 Traditional Chinese Medicine 中医学, 2013, 2, 30-34 http://dx.doi.org/10.12677/tcm.2013.23008 Published Online August 2013 (http://www.hanspub.org/journal/tcm.html) Traditional Chinese Medicine Regulates Immune Microenvironment and Delays the Recurrence and Metastasis of Hepatocellular Carcinoma* Hanc h e n Xu 1,2, Haiyan Song1,2, Jinkun Yang3, Guang Ji1,2# 1Institute of Digestive Disease, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 2Department of Gastroenterology, Longhua Hospital, University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 3Department of Oncology, Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Email: #jiliver@vip.sina.com Received Apr. 15th, 2013; revised Apr. 18th, 2013; accepted May 6th, 2013 Copyright © 2013 Hanchen Xu et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unre- stricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract: Hepatocellular carcinoma is one of the most common malignant tumor in clinical. Surgery, interventional therapy and stereotactic conformal radiotherapy in recent years all have good short-term curative effects, but cannot solve the problem of recurrence and metastasis of hepatocellular carcinoma. Traditional Chinese medicine has become the principal means of adjuvant treatment of cancer, which effectively improves the symptoms of cancer patients, pro- longs the survival time, improves the life quality and delays the recurrence and metastasis. In this article, on the basis of outlining the relationship between the recurrence and metastasis of hepatocellular carcinoma and the immunological function, we summarize the current situation of traditional Chinese medicine regulating immune microenvironment and delaying the recurrence and metastasis of hepatocellular carcinoma in recent five years. Keywords: Hepatocellular Carcinoma; Immune Microenvironment; Recurrence and Metastasis 中医药调节免疫微环境延缓肝癌复发转移* 徐汉辰 1,2，宋海燕 1,2，杨金坤 3，季 光1,2# 1上海中医药大学脾胃病研究所，上海 2上海中医药大学附属龙华医院消化内科，上海 3上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 Email: #jiliver@vip.sina.com 收稿日期：2013 年4月15 日；修回日期：2013年4月18 日；录用日期：2013 年5月6日 摘 要：肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，手术、介人治疗及近年开展的立体定向适形放射治疗等均有良 好的近期疗效，但都不能解决肝癌的复发和转移问题。中医药已经成为肿瘤辅助治疗的主要手段，有效地改善 了肿瘤患者的症状、延长生存期、提高生活质量、延缓复发和转移。本文在简述肝癌的复发转移与机体免疫功 能的关系基础上，总结近五年中医药调节免疫微环境延缓肝癌复发转移的研究现状。 关键词：肝癌；免疫微环境；复发和转移 1. 引言 原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全 世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五 位，目前我国发病人数占全球肝癌病人的55%，已经 成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危 险性不容小视[1]。当前肝癌临床治疗仍以手术为主， *基金资助：国家自然科学基金(81202667)；上海市教委重点学科 (J50305)。 #通讯作者。 Copyright © 2013 Hanspub 30  中医药调节免疫微环境延缓肝癌复发转移 结合放疗、生物治疗、局部治疗、靶向治疗等方法综 合治疗[2]。但所有的疗法，均无法避免治疗后转移复 发这个问题。资料表明，手术后半年复发率为 30.9%， 1年复发率为 36.2%[3]。近年来的研究表明，机体免疫 微环境紊乱与肝癌的复发转移关系密切。中医药具有 调节肿瘤患者机体免疫的优势，通过改善免疫微环境 延缓肝癌患者的复发和转移成为近期研究的热点，并 取得一定进展。 2. 中医学对肝癌发病的理论认识 肝癌属祖国医学“癥瘕”、“积聚”、“臌胀”、“黄 疸”、“胁痛”、“肝积”、“肥气”、“胆胀”、“痞满”、“岩” 等范畴，历代医家对其临床症状及病因病机有所论 述。《灵枢·邪气脏腑病形篇》记载：“肝脉微急为肥气， 在胁下，若覆杯”；《圣济总录》中提到“积气在腹中， 久不瘥，牢固推之不移者也，饮食不节，致脏腑气虚 弱，饮食不消，按之其状如杯盘牢结，久不已，令人 身瘦而腹大，至死不消”；《诸病源候论·积聚病诸候》 认为：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪， 搏于脏腑之气所为也”，《中脏经·积聚瘾瘕杂虫》中载： “积聚瘾瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂 乃生焉”，这些论述表明了古代中医认识到了肝癌是 由于脏腑虚弱，受之外邪而成。虽然现代医家对肝癌 的病因病机有很多不同看法，但归其基本病机不外于 本虚标实，本虚主要是正气亏虚，脏腑失调，标实是 指气滞、血瘀、痰凝、水湿、湿热、热毒诸症。刘嘉 湘教授[4]，认为，该病主要因肝郁气滞，久而化火生 毒致瘀，气瘀毒互结而成；曹继刚等[5]提出“脏虚络 痹”为肝癌基本病机，认为肝癌脏腑定位在肝脾，其 基本病机不外虚实两端，脏虚络痹是其基本病机，肝 脾失调是肝癌发生发展的根本原因，络痹是肝癌发生 发展的重要因素；但是恶性肿瘤的发生、发展、转归 及预后有其别于他病的特殊规律，仅仅用传统的气 虚、气滞、血瘀、热毒、痰浊等，难以反映肿瘤的特 点。因此现代医家结合现代科技对肿瘤的认识，发展 和完善了“癌毒”理论[6]。所谓“癌毒”是恶性肿瘤 发生发展、浸润转移的最根本因素，既是传统痰、湿、 瘀是肝癌发生发展的病理产物，又是恶性肿瘤发生发 展、浸润转移的最根本因素。凌昌全[7]认为“癌毒” 是有形之邪，是已经形成和不断新生的癌细胞，或以 癌细胞为主体形成的积块。贾小强等[8]认为癌毒为阴 毒，其性深伏，为病缠绵，癌毒为实邪，但非外邪， 是由内而生的特殊之毒，不同于一般意义上的毒邪， 其病理特性体现在强侵袭性、快进展性、重耗散性、 易转移性、高致命性，而肿瘤转移则是癌毒传舍的过 程，邪毒互结是肿瘤转移的必要条件。 3. 免疫微环境与肝癌的复发转移 现代医学认为，免疫功能下降，机体不能识别和 清除突变细胞，继而突变细胞逐步获得癌细胞的功能， 并不断增殖，形成肿瘤。而肿瘤的产生，又进一步抑 制了机体的免疫功能，使病情向更深一步的发展。顾 健人[9]认为肿瘤是一种以局部组织细胞异常生长为特 征的全身系统性疾病，其形成和复发转移是机体神经、 内分泌、免疫调控发生缺陷或错乱的结果。机体神经、 内分泌、免疫等系统的失调或调控异常是导致肿瘤复 发转移的重要因素。大量的免疫学研究证明[10]，肿瘤 一旦在机体内发生发展，机体的免疫系统可能通过多 种途径参与肿瘤的免疫效应，包括细胞免疫应答和体 液免疫应答。机体内具有抗肿瘤、抗病毒、发挥免疫 监督功能的 3种细胞。第一道防线是自然杀伤细胞(NK 细胞)，其次，由巨噬细胞非特异性的吞噬消除突变细 胞，第三是 T淋巴细胞的特异作用。以上 3道防线细 胞相互配合，完成抗肿瘤作用。而研究发现，肿瘤细 胞在与机体免疫系统相互作用的过程中，不仅会不断 发生突变，产生新的变种的肿瘤细胞来逃避机体免疫 的攻击，还会获得对免疫监视的抗性，甚至是对机体 抗肿瘤免疫反应的抑制能力，从而不受限制地快速扩 增，以至最后发生临床可见的肿瘤。大量临床证据显 示：临床肿瘤组织处于免疫抑制环境，浸润的免疫效 应细胞表现为不同程度的免疫功能低下，甚至是严重 缺陷。肿瘤细胞几乎可以利用免疫系统自身的所有负 调控机制，建立起肿瘤微环境的免疫抑制网络[11]。肿 瘤微环境免疫状态的紊乱，从而加速了肿瘤的复发和 转移。因此可见肝癌的发生、扩散、转移和预后与宿 主免疫状态密切相关，对于延缓肿瘤的复发和转移， 除了现有的手段，更应该注重对免疫微环境的调节。 4. 中医药对免疫微环境的调节 4.1. 提高 CD4+CD8+效应细胞表达 一般认为CD8+T细胞在杀伤肿瘤细胞中起主要 Copyright © 2013 Hanspub 31  中医药调节免疫微环境延缓肝癌复发转移 作用，它可识别由自身MHC.I 呈递的自身抗原，而以 这种方式呈递的外源性抗原将被清除[12]。而 CD4+T 细胞在肿瘤免疫中起重要的辅助作用，CD4+/CD8+比 值可直接反应出机体的细胞免疫功能状态。白广德 [13,14]等研究发现中药抗癌方与自拟益肝方均可以明显 提高原发性中晚期肝癌患者的免疫功能及生存质量， 表现为 T淋巴细胞亚群 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均 有明显提高，其与西医联合治疗后的复发转移率明显 低于单纯西医治疗方法。黄智芬等[15]应用健脾消积口 服液配合西药治疗期晚期肝癌 40 例，显示健脾消积 口服液具有良好的免疫调节作用，尤其以改善 CD3+、 CD4+及CD4+/CD8+为明显，结果表明，健脾消积口服 液延缓肝癌患者的复发转移，并有稳定瘤体作用，有 效地控制病情。 4.2. 对细胞因子 TNF-α、INF-γ的免疫调节作用 细胞免疫在体内抗肿瘤免疫的发生过程中起重 要作用，而细胞因子作为细胞免疫的主导，参与疾病 的发展过程，主要的细胞因子包括白细胞介素(IL)、 肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)、干扰素 (INF-γ)等。TNF 具有直接杀伤肿瘤细胞的能力，有研 究者分离部分HCC 患者肿瘤浸润细胞进行多因素分 析发现：TNF 基因高表达是HCC 患者生存期的独立 因素，即肿瘤微环境中高水平 TNF 患者带瘤存活期更 长[16]。Lei Liu等[17]运用丹参提取物对肝癌荷瘤小鼠进 行其抗肿瘤机制的研究，结果表明丹参提取物可以抑 制H-22 肝癌细胞的增殖是通过刺激 TNF-α的分泌来 实现的。X.-N. Wang等[18]研究发现小檗碱和吴茱萸碱 能够抑制人肝癌细胞 SMMC-7721的增殖，其抑制人 肝癌细胞 SMMC-7721 的增殖来延缓转移的机制是通 过刺激 TNF-α的分泌实现的。Guo-Ping Sun等[19]研究 芍药苷对肝癌小鼠细胞凋亡及免疫微环境的作用时 发现，芍药苷导致肝癌小鼠肿瘤细胞凋亡是刺激了其 免疫微环境中IL-2、TNF-α的分泌。IFN-γ作为一种 重要免疫效应因子，是一种多功能细胞因子，在机体 的抗感染、抗肿瘤免疫反应中发挥重要作用。作为一 种重要免疫效应因子，其主要表现为抑制肿瘤的生长 [20]。Xia Ding 等[21]研究龙葵提取物的抗肿瘤作用时发 现其可以明显增强 H22荷瘤小鼠血清中 IL-2、INF-γ 的分泌，来达到抑制肿瘤生长的作用来延缓肝癌细胞 的转移。Huisheng Li 等[22]将乌头中提取的多糖应用于 H22 荷瘤小鼠的治疗中，发现乌头多糖可以有效的延 缓小鼠肝癌细胞的转移并延长了小鼠的生存期，并发 现乌头多糖可以刺激细胞因子的分泌，如IL-2，TNF-α 和IFN-γ，因此，乌头多糖的延缓肝癌细胞转移和延 长生存期的作用可能是通过增强了 IL-2，TNF-α和 IFN-γ的分泌来实现的。 4.3. 降低 Treg 细胞免疫抑制 肝癌患者的外周血淋巴细胞和肿瘤浸润淋巴细 胞中调节性 T细胞增高，通过不同机理调节性 T细胞 可以抑制一系列免疫反应，最后可以促使HCC 肿瘤 细胞免疫耐受、逃逸机体免疫系统的打击。与正常人 相比较，肝癌患者的肿瘤组织和外周血的Treg 细胞显 著增高。在肿瘤微环境中，IL-10 和TGF-ß被高表达， 而IFN-γ低表达。Treg 细胞显著抑制了 CD4+CD25 −T 细胞的增殖和功能，而研究表明，肿瘤微环境中Treg 细胞的功能增加和肝癌TNM 分期是相关的[23]。肿瘤 局部微环境中聚集的 Treg 细胞是微环境免疫抑制网 络形成的重要机制之一。有学者对肝癌患者进行临床 多因素研究发现，调节性 T细胞比例增高是肝癌患者 预后差独立危险因素[24]。Qiang Li 等[25]研究黄芪多糖 对肝癌患者免疫微环境中 Treg 细胞的作用并明确其 作用机制，选取了 31 例肝癌患者的组织样本，并选 择CD4、CD25、CD127 作为 Treg 细胞的标记，分析 了FoxP3 mRNA的表达情况以及检测了细胞因子如 IL-4、IL-10、IFN-γ和SDF-1 的分泌。结果表明，黄 芪多糖可以显著抑制CD4+CD25+Treg 细胞的增殖，其 作用机制是通过 CXCR4/CXCL12路径来切断 SDF-1 及其受体。 4.4. 对肝癌转移复发相关基因/蛋白表达的影响 肝癌的发生发展与基因蛋白的累积性改变密切 相关，所以对基因蛋白的调控可以很好地抑制肿瘤细 胞的增殖和迁移。Yun Lu等[26]研究薏苡仁注射液对肝 癌细胞的作用时发现，其诱导肝癌细胞凋亡是通过调 节半胱天冬酶-8 的表达来实现的。Zhixiang Cheng等 [27]对汉防己碱的抗肿瘤作用进行蛋白质分析时，发现 其可以通过调节磷酸甘油酸变位酶(PGAM1)的表达 来抑制肝癌细胞的增殖和迁移。左金丸由中药黄连和 吴茱萸组成，De-Cheng Chao等[28]在研究左金丸有效 Copyright © 2013 Hanspub 32  中医药调节免疫微环境延缓肝癌复发转移 成分(小檗碱和吴茱萸碱)对肝癌细胞的抑制作用时发 现，其主要是切断激活蛋白1(AP-1)及核转录因子 kb 来实现的。 4.5. 提高固有免疫 NK 细胞及巨噬细胞的作用 固有免疫是生物体在长期种系进化过程中形成 的一系列防御机制，可对侵入病原体产生非特异性免 疫应答，其中 NK细胞就是具有多种免疫学功能的淋 巴样细胞。NK 细胞是在肿瘤早期发挥作用的效应细 胞，不需要预先接触抗原，无MHC 限制性，不依赖 抗体或补体即可直接杀伤 MHCI 类分子表达低下或缺 如的肿瘤细胞，被称为抵抗肿瘤生长的第一道防线， 其还可以释放细胞因子活化和调节其他效应细胞间 接发挥抗肿瘤作用[29]。刘 彦平 等[30]研究发现，枸杞多 糖能够促进自然杀伤细胞的活性，因此增强荷瘤鼠的 免疫微环境中 NK 细胞的活性并对免疫逃逸有一定的 干预可能是枸杞多糖抑制肝癌复发转移的效应机制。 巨噬细胞在免疫应答起始阶段是抗原提呈细胞，将抗 原提呈给T细胞，但在免疫效应阶段其又可以分泌肿 瘤生长抑制因子来抑制肿瘤增殖。廉晓红等[31]发现香 茅草提取物口服液对小鼠腹腔巨噬细胞吞噬鸡红细 胞的能力和对自然杀伤细胞的活性均有比较明显的 提高，发挥了逆转肿瘤细胞免疫逃逸从而抑制肿瘤转 移的的作用。山广志等[32]应用补阳还五汤治疗肝癌术 后患者 35 例，发现补阳还五汤通过增强单核巨噬细 胞系统吞噬功能，发挥对肿瘤细胞的抑杀效应，干预 了肿瘤细胞的免疫逃逸，五年生存率达 85.71%，减 少 了肝癌的复发。 5. 小结 中医药可以调节免疫微环境来延缓肝癌的复发 转移。肝癌的高复发转移率是影响肝癌预后的最主要 原因之一，因此延缓肝癌的复发转移就成为了当务之 急。肝癌患者的免疫微环境的紊乱越来越受到人们的 重视，而中医药作为我国的传统医学，拥有其独特的 辩证论治体系，中医药已经不局限于干预细胞本身而 将研究重点置于免疫微环境中，从而更好地达到延缓 肝癌复发转移的作用。在今后的研究中，应加强前瞻 性、大样本的队列设计研究，提供中医药调节免疫微 环境抑制肝癌复发转移的临床证据，同时加强对有效 药物(复方、单味药、组分药物和成分药物)深入的机 理研究，提高中医药在肝癌复发和转移治疗领域的研 究水平。 参考文献 (References) [1] 陆再英, 钟南山. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 457-462. 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