 Asian Case Reports in Emergency Medicine亚洲急诊医学病例研究, 2013, 1, 9-12 http://dx.doi.org/10.12677/acrem.2013.12004 Published Online May 2013 (http://www.hanspub.org/journal/acrem.html) Clinical Significance and Prognosis of Individualized Glycemic Management of the Patients with Severe Cerebral Hemorrhage* Tianhua Ren1#, Hongmei Shi2, Tiecheng Yang1, Jianguo Li1, Chi Niu1, Lixia Li1 1Department of Emergency, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 2Beijing Chongwen District Centers for Disease Control and Prevention, Beijing Email: #renth1970@163.com Received: May 10th, 2013; revised: May 17th, 2013; accepted: May 24th, 2013 Copyright © 2013 Tianhua Ren et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unre- stricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract: Objective: To evaluate the effect of insulin therapy on the prognosis of patients with severe cerebral hemor- rhage. Methods: 451 patients with severe cerebral hemorrhage (GCS score ≤ 8) were randomly divided into two groups, to receive intensive insulin therapy or conventional insulin therapy. The mortality was observed in the 30th day after treatment. Results: No significant difference in the mortality was found between the intensive insulin therapy group and conventional insulin therapy group (P > 0.05). In 226 patients receiving intensive insulin treatment, a higher mortality was observed in patients with higher GHb (57.14% vs 40.63%，P = 0.01). In 225 patients receiving conventional insulin treatment, a higher mortality was found in patients with normal GHb (49.65% vs 27.38%，P = 0.001). Conclusion: GHb should be tested in the patients with severe cerebral hemorrhage at admission, to provide information for adopting individualized glycemic management and setting glycemic control targets. Keywords: Severe Cerebral Hemorrhage; Glycemia; Insulin; Prognosis 重症脑出血患者个体化血糖管理的临床意义及预后* 任添华 1#，石红梅 2，杨铁成 1，李建国 1，牛 驰1，李丽霞 1 1首都医科大学附属北京天坛医院急诊科，北京 2北京市崇文区疾病预防控制中心，北京 Email: #renth1970@163.com 收稿日期：2013 年5月10 日；修回日期：2013年5月17日；录用日期：2013 年5月24 日 摘 要：目的：评价标准化胰岛素强化治疗对重症脑出血患者预后的影响。方法：451例重症脑出血(GCS 评分 ≤ 8)伴血糖异常升高患者，随机分为胰岛素强化治疗组和常规治疗组，观察治疗 30 天后病死率。结果：胰岛素 强化治疗组和常规治疗组 30 天的病死率分别是 47.79%和41.33%，差异没有统计学意义(P > 0.05)。接受胰岛素 强化治疗的 226 例患者中，GHb 升高组病死率明显高于 GHb正常组(57.14% vs 40.63%，P = 0.01)。接受胰岛素 常规治疗的 225 例患者中，GHb 正常组病死率显著高于 GHb升高组(49.65% vs 27.38%，P = 0.001)。结论：重 症脑出血患者入院时就应该立即测定GHb，进而制定个体化血糖管理目标和胰岛素治疗策略。 关键词：重症脑出血；血糖；胰岛素；预后 *基金项目：中国医药卫生事业发展基金会 ZYYJJ201116 资助。 #通讯作者。 Copyright © 2013 Hanspub 9  重症脑出血患者个体化血糖管理的临床意义及预后 Copyright © 2013 Hanspub 10 1. 引言 危重症患者的血糖控制与患者预后密切相关。自 2001 年Van den Berghe等[1]研究发现外科 ICU 患者采 用胰岛素强化治疗可以降低患者的病死率和多发性 神经病变、急性肾功能衰竭、高胆红素血症的发病率 后，危重症患者的血糖控制成为人们关注的焦点，人 们开始认为强化血糖控制可以降低死亡率和合并症 发生率的风险。许多急诊重症脑出血患者在就诊过程 中检查发现随机血糖升高，而这些随机血糖升高的患 者中有的既往有明确糖尿病病史，有的并未有明确糖 尿病病史但经进一步在院检查后确诊是糖尿病，而还 有一部分患者血糖升高是由于发生了应激性高血糖。 重症脑出血患者血糖升高机制原因不同，是否对预后 也有不同的提示意义，同时对这些血糖升高的重症脑 出血患者进行标准化的胰岛素强化治疗，其获益是否 相同，目前还没有相关报道。本研究对急诊出现血糖 升高的重症脑出血患者进行标准化的胰岛素强化治 疗，同时对其血液中糖化血红蛋白(glycated hemo- globin, GHb)进行监测，并进一步随访其预后，探讨不 同原因导致的血糖升高及标准化胰岛素强化治疗对 重症脑出血患者预后的意义。 2. 资料与方法 2.1. 一般资料 选择北京天坛医院急诊抢救室2009 年10 月至 2011年11 月救治的重症脑出血伴血糖异常升高患者 451 例。年龄 32~82 岁，平均(58.6 ± 6.2)岁。病例统 计标准：1) GCS 评分≤8；2) 入院第1 h内快速随机 血糖 ≥ 11.1 mmoL；3) 排除年龄 < 18周岁或孕妇或 既往有甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、尿毒症、贫血等 血液系统疾病。 2.2. 研究方法 451 例患者随机分为胰岛素强化治疗组(n = 226) 和胰岛素常规治疗组(n = 225)。胰岛素强化治疗组血 糖控制在6.1~8.3 mmol/L，胰岛素常规治疗组血糖控 制在 8.3~10.0 mmol/L。入院 24 h 内进行GHb 的检测， 根据 GHb 测定结果将451 例患者分为 GHb正常组与 GHb 升高组。分别计算胰岛素强化治疗组和常规治疗 组、GHb 正常与 GHb升高组、强化治疗组和常规治 疗组中 GHb 正常与 GHb 升高各亚组患者 30 d死亡率。 2.3. 主要试验仪器与试剂 快速随机血糖测定采用 Accu Check血糖仪以及 血糖试纸(美国)；GHb 测定采用 HLC-723G7 (TOSOH Corporation, Tokyo Japan)全自动糖化血红蛋白分析 仪，应用HPLC 法，参考值范围 4.0%~6.0%。 2.4. 统计学方法 以SPSS 13．0统计软件包进行分析。计量资料描 述采用均数±标准差(χ _ ± s)表示，计数资料比较采用2 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。 3. 结果 3.1. 基本情况比较 451 例患者中男性 242人，女性 209 人，平均(58.6 ± 6.2)岁。各组在年龄、性别构成上差异无统计学意义 (P > 0.05)。见表 1。 3.2. 各组患者治疗 30 d后病死率比较 451 例血糖异常升高患者随机分组进行胰岛素强 化治疗和常规治疗，30 d的病死率分别是 47.79%和 41.33%，差异没有统计学意义(P > 0.05)。根据入院24 h内GHb 检测结果，将451 例患者分为 GHb正常者 和GHb 升高者，30 d 的病死率分别是 45.60%和 47.58%，差异没有统计学意义(P > 0.05)。 接受胰岛素强化治疗的 226 例患者，治疗 30 d后， GHb升高组病死率(57.14%)明显高于 GHb 正常组 (40.63%)，差异有统计学意义(P = 0.01)。接受胰岛素 常规治疗的 225 例患者，治疗 30 d后，GHb 正常组 病死率(49.65%)高于 GHb 升高组(27.38%)，差异有统 计学意义(P = 0.001)，见表 2。 4. 讨论 危重症患者疾病急性发作期间，在多种疾病因素 的强烈刺激下，神经—内分泌系统发生应激紊乱和全 身炎性介质过度释放，造成机体能量和物质代谢异 常，往往出现以高血糖为特征的糖代谢紊乱。血糖的 异常升高引起机体多种细胞因子的增加是导致危重 症患者出现多脏器功能不全的不利因素之一[2,3]。一般  重症脑出血患者个体化血糖管理的临床意义及预后 Table 1. Comparise of the general condition of the patient 表1. 患者一般情况比较 性别 组别 男性 女性 年龄 sx 胰岛素强化治疗组 119 107 58.33 ± 8.65 胰岛素常规治疗组 123 102 56.68 ± 7.36 GHb升高组 103 79 59.17 ± 10.36 GHb正常组 139 130 57.34 ± 9.60 强化治疗组中GHb正常组 72 56 57.93 ± 11.08 强化治疗组中GHb升高组 59 39 58.96 ± 8.17 常规治疗组中GHb升高组 44 40 58.79 ± 10.58 常规治疗组中GHb正常组 67 74 57.06 ± 6.98 Table 2. Patients in each group after treatment for 30 d mortality rate comparison 表2. 各组患者治疗 30 d后病死率比较 组别 例数 30 d病死例数 病死率 P值 强化治疗组 226 108 47.79 常规治疗组 225 93 41.33 0.16 GHb升高组 182 83 45.60 GHb正常组 269 118 43.87 0.68 强化治疗组中GHb 正常组 128 52 40.63 强化治疗组中GHb 升高组 98 56 57.14 0.01 常规治疗组中GHb 正常组 141 70 49.65 常规治疗组中GHb 升高组 84 23 27.38 0.001 认为随机测定血糖 ≥ 11.1 mmol/L，即可诊断为应激 性高血糖。本研究入选的 451 例重症脑出血患者GCS 评分 ≤ 8，伴有随机血糖升高，但是不能将其全部诊 断为应激性高血糖。进一步的研究发现，451 例随机 血糖升高的患者 GHb 正常者 269 例，占血糖升高例 数的 59.65%，GHb 升高者 182 例，占血糖升高例数 的40.35%。结果表明 451 例随机血糖异常升高患者中 发生应激性血糖升高者占 59.64%，提示对于危重症患 者血糖异常升高，不能一概以“应激”来解释，应该 进一步明确或者排除患者是否既往患有糖尿病史，针 对不同的血糖升高机制进行个体化目标治疗。 2001 年随着 Vanden Berghe的胰岛素强化治疗试 验结果公布，危重症患者进行血糖严格控制已经成为 危重症患者目标治疗之一。但2009年3月《新英格 兰医学杂志》发表的 ICU 患者血糖水平的评价——使 用葡萄糖浓度算法预测生存率，试验结果对 Van den Berghe 等的研究结果提出质疑[4]。最新的一篇 meta 分析纳入了胰岛素强化治疗和常规治疗对比的随机 对照试验(包括 NICE-SUGAR 研究)，结果显示强化血 糖控制不能使危重症患者生存获益，反而增加其低血 糖风险[5]。因此这是否提示了危重症患者血糖控制需 个体化管理？近年来若干临床研究表明[6,7]在发生高 血糖的危重患者中，既往无糖尿病病史的高血糖患者 发生不良结局的几率较有糖尿病病史的患者为高，无 糖尿病病史的患者接受强化治疗后较有糖尿病病史 的患者获益更多[8]。这些结果似乎在提示不同个体的 危重患者降糖目标与预后的关系可能不一样，降糖目 标应视患者具体情况而定。 本研究中，将 451例患者随机分组进行胰岛素强 化治疗和常规胰岛素治疗，其中胰岛素强化治疗组 226 例，胰岛素常规治疗组 225 例。结果显示，随机 化治疗30 d 后，两组病死率差异没有显著性(P > 0.05)。根据入院24 h内的GHb 检测值，将 451例患 者分为 GHb 正常组和GHb 升高组。结果显示，两组 30 d 病死率差异没有显著性(P > 0.05)。然而进一步的 分析显示，接受胰岛素强化治疗的 226例患者，30 d 后病死率GHb 升高组高于 GHb正常组(P = 0.01)；接 受胰岛素常规治疗的 225 例患者，30 d 后病死率 GHb 正常组高于 GHb 升高组(P = 0.001)，为什么会出现如 此差异呢？GHb 正常的重症脑出血患者发生应激性 高血糖，由于急性状态下的炎症反应和神经内分泌环 境紊乱使患者对胰岛素干预更为敏感。而对于 GHb 升高，既往有糖尿病病史的患者，本身存在的糖尿病 并发症可能会影响严格控糖的结局。比如糖尿病合并 自主神经功能障碍患者对低血糖的反应迟钝，容易引 发严重低血糖[9]。 尽管相关血糖管理指南尚未提出对危重症高血 糖患者目标血糖的制定应根据有无糖尿病史有所区 分，但许多研究者已经认识到对有糖尿病史的患者进 行血糖快速纠正是有害而无益的，而对无糖尿病史的 患者则应实现更严格的血糖控制。正如 AACE/ADA 指出[10]，控制血糖目标应根据患者不同情况而定。如 果将危重症患者无糖尿病史的高血糖患者目标血糖 控制在 6.1~7.8 mmol/L 之间显然更为合理，而有糖尿 Copyright © 2013 Hanspub 11  重症脑出血患者个体化血糖管理的临床意义及预后 Copyright © 2013 Hanspub 12 病史的患者血糖仍应控制在7.8~10 mmol/L之间。目 前GHb 用以诊断糖尿病的新标准已经建立[11,12]，如果 对无糖尿病病史的高血糖重症脑出血患者在入院时 就立即测定 GHb，这样可以在入院时就区分应激性高 血糖和未诊断的新发糖尿病，进而制定个体化血糖管 理目标和胰岛素治疗策略。未来仍然需要开展针对重 症脑出血患者的前瞻性研究，以风险获益比为基础， 对既往无糖尿病病史脑出血高血糖患者和既往伴糖 尿病病史的脑出血高血糖患者进行两组预后比较，从 而探索更为合理的个体化控糖目标，这将对进一步改 善重症脑出血患者的治疗策略和提高重症脑出血患 者的生存率具有积极的意义。 参考文献 (References) [1] G. 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