritional assessment, MNA)。

4. 小结

HAE是一种罕见有地域特点的慢性消耗性疾病 [46]，入院时及住院期间有效地筛查和诊断HAE患者营养不良状态，并给予患者适当的营养支持治疗在HAE患者的手术治疗中起重要的作用 [47] [48] [49] [50]。如今国内外学者对HAE患者营养状态的评估工具的采用尚无统一的标准 [6]。现在研究来看NRS 2002、MNA-sf、实验室指标，在HAE患者入院和住院期间运用对患者营养状态的判断更为准确。临床上提倡多种营养评估方法相互结合进行营养评估，对HAE患者实行个体化、科学化的围手术期管理。此举对促进术后恢复、降低并发症发生率、缩短住院时间、降低治疗费用等有较大意义 [51]。但多种方式相结合必定会增加临床工作量，随着技术进步 [52] 消息队列技术(Websphere MQ)的产生可解决此问题。通过建立完善的系统连接医院信息系统(hospital information system, HIS)，可避免多种评估方式中重复的指标，精准地发现AE患者营养不良及其程度。根据不同程度制订个体化营养支持方案，及时给予营养干预，可减轻HAE患者的经济负担并加速患者康复。

文章引用

陈鹏杰,樊海宁. 肝泡型包虫患者营养评估方法应用现状
Current Status of Nutritional Assessment Methods of Hepatic Alveolar Echinococcosis Patients[J]. 临床医学进展, 2021, 11(08): 3405-3412. https://doi.org/10.12677/ACM.2021.118494

参考文献