 Asian Case Reports in Pediatrics 亚洲儿科病例研究, 2013, 1, 41-44 http://dx.doi.org/10.12677/acrp.2013.13010 Published Online August 2013 (http://www.hanspub.org/journal/acrp.html) Paroxysmal Autonomic Instability with Dystonia Induced by Viral Encephalitis: A Case Report Zhaoshi Yi, Jian Zha, Jianmin Zhong*, Huaping Wu , Xiongying Yu, Yong Chen Department of Neurology, Jiangxi Children’s Hospital, Nanchang Email: *zhongjm@163.com Received: Mar. 28th, 2013 revised: Apr. 1st, 2013; accepted: Apr. 11th, 2013 Copyright © 2013 Zhaoshi Yi et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unre- stricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract: Objective: To explore the clinical features and therapeutic strategy of Paroxysmal autonomic instability with dystonia (PAID) induced by viral encephalitis. Methods: The clinical data of one child with PAID induced by viral en- cephalitis diagnosed in our hospital was analyzed retrospectively. Results: The child presented with intermittent agita- tion, fever, diaphoresis, tachycardia, tachypnea, hypertension, extensor posturing and seizures. Through the treatment of combined drugs, the child was gradually improved and discharged. After a follow-up of one and a half years, themus- cular tension of limbs returned to normal and there were not serious neurologic sequelae. Conclusion: The PAID in- duced by viral encephalitis is rare. Early recognition is of paramount importance to start treatment in an early stage and various drugs should be combined to alleviate PAID. Keywords: Viral Encephalitis; Autonomic Instability; Dystonia 病毒性脑炎所致阵发性自主神经性不稳伴肌张力不全 1例 易招师，查 剑，钟建民*，吴华平，虞雄鹰，陈 勇 江西省儿童医院神经内科，南昌 Email: *zhongjm@163.com 收稿日期：2013 年3月28 日；修回日期：2013年4月1日；录用日期：2013 年4月11 日 摘 要：目的：探讨病毒性脑炎所致阵发性自主神经性不稳伴肌张力不全(PAID)的临床特点及治疗对策。方法： 回顾性分析本院收治的1例病毒性脑炎所致PAID 的临床资料。结果：患儿出现阵发性躁动、发热、多汗、呼 吸急促、心动过速、血压升高、肌张力障碍和抽搐症状，经联合用药治疗后，患儿逐步好转出院，随访1年半， 四肢肌张力恢复正常，未遗留下严重后遗症状。结论：由病毒性脑炎所致的 PAID较少见，应注意早期识别， 积极控制 PAID症状，宜尽早联合两种或两种以上药物治疗。 关键词：病毒性脑炎；自主神经功能不稳；肌张力不全 1. 引言 阵发性自主神经性不稳伴肌张力不全(paroxysmal autonomic instability with dystonia, PAID)是一临床较 少见的综合征，常由各种中枢神经系统损害所致，如 严重的颅脑外伤、缺氧性脑损害，还可见于颅内肿廇、 颅内出血及脑积水等[1]。但由中枢神经系统感染(如病 毒性脑炎、化脓性脑膜脑炎等)引起的 PAID报道尚少， 现将本院收治的 1例病毒性脑炎所致 PAID报道如下。 2. 临床资料 患儿，女，6岁6月，2011年5月1日因“反复 发热 8天，频繁抽搐半天”在当地医院诊治，考虑“中 枢神经系统感染”，予以“抗感染、降颅压、止惊” *通讯作者。 Copyright © 2013 Hanspub 41  病毒性脑炎所致阵发性自主神经性不稳伴肌张力不全 1例 等治疗，患儿稍好转，体温稍有下降，波动在38.0℃ 左右，但仍偶可及抽搐，意识尚清，对答准确。并行 头颅 CT、腰椎穿刺脑脊液检查示均未见明显异常。5 月4日凌晨患儿再次出现频繁抽搐，表现为神志不清， 双眼上翻，面色发绀，牙关紧闭，四肢强直抖动，有 时呈角弓反张状，全身强直，持续约几十秒后缓解， 缓解后意识不能恢复正常，且每间隔几十秒发作 1次， 予以苯巴比妥、咪达唑仑止惊不能缓解，急转入我院 PICU 诊治。既往体健，否认外伤史。体格检查：T 40.9℃，HR 204 次/分，RR 60 次/分，BP 116/67 mmHg， 体重 17 kg。神志不清，呼吸急促，可及明显吸气性 三凹征，双侧瞳孔等大，直径约0.3 cm，对光反射消 失，颈部强直，四肢肌张力强直性增高，四肢腱反射 活跃，可见四肢阵发性活动，双侧病理征(+)。入院后 考虑“中枢神经系统感染、惊厥性癫痫持续状态”。 经阿昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压，苯巴比妥(15 mg/kgd)、咪达唑仑(0.2 mg/kgh)持续泵入及水合氯醛 (0.5 ml/kg)保留灌肠等止惊，患儿仍阵发性抽搐，且 呼吸急促，面色发绀，SaO2 < 85%，予以静推维库溴 铵(0.1 mg/kg)后，行气管插管术机械通气维持呼吸， 约3 min 后抽搐停止。入院第 2 d 行腰穿脑脊液(CSF) 检查示：WBC 3.0 × 106/L，葡萄糖5.2 mmol/L (2.8~4.5 mmol/L)，蛋白定量 554 mg/L (120~600 mg/L)，氯化 物114.0 mmol/L (117~127 mmol/L)，单疱病毒IgG、 IgM 均阴性，墨汁染色(–)，CSF结核杆菌 DNA 检测 阴性，CSF培养阴性。经治疗后患儿体温渐下降。入 院第 6d，患儿四肢阵发性肌张力增高，有时伴抖动， 发作频繁，伴高热，最高达 T39.9℃，呼吸急促(50~60 次/分)，心动过速(心率 > 150次/分)，血压升高(120~ 137/80~91 mmHg)，胸背部大汗淋漓，予以物理降温 及布洛芬退热，硫酸镁(50 mg/kg, bid)等处理，仍高热， 但血压可降至正常，继而采用亚冬眠疗法(氯丙嗪、异 丙嗪各 1 mg/kg，q8 h)，体温渐降至38.0℃左右，将 咪达唑仑调至0.3 mg/kgh，患儿症状渐改善，复查血 常规(8.77 × 109/L) ，降钙素原 0.151ng/mL (0.051~2 ng/mL)。此后上述症状间断发作，3~4 次/d，每次持 续约 1~4 h。发作期同步监测脑电图(EEG)示未见痫性 放电。经神经科专家会诊考虑严重脑损伤后 PAID， 将咪达唑仑调量至0.4 mg/kgh持续泵入，继冬眠疗法 镇静降温，并加用安坦(苯海索) (1 mg, q 12 h)，氯硝 西泮(0.5 mg, tid)，一周后(6 月1日)患儿体温37.8℃， 呼吸平稳，并撤机，患儿四肢肌张力仍有阵发性增高， 双上肢伸直，腕部屈曲，双下肢呈伸直姿势，偶伴有 肌肉抽动。头颅 MRI 示双侧下丘脑、脑干可见异常信 号。转入神经科病房，苯海索逐渐加量至2 mg，q8 h， 氯硝西泮加量1 mg，q8 h，症状有所缓解，但仍出现 PAID症状发作 1次，持续时间较前缩短，且患儿四 肢肌张力仍高，不能行走，构音困难，遂加用巴氯芬， 初始剂量早晚各5 mg，渐加量至10 mg，q8 h。一周 后四肢肌张力显著改善，PAID未再发作，并能站立， 下地扶走，构音稍欠清，好转出院，同时予以康复训 练。随访半年后，患儿四肢肌张力基本恢复正常，行 走基本正常，说话清晰，智力与同龄人无差异，仅遗 留背部肌肉稍紧张伴脊柱略向左侧侧弯。 3. 讨论 PAID为严重脑损伤的并发症，是以发作性的易 激惹、躁动、多汗、高热、血压升高、心动过速、呼 吸急促伴肌张力增高及伸性姿势为主要临床特征的 综合征。既往学者多冠以不同命名，如创伤性脑损伤 后自主神经功能障碍、自主神经功能障碍综合征、急 性下丘脑功能不稳、下丘脑–中脑功能失调综合征、 间脑综合征、发作性自主神经或交感神经爆发等等 [1-3]。但目前以 Blackman 等[1]命名的PAID运用最为广 泛。 已有文献[1]显示引起PAID 的最常见病因为严重 脑外伤、缺氧性脑病，而由中枢神经系统感染所致的 报道尚少，虽有2例结核性脑膜炎[4,5]和1例肺炎链球 菌脑膜脑炎[6]所引起的 PAID，但笔者尚未查阅到有关 病毒性脑炎所致 PAID的报道。结合患儿病史、体格 检查、CSF常规生化检查、血清学检测和影像学检查 等，本例患儿病毒性脑炎诊断成立，限于实验条件， 无法明确病原病毒。Blackman等[1]制定的 PAID诊断 标准为：严重的脑损伤、体温大于38.5℃、脉搏 ≥ 130 次/min、呼吸频率至少在40 次/min、谵妄、多汗及肌 张力障碍(如：肌僵直和去大脑强直姿势)，且需排除 其他原因的情况下，要求上述症状每天发作1次，至 少连续 3天。本例患者完全符合上述标准，即为病毒 性脑炎所致阵发性自主神经性不稳伴肌张力不全诊 断成立。Rabinstein[7]认为该标准过于严格，漏诊的患 Copyright © 2013 Hanspub 42  病毒性脑炎所致阵发性自主神经性不稳伴肌张力不全 1例 者会因得不到相应处理而可能影响疾病的预后。 由于有一些疾病与 PAID临床表现相似，容易产 生混淆，如恶性综合征、恶性高热、脊髓自主神经失 反射、中枢热、间脑癫痫、脑炎后锥体外系症状等等， 因此在诊断 PAID时需要与这些病症相鉴别[1]。其中 恶性综合征患者均有精神类药物使用病史；恶性高热 为遗传性疾病，可由麻醉药的使用而导致骨骼肌强直 性收缩，产生大量热量，导致体温持续且快速增高， 并有肌肉溶解症状；脊髓自主神经失反射多见于 T6 水平以上的高位脊髓损伤；中枢性高热患者常有下丘 脑受损病史，出现高热时常不伴有出汗，且对退热药 物不敏感；间脑性癫痫患者发作时出现植物神经功能 障碍，同时 EEG 可见相应痫性放电，一般抗癫痫药 物治疗有效；脑炎后锥体外系症状常常持续存在，无 阵发性的特性，且对自主神经功能的影响不大。本例 患儿无精神和麻醉药物应用史，为发作性自主神经功 能障碍为主要表现，无脊髓损伤，脑电图正常等可以 排除上述疾病。我们的观察还发现，本例患儿 PAID 常于清醒状态或急性期昏迷状态下出现，而很少出现 于睡眠状态。 PAID的发病机制尚不甚明确，下丘脑是自主神 经较高级中枢，与大脑皮质、脑干、脊髓有广泛的纤 维投射，参与自主神经功能、神经内分泌及情绪反应 的调节。有学者认为其可能由皮质和皮质下连接下丘 脑的抑制通路以及下丘脑与脑干自主神经中枢的联 系出现功能障碍，使得交感神经兴奋中枢(丘脑室旁 核、中脑导水管周围灰质)失去抑制所致[8,9]。本例患 儿颅脑 MRI 显示双侧下丘脑对称性异常信号，也可进 一步佐证上述观点。此外，由于副交感神经的低级中 枢位于脑干，脑干受损也有可能加重 PAIN临床症状， 本例头颅 MRI提示双侧下丘脑、脑干同时受累，可能 是本例患儿病情较重、持续时间较长的原因之一。 PAID的发作可能与疼痛、体位不适、膀胱刺激、吸 痰、翻身等诱发因素相关[9]，本例患儿因吸痰和更换 胃管有诱发发作，故在临床上应注意护理，避免不必 要的操作。 针对 PAID 的治疗，目前仍以药物对症处理为主， 常用的药物有吗啡、溴隐停、心得安、可乐定及苯二 氮卓类药物等，另外，巴氯芬、丹曲林及右美托咪啶 也在控制 PAID症状时显示出良好效果[6,8,10]。临床上 常采用以上一种或数种药物联合控制PAID症状，目 前尚无证据显示哪种药物更具治疗优势。而本例患儿 采用了肌松剂维库溴铵、苯二氮卓类药物(咪达唑仑) 持续泵入，冬眠灵(氯丙嗪、异丙嗪)降温镇静，硫酸 镁降压止惊，苯海索、氯硝西泮及巴氯芬改善肌张力 障碍。我们的体会是维库溴铵、咪达唑仑起效快，作 用肯定，适合于疾病早期应用，存在明显的量效关系， 可能存在较大的个体差异，应予注意。当患儿进入恢 复期后，宜应用口服制剂，如苯海索、氯硝西泮和巴 氯芬等，联合用药优于单药，一般用量有可能大于常 规用量，也存在个体差异，需要根据临床改善情况逐 渐调整用量，提倡个体化用药治疗。有研究[11]显示苯 海索用于治疗肌张力障碍，目标剂量可达 25~40 mg/d，对于耐受性较好者，甚至可达60~100 mg/d。 频繁而持续的 PAID发作易加重颅脑损害。PAID 可导致高代谢、高血压、心肌坏死、颅内压增高、诱 发脑水肿，从而加重脑缺血和坏死，增加患儿的致残 率和死亡率[9,12]。Fernández等[13]对37例严重脑损伤患 者进行临床分析，并发 PAID的患者较未并发PAID者 死亡率更高，且入住重症监护室(ICU)的时间更长，更 不利于短期神经康复。本例患儿的 PAID发作如能在 早期被识别，及时进行联合药物对症处理，则有可能 明显缩短呼吸机应用时间。故对 PAID的早期别、诊 断及积极治疗有利于让患者渡过急性期，并改善预后。 参考文献 (References) [1] J. A. Blackman, P. D. Patrick, M. L. Buck, et al. Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury. Archives of Neurology, 2004, 61(3): 321-328. [2] I. J. Baguley, I. D. Cameron, A. M. Green, et al. Pharmacologi- cal management of dysautonomia following traumatic brain in- jury. Brain Injury, 2004, 18(5): 409-417. [3] 谢秋幼, 李洵桦, 虞容豪等. 脑损伤后发作性自主神经功能 障碍的临床特点[J]. 临床神经病学杂志, 2009, 22(3): 184- 186. [4] N. A. Ramdhani, M. A. Sikma, T. D. Witkamp, et al. Paroxysmal autonomic instability with dystonia in a patient with tuberculous meningitis: A case report. Journal of Medical Case Reports, 2010, 4: 304. [5] J. Gil Antón, J. López Bayón, Y. López Fernández, et al. Auto- nomic dysfunction syndrome secondary to tuberculous meningi- tis. Anales de Pediatria, 2004, 61(5): 449-450. [6] L. Safadieh, R. Sharara-Chami and O. Dabbagh. Paroxysmal autonomic instability with dystonia after pneumococcal menin- goencephalitis. Case Reports in Medicine, 2012, 2012: 965932. [7] A. A. Rabinstein. Paroxysmal autonomic instability after brain injury. Archives of Neurology, 2004, 61(10): 1625. [8] R. P. Goddeau Jr., S. B. Silverman and J. R. Sims. Dexmede- tomidine for the treatment of paroxysmal autonomic instability Copyright © 2013 Hanspub 43  病毒性脑炎所致阵发性自主神经性不稳伴肌张力不全 1例 Copyright © 2013 Hanspub 44 with dystonia. Neurocritical Care, 2007, 7(3): 217-220. [9] 刘斌, 王勇, 骆健明等 . 高血压脑出血后发作性自主神经功 能不稳伴肌张力障碍[J]. 中华临床医师杂志, 2012, 6(2): 298- 301. [10] I. Perkes, I. J. Baguley, M. T. Nott, et al. A review of paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury. Archives of Neurology, 2010, 68: 126-135. [11] N. Lubarr, S. Bressman. Treatment of generalized dystonia. Current Treatment Options in Neurology, 2011, 13(3): 274-289. [12] D. M. Lemke. Sympathetic storming after severe traumatic brain injury. Critical Care Nurse, 2007, 27(1): 30-37. [13] J. F. Fernández-Ortega, M. A. Prieto-Palomino, A. Muñoz-López, et al. Prognostic influence and computed tomography findings in dysautonomic crises after traumatic brain injury. Journal of Trauma, 2006, 61(5): 1129-1133. |