 International Journal of Psychiatry and Neurology 国际神经精神科学杂志, 2013, 2, 26-34 http://dx.doi.org/10.12677/ijpn.2013.24007 Published Online November 2013 (http://www.hanspub.org/journal/ijpn.html) Open Access 26 A Research on the Characteristics in the Initial Sandtray and the Pathological Model and Inner World Model of Patients with Borderline Personality Disorder Jiangxue Li1*, Xinge Li2 1The Research Center of Psychological Counseling, Guangzhou 2Psychology School, South China Normal University, Guangzhou Email: *1019488129@qq.com Received: Oct. 5th, 2013; revised: Oct. 25th, 2013; accepted: Nov. 2nd, 2013 Copyright © 2013 Jiangxue Li, Xinge Li. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract: We used a case-control study design to explore the particular inner world of the borderline personality disor- der with sandplay therapy and to summarize the characteristics in the initial sandtray of the borderline personality dis- order. The research selected 56 university students with borderline personality disorder as the experimental group and 30 normal university students as the control group. All the 86 students applied the initial sandplay operation. We col- lected the initial sandtrays and analyzed them by t test, Chi-square test and regression analysis. The results showed: 1) the most typical characteristics in BPD patients’ initial sandtrays were splitting, fantastic presentation and borderline problem, and the most frequent wounded themes were isolation and splitting. 2) The pathological characteristics and the defense mechanisms of BPD could be clearly presented in the initial sandtray. 3) Based on the analysis of the initial sandtray and the new literatures, we proposed a creative opinion about the individual-family-society pathological model and the inner world model of BPD patients. The results show that patients with borderline personality disorder have significant characteristics in the sandplay, and the initial sandtray also has a clinical psychological assessment value. Keywords: Borderline Personality Disorder (BPD); Sandplay Therapy; Initial Sandtray; Sandplay Themes 边缘人格在沙盘中的表现及其病理模型 和内心世界模型 李江雪 1,2*，李新格 2 1华南师范大学心理咨询研究中心，广州 2华南师范大学心理学院，广州 Email: *1019488129@qq.com 收稿日期：2013 年10 月5日；修回日期：2013年10月25日；录用日期：2013 年11 月2日 摘 要：通过 56 例确诊的大学生边缘型人格障碍患者与 30 名正常大学生的初始沙盘内容分析，结果发现：1) BPD 患者的沙盘中最典型的特征是分裂、奇异呈现和边界问题，最经常出现的创伤主题是隔离和分裂；2) BPD 的病 理特点和防御机制可以在沙盘中很清晰地呈现出来；3) 在本研究结果基础上结合国外最新文献，提出了 BPD 的个体–家庭–社会病理模型和内心世界模型。 关键词：边缘型人格障碍(BPD)，沙盘游戏治疗，初始沙盘，沙盘主题 *通讯作者。  边缘人格在沙盘中的表现及其病理模型和内心世界模型 Open Access 27 1. 引言 边缘型人格障碍(简称 BPD)是目前临床心理学界 和精神医学界都非常关注的一个特殊的病症。之所以 说其特殊，除了病情复杂、难以治疗之外，“边缘” 的概念也经历了一个较长的历史演变过程，最早被学 者们认为是“精神病的边缘”，把那些在临床表现上 处于精神分裂症的边缘，但又不符合精神分裂症的诊 断以及那些处于神经症和未特定的精神病之间、症状 复杂多变的病人称为“边缘病人”。直到 1959 年 Schmideberg[1]首先提出了边缘障碍实质上是“性格障 碍”的观点，之后有越来越多的学者用大量的临床病 例描述了边缘型人格的特征，而那些与精神病相似的 症状则不十分强调了。1979 年边缘型人格障碍作为一 个独立的疾病单元被正式列入 DSM-Ⅲ《美国精神障 碍诊断与统计手册(第三版)》 [2]中，此后国外特别是美 国关于 BPD 的研究文献很多，DSM-Ⅳ[3]中仍然坚持 它的存在，而 ICD-10(《国际疾病分类标准(第十版)》)[4] 经历了先否定又肯定的过程，最终将其归入情感不稳 定型(分为冲动型和边缘型两个亚型)。 现在，边缘型人格障碍被定义为“以情感、人际 关系、自我意象的不稳定及冲动行为为临床特征的一 种复杂又严重的精神障碍”。该障碍起自早期成年 时，前后过程多种多样，DSM-Ⅳ中列出了以下9条 标准，只要表现出其中的 5条以上就可以作出该病 的诊断： 1) 发狂似的努力以避免真正或想象的被抛弃。 注：不包括第5项的自杀或自残行为。 2) 人际关系不稳定和紧张，交替地变动于极端理 想化和极端贬低之间。 3) 身份障碍：自我意象或自我感觉持久地和显著 地不稳定。 4) 冲动性表现在至少二个方面：可能造成自我损 害(例如，消费、性欲、物质滥用、鲁莽开车、暴食)。 注：不包括第5项的自杀或自残行为。 5) 反复有自杀行为，做出自杀姿态，以自杀相威 胁，或有自残行为。 6) 由于心境的反应性过强而致情感不稳定(例 如，发作强烈的苦闷、激惹或焦虑，一般持续几小时， 很少超过几天)。 7) 长期感到空虚。 8) 不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制(例如， 经常发脾气、发怒、屡次打架)。 9) 短暂的、与应激有关的偏执或严重的分离症 状。 国外研究发现，边缘型人格障碍往往与一定的心 理创伤有关，会造成患者的社会功能损害，以及高达 10%的自杀率(几乎是普通人群的50倍)，在女性中更 为普遍(约为70%到75%)。它在临床上不但可以伴发 其它各种类型的人格障碍，还可以和各种精神障碍共 病，比如重度抑郁(MDD)、创伤后应激障碍(PTSD)、 进食障碍、物质滥用、惊恐障碍、双相障碍以及自杀 企图等等，治疗起来非常困难，不但耗时较长，预后 也不是十分理想。 由于人格障碍有着较高的患病率(2%-10%)和共 病率(10%-20%)，以及共病时引起对其它精神疾病治 疗的抵抗和不良预后，所以精神病学界认为人格障碍 是目前需要优先解决的问题[5]。一项由世界卫生组织 [6]主持的研究结果显示：DSM-IV 中所描述的各种类 型的人格障碍，在世界各地的临床人口中都能够被诊 断出来，其中边缘型人格障碍(BPD)是最常见的一种 类型，尤其是在北美。美国流行病学的研究显示[7]， BPD 影响的人口比例在1%到2%之间，是临床机构中 最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的 10%，住院病人的 20%，人格障碍的30%~60%。国 外 研究得较多，研究主要是医学模式，集中在流行病学、 病因学和评估、诊断、治疗上，或精神分析模式，集 中在防御机制和早年的客体关系、依恋模式上。 在我国，自从 1979 年凌敏猷[8]在《国外医学•精 神病学分册》中发表文章《精神病中的边缘状态》进 行介绍后，二十多年来一直报道较少，直到最近七八 年才陆续有一些研究文章出来。我国学者郑瞻培[9]认 为，其实临床上“很多疑难病例中实际有部分病例就 属于此，所以在我国还是有必要继续深入开展边缘型 人格障碍的相关研究。 本研究以高校学生群体(包括本科生和研究生)中 的边缘型人格障碍患者为研究对象，采用问卷调查、 心理访谈和初始沙盘分析法进行研究。其中沙盘分析 法是近几年开始流行的一种研究方法，可以归为作品 分析法的一种，一般会选取被研究者最初所做的一两 次的沙盘作品为研究对象，这样的沙盘作品往往被称  边缘人格在沙盘中的表现及其病理模型和内心世界模型 Open Access 28 为初始沙盘，它们在沙盘游戏治疗中具有特殊而重要 的意义，常常会形象地呈现出来访者所面临的问题， 有时还会蕴含一定的解决之道。在对初始沙盘进行分 析的过程中，研究者会从沙具使用的数量和类型，初 始沙盘作品的场景，初始沙盘作品的创伤主题和治愈 主题，沙的使用情况，自我意象的出现情况，沙盘制 作时间等多个维度进行分析，以了解被研究者的内心 世界，并与对照组进行对比，发现差异等。此外，本 研究还通过问卷调查法和心理访谈法，深入了解和分 析BPD 患者的早年家庭生活环境、成长过程中发生 的应激事件、与众不同的内心感受等，并在此基础上 提出 BPD 的个体–家庭–社会病理模型和内心世界 模型。 2. 研究方法 2.1. 对象和主试 对象：广州市某大学本科生和研究生。共发放 PDQ-4 + 问卷 4000 份，回收有效问卷 3552份，涉及 到的专业方向有11 个，其中文科生 1625 人(占45.7%)， 理科生 1927(占54.3%)，研 究 生661 人(占18.6%)，本 科生 2891人(占81.4%)。共筛查出 PDQ-4 + 边缘型一 项得分 7分以上(包括 7分)者254 人，占总人数的 7.15%。然后由受过 SCID-Ⅱ结构化访谈培训的两名 研究人员先一起先对 15人进行了面谈评估，评分者 一致性系数(W)为0.873，说明评估结果可靠性较高。 最后分别对剩下的人进行评估，最后确诊 62 人，占 24.4%。假设7分以下的都不是 BPD，根据前面的结 果可以粗略地推算出高校学生样本中 BPD 的患病率 大约为 1.74%(7.15% × 24.4%)。确诊为 BPD的62 人 中有 56人愿意继续参加本研究，其中女 38人，男18 人，这 56 人为实验组；对照组(或称为非 BPD 组)30 人(女18 人，男12 人)，为 PDQ-4+边缘型一项得分为 0或1者。 主试：接受过沙盘游戏治疗培训的心理分析方向 研究生。 2.2. 工具 1) 自制“一般资料问卷”和“沙盘记录表”。前 者包括姓名、性别、年龄、家庭经济情况、父母职业、 父母关系、家族病史等十多项内容；后者包括做沙盘 的时间，对沙的态度，是否用到人物、动物或植物等， 创造的过程，沙盘的主题，等等，约有二十多项记录 指标。 2) 沙盘游戏治疗室一间，里面包括标准沙箱 2 个，箱子的内侧和底面是湛蓝色，并装有半箱子的细 砂，一个用作干沙盘，一个用作湿沙盘。还有4个标 准沙架，上面摆放着大约1600 个沙具，包括人物、 动物、植物、交通工具、家居用品、建筑类、果蔬类、 贝壳和石头等自然元素、神秘物件等十几个种类的玩 具模型。此外，还有数码相机一部、计时器一个。 3) PDQ-4 + (人格障碍诊断问卷/Personality Di- agnostic Questionnaire )中文版本。PDQ-4 + 包括了 DSM-Ⅳ中12 种人格障碍(偏执型、分裂性型、分裂型、 表演型、自恋型、边缘型、反社会型、回避型、依赖 型、强迫型、抑郁型和被动攻击型)的临床分型的最新 版本[9]。它的中文版本是由杨坚博士翻译并根据中国 的文化背景进行了修订，包括 107个项目，归于 12 个领域。该问卷适合做初筛，杨蕴萍等做了中国样本 的信效度研究[10]。 4) SCID-Ⅱ(DSM-Ⅲ-R 人格障碍临床定式检测 /Structured Clinical Interview For DSM-Ⅲ-R Personal- ity Disorders)中文版本[11]。其提问条目分别归纳在各 型人格障碍相应的诊断项目之下，可根据被试的具体 情况选用相应的诊断项目，适合用于医学上的临床诊 断。 2.3. 沙盘记分项目与评价指标 1) 沙具的使用情况，包括植物、动物、人物、栅 栏、桥、神秘物件等的使用情况。分成“没有、有一 个，有几个、有很多”4个层次记分。 2) 沙具的非常规使用或摆放，包括特殊放置、奇 异呈现(其操作定义见4.2.2.)、创意使用或组合，以及 边界问题四大方面。同样是有上述情况记1分，没有 记0分，分数可以累加。 3) 创伤和治愈主题[12]。创伤主题细分为混乱、空 洞和分裂、隔离、限制、受阻、威胁、攻击和忽视等 小主题；治愈主题细分为整合、联结、深入、抚育、 新生、对话和仪式等小主题。每个小主题存在记1分， 无在记 0分，分别累加可得创伤主题和治愈主题的分 数。  边缘人格在沙盘中的表现及其病理模型和内心世界模型 Open Access 29 4) 沙盘的主题场景，分为理想场景、现实场景、 非现实场景和主题场景不明四个方面。 5) 其它，包括沙盘创作过程、所用的时间、对沙 的态度、选择干沙还是湿沙、是否用到水、自己是否 在其中、被试对沙盘的自我感觉(分为积极感受和消极 感受)等。 2.4. 程序 1) 先根据一般资料问卷的项目进行访谈，时间约 半小时。并对一般资料各项目进行编码，得出每个被 试的一般资料数据。 2) 向被试介绍沙盘游戏治疗，要求被试在一定的 时间内(一般是50 分钟以内)完成一幅自己的沙盘作 品。推荐的指导语为：“请先把双手放在沙上感受一 下，闭上眼睛，让心情平静下来。(约1分钟后)请睁 开双眼。现在你可以从沙开始，也可以从架子上的物 件开始，构建你自己的沙盘世界。你想怎样做都可以， 可以选择干沙或湿沙，也可以使用水，不需要刻意想 自己要做什么，完全放松、随意地表达自己就好。时 间是足够的，不用着急，等你完成了，就告诉我。” 3) 被试完成沙盘后，研究者根据“沙盘记录表” 中的项目做好记录，并用数码相机从各个角度拍下沙 盘整体或细节的照片。 4) 研究者根据沙盘照片，结合沙盘记录表，按沙 盘计分项目对每个沙盘进行评分。 2.5. 统计方法 使用 SPSS20.0 软件，对收集的数据进行 t检验、 fisher 检验和 logistic回归分析 3. 结果 3.1. BPD组和非 BPD组在一般资料上的 差异情况 经fisher 检验，两组被试在父母职业、家里经济 条件、父母关系、是否为独生子女等项目上均无显著 差异。在父母教养方式和家庭气氛上则存在显著差异 (χ2 = 4.37, P < 0.05; χ2 = 5.16, P < 0.05)。非 BPD组父 母教养方式以民主、温和的居多，而BPD 组以限制、 惩罚、溺爱的居多，且BPD 组的父母教养方式往往 不一致，一方严厉，一方宽松。非BPD 组的家庭气 氛以和谐、温暖居多，而BPD 组的家庭气氛以限制、 冷漠居多。 此外，与非 BPD 组相比，BPD组被试家族中有 人患精神疾病或自杀的情况明显要多(χ2 = 3.39, P < 0.05)，比例高达 25.6%，而非 BPD 组仅为 3.3%，暗 示着 BPD 可能有一定的家族病理因素。BPD 组被试 在生理上和心理上生过病的情况也明显要多于非 BPD 组(χ2 = 3.90, P < 0.05; χ2 = 5.73, P < 0.05)。还有在 童年时自己的性格和现在自己的性格的变化上，BPD 组也明显比非 BPD 组要大的多(χ2 = 13.33, P < 0.001)， 而非 BPD组的自我描述则比较稳定。 3.2. BPD组和非 BPD组在特定沙具使用频率 上的差异 经t检验，BPD 组和非 BPD在特定沙具使用频率 上存在显著差异，BPD组使用的栅栏和神秘物件显著 多于非 BPD 组，而使用的植物和桥则显著少于非 BPD 组，详见表1。 3.3. BPD组和非 BPD组在沙具的非常规使用或 摆放上的差异 经fisher 检验，在沙具的奇异呈现和边界问题这 两项得分上，BPD组显著高于 BPD组，暗示着奇异 呈现和边界问题可能是BPD 在沙盘上的典型表现， 详见表 2。 3.4. BPD组和非 BPD组在沙盘主题特征上的 差异 对沙盘主题特征进行Logistic 回归分析：以边缘 Table 1. Comparison of the numbers of miniatures in sandtrays of BPD group and non-BPD group 表1. BPD组和非 BPD 组在特定沙具使用情况上的差异情况 沙盘作品评价指标 BPD 组 (n = 56) 非BPD 组 (n = 30) t 植物 1.88 ± 0.57 2.37 ± 0.72 −3.25** 人物 2.54 ± 0.90 2.87 ± 0.94 −1.53 动物 2.58 ± 0.99 2.93 ± 1.11 −1.45 特定沙具的 使用 桥的 1.38 ± 0.71 1.77 ± 0.90 −2.05* 栅栏 1.02 ± 1.46 0.45 ± 0.83 2.37* 神秘物件 1.05 ± 1.57 0.31 ± 0.97 2.73* 注：*P < 0.05，**P < 0.01。  边缘人格在沙盘中的表现及其病理模型和内心世界模型 Open Access 30 性人格障碍诊断结果为因变量，沙盘主题特征为自变 量，首先对 20 个主题特征逐个进行单因素分析，筛 选出隔离、空洞、分裂、整合、联结、新生6个p值 小于 0.1的主题特征，把筛选出的6个因素进行多元 Logistic 回归分析。表 3结果显示有 4个沙盘主题特 征进入回归方程，回归系数显著，均小于0.05，分 别 是隔离、分裂、联结和新生。如果设Y = 边缘性人格 障碍诊断结果，X1 = 隔离，X2 = 分裂，X3 = 联结， X4 = 新生，可得回归方程：Y = 0.450 + 1.663X1 + 2.567X2 − 1.889X3 − 1.760X4，回归模型的方差分析 结果 F = 8.732，P < 0.000，NagelkerkeR2 值为0.420。 3.5. BPD组和非 BPD组在沙盘表现的主题场景 上的差异 BPD 组和非 BPD组在四类主题场景上的分布情 况见表 4。经过经 fisher 检验，得到 χ2 = 55.95，p < 0.05， 说明 BPD 组和非 BPD 组在沙盘上表现出的主题场景 有显著差异，与非 BPD组相比，BPD 组的沙盘中更 容易出现非现实场景和主题不明的情况。 3.6. BPD组和非 BPD组在其它指标上的差异 经t检验，两组在创造时间和作品有无露出蓝色 底面及面积大小得分上没有显著差异，但是在对沙的 态度和创造过程得分则有显著差异，见表5。BPD组 Table 2. Comparison of the particular patterns of utilization of miniatures in sandtrays of BPD group and non-BPD group 表2. BPD组和非 BPD组在沙具的非常规使用或摆放上的差异情况 沙盘作品评价指标 BPD 组 (n = 56) 非BPD 组 (n = 30) P 特殊放置 11(19.6%) 3(10.0%) 0.361 奇异呈现 14(25.0%) 1(3.3%) 0.015* 创意组合 26(46.4%) 12(40.0%) 0.651 沙具非常规 使用 边界问题 7(12.5%) 0(0.0%) 0.091 注：*P < 0.05，**P < 0.01。 Table 3. Comparison of the scenes in sandtrays of BPD group and non-BPD group 表3. BPD组和非 BPD 组在四类主题场景上的分布情况 组别 理想场景 现实场景 非现实场景 主题场景不明 BPD 组 (n = 56) 31(55.4%) 4(7.1%) 16(28.6%) 5(8.9%) 非BPD 组 (n = 30) 20(66.7%) 6(20.0%) 3(10.0%) 1(3.3%) Table 4. Comparison of the themes in sandtrays of BPD group and non-BPD group 表4. BPD组和非 BPD 组在在沙盘主题特征上的差异情况 主题特征 B S.E. Wald p Exp(B) 隔离 1.663 0.682 5.950 0.015 5.274 分裂 2.567 1.095 5.498 0.019 13.025 联结 −1.889 0.817 5.344 0.021 0.151 新生 −1.760 0.694 6.437 0.011 0.172 Constant0.450 0.366 1.509 0.219 1.568 Table 5. Comparison of the other indexes in sandtrays of BPD group and non-BPD group 表5. BPD组和非 BPD 组在其他指标上的差异情况 沙盘作品评价指标 BPD 组 (n=56) 非BPD 组 (n=30) t 创造时间 18.33±9.57 21.10±9.79 −1.23 对沙态度 2.60±1.18 4.23±1.50 −5.33** 蓝色面积 2.38±1.12 2.33±1.03 0.16 其它指标 创造过程 1.73±0.45 1.31±0.55 3.51** 注：*P < 0.05，**P < 0.01。 与非 BPD组相比，接触和使用沙子的程度明显要小。 与非 BPD 组相比，BPD 组的创造过程中不断变化沙 盘的情况明显要多。 此外，本研究还对从沙还是从物件开始、选择干 沙还是湿沙、是否用到水、自己是否在其中、被试完 成沙盘后的自我感觉等几个方面进行了 χ2检验。结果 发现，仅在选择干沙还是湿沙上两组被试存在显著差 异(χ2 = 7.17, p < 0.01)，BPD 组被试选择湿沙的情况比 非BPD 组明显要多。 4. 讨论与分析 4.1. BPD的遗传、环境因素及个体–家庭–社会 病理模型 许多研究已发现，BPD是一种复杂的由很多因素 决定的病症，有先天的遗传和神经生物学的原因，也 跟后天的家庭、社会环境和成长中的心理创伤有关。 本研究的一般资料调查和沙盘作品分析也证实了这 一点。BPD 组被试中有 25.6%的人反映家族中曾有人 患过精神疾病或自杀，46.5%的人描述自己的父亲或 母亲脾气暴躁、易冲动、情绪无常，37.2%的人有过 父母离异、亲人去世、感情被骗等重大创伤性经历，  边缘人格在沙盘中的表现及其病理模型和内心世界模型 Open Access 31 48.8%的人承认自己在身体上生过病，主要是肾炎、 乙肝、皮肤病、肠胃炎等，39.5%的人承认自己在心 理上出现过问题，主要是失眠、焦虑、抑郁、情绪波 动大，甚至想过自杀等。在描述自己的性格时，BPD 组被试多选用负性的词语或矛盾的语句，比如“有时 很脆弱，有时又很坚强；有时很悲观，有时又很乐观” 等。在谈到自己童年时的性格和现在性格的变化时， BPD 组被试更多地反映自己的性格在成长过程中发 生了很大的改变，多是变得不好了。在谈到父母的教 养方式时，BPD 组多认为父母的方式是限制、惩罚、 溺爱或放纵等，而且 BPD 组被试还反映其父母的教 养方式往往不一致，一方严厉、限制，一方宽松、放 纵，这也可能是导致 BPD 患者情绪不稳定的原因之 一。至于家庭气氛，BPD 组被试多用“限制”、“紧张”、 “冷漠”等字眼来形容，或同时选用两个矛盾的字眼， 比如“温暖”和“冰冷”。此外，BPD 被试的沙盘中 也反映出隔离、分裂等创伤性主题，象征着他们的心 灵在成长中曾受到过的伤害。 因此，BPD 确实是遗传和环境相互作用的产物， 从父母那里遗传来的生理因素，如易冲动性、超敏感 性等先天素质，加上早年不良的家庭因素，如功能不 全、虐待、忽视、分离等不良环境，可能造成潜在的 BPD 个体，如果他们又不幸在童年或青少年时期遭遇 到一些比较重大的创伤性经历，如丧失亲人、父母离 异、亲密关系失败等，而家庭和学校里又都缺少关怀 和支持，社会文化大环境又没有起到很好的抑制、保 护作用，那么，潜在的BPD 个体就很可能最终成为 BPD 患者。这个过程我用个体–家庭–社会病理模型 来描述，可以较为清楚、全面地理解 BPD 的发病原 因和过程(详见图 1)。 这个模型与前人模型不同之处在于：一是提出了 潜在 BPD 的概念，可以解释为什么类似的父母(类似 的遗传素质)、类似的早年经历有的人发病，有的人却 不发病；二是从发展的角度看待BPD 的发病过程， 除了早年的创伤，同样也强调童年和青少年时期(甚至 是成人时期)的创伤经历；三是同等程度地强调了社会 大环境的因素，这可以很好地解释为什么 BPD 在传 统社会中少见，而在美国等西方发达国多见，为什么 以前在我们国家少见，现在却越来越多见。 4.2. BPD的典型病理特点在沙盘中的表现 4.2.1. 特定沙具使用频率分析 BPD 的一个典型的病理特点“害怕真正或想象的 被抛弃”可能源于内心深处安全感的缺乏，这一点在 先天易感素质 （如易冲动性、超敏 感性等） 早年不良家 庭环境 （如功能不全、虐待、 忽视、分离等） 特定社会环 境 （如较少支持、鼓励个 体表达情感等） 童年或青少年时期 遭受应激事件 （如亲密关系失败、丧 失、分离等） 潜在 BPD 成为 BPD 个体遗传因素 社会环境因素 早年家庭环境因素 个体成长环境因素 交 互 作 用 交 互 作 用 Figure 1. The individual-family-society pathological model of BPD 图1. BPD的个体–家庭–社会病理模型  边缘人格在沙盘中的表现及其病理模型和内心世界模型 Open Access 32 沙盘中的表现为频繁或过多地使用栅栏、城墙类物 件，在沙盘在四个角落或正上方放上带有神秘色彩的 埃及法老或女神像、图腾柱、金字塔、观音或佛像等， 甚至同时放很多个，以表达他们希望借助外界神灵的 力量来庇护自己的愿望。此外BPD 沙盘中隔离、威 胁的主题传达的也是这种对安全感的需要和焦虑。 BPD 还有一个典型的病理特点，就是患者的内心 常常体验到一种弥漫的空虚感和孤独感。在 BPD 的 沙盘中，空无一人或只有一个人独坐的场景经常可以 看到，远古时代、蛮荒之地等非现实场景也时有呈现。 此外，与非 BPD 组相比，BPD沙盘中成双物件少， 有也常是作为背景和陪衬，更显出主角的孤独与落 寞；桥也较少，或并没有起到实际的连接作用；还有 象征着能量和活力的树木花草较少。以上这些都是 BPD 被试空虚、孤独的内心世界在沙盘中的表现。 4.2.2. 沙具的非常规使用或摆放分析 BPD 被试的沙盘中沙具常常会“奇异呈现”，表 现出奇怪或矛盾的主题，这也是BPD 沙盘非常独特 的地方。具体来说，奇异呈现指沙具出现在它不该或 不可能出现的地方，比如松果长在水里，蘑菇出现在 浴室上面，珊瑚长在岛上，南瓜在海底，车在高台上 架着等；奇异呈现还指矛盾的东西或不可能同时出现 的东西同时出现，比如雪花和绿树同时出现，尖松树 和椰子树同时出现，四季同时出现，圣诞老人在夏天 出现，等等；奇异呈现还包括孤立地出现与整个场景 关联不大的沙具等等。奇异呈现中表现出的不合逻 辑、矛盾性和理想化，正是BPD 的内心典型特点之 一。 4.2.3. 沙盘主题特征分析 BPD 被试的沙盘中最典型和独特的主题特征是 隔离和分裂主题的出现与联结和新生主题的缺失。隔 离是指用栅栏等将沙盘的一部分空间隔开；或用其他 沙具排成一排与治疗师的方向隔开；或表征自己的沙 具与整个沙盘中的其它部分隔开。BPD 患者在沙盘中 创造出“自己的世界”，完全把自己与周围的世界隔 离开来，这可能是 BPD 患者的典型病理特点，疏离 感在沙盘中的表现。分裂是指沙盘被明显分割成两个 或两个以上的部分，而且中间没有桥或其他连接物， 或同类沙具的对立，沙盘中各个部分是孤立的、分离 的，这部分证明了 Kernberg[13]和Linehan[14]的观点， 即边缘型人格障碍的决定性特征是分裂(splitting)的 防御机制的使用。但不同的是，分裂的防御机制是指 把世界看成或者全好或者全坏，而在沙盘中，分裂更 多地表现为不相干的、矛盾的、对立的东西同时出现， 并且没有得到很好的整合，没有协调统一起来，仅仅 是“在一起”。Sheffield 等[15]提出了“悖论”(p aradox ) 的概念，也指出了它与“分裂”概念的细微差异：分 裂意味着病人交替地坚持矛盾的两极，而悖论是同时 地坚持矛盾的两极，本研究的结果更支持这一观点。 同时，联结是指元素之间的关联和对立面的联 结，新生是指新的发展的出现，这些都属于治愈主题， 是来访者内心世界协调统一、充满希望力量的表现， 而边缘型人格障碍人群在这些主题上显著少于正常 人群，正是 BPD 患者空虚、孤独的内心世界在沙盘 中的表现。 4.2.4. 沙盘主题场景分析 BPD 会出现“自我身份感紊乱”的情况，不知道 “我是谁”，“我要向何处去”，这在沙盘中会表现为 主题不明确，或混乱主题，或一个沙盘中出现多个不 同的“我”。 4.2.5. 其它指标分析 DSM-Ⅳ中将边缘型人格障碍定义为：“一种人际 关系、自我意象和情感的不稳定，并有明显的冲动性 的普遍模式”，ICD-10 中将之纳入情绪不稳定型人格 障碍的一个亚型，可见不稳定是BPD 的一个最重要 的病理特点。在沙盘游戏过程中，这一个特点同样可 以明显地表现出来，比如BPD 被试在沙盘过程中， 不断变化沙盘布景的情况明显比非BPD 被试要多， 甚至有的在做的过程中把原来的布景改得面目全非。 另外，在做系列沙盘时，BPD 被试每次完成沙盘后的 情绪非常不同：这次感觉很好，下次就情绪压抑，再 下次情绪又有变化。 还有，BPD的“敏感、戒备、对人不信任”等特 点可以从他们更少接触沙子或做完立刻试图破坏沙 盘的举动表现出来；BPD“常陷于混乱情感状态”的 情况也可以从他们更多地选用湿沙这一细节表达出 来，因为湿沙往往象征着情感不明朗的状态。 4.3. BDP的内心世界模型 根据上面的讨论与分析，以及很多国外学者的研  边缘人格在沙盘中的表现及其病理模型和内心世界模型 Open Access 33 BPD 患者的内心特点 矛盾性（分裂） 冲动性 超敏感性 亲疏两难 依赖/反依赖 理想化/贬低化 攻击 或自毁心态 不安全感 疏离感 被限 制感 不稳定性 被弃恐惧 慢性焦虑 对人不信任 空虚感 孤独感 抑郁 或愤怒 Figure 2. The inner world model of BPD 图2. BDP患者的内心世界模型 究成果，我们可以总结性地描绘出BDP 患者的内心 世界模型(见图 2)。BDP 患者的内心特点主要有三个： 矛盾性(分裂性)、冲动性和超敏感性。其中矛盾性(分 裂性)具体可表现在亲疏两难心态、依赖与反依赖心理 以及理想化与贬低化共存上，冲动性具体可表现在攻 击或自毁心态上，这两者都会带来BDP 患者内心的 不稳定性。此外，超敏感性的特点会导致 BDP患者 的内心常常体验到极度的不安全感、与人的疏离感和 被限制感，不安全感会带来被弃恐惧和慢性焦虑，疏 离感会导致内心的空虚和孤独感，而长期的被限制感 则带来抑郁或愤怒的情绪体验。在沙盘中，这些特点 都有形象的表现，比如疏离感体现为隔离主题，不安 全感体现为栅栏、神秘物件的使用和威胁主题，被限 制感体现为限制主题，冲动性体现为攻击主题，矛盾 性体现为分裂主题和奇异呈现等等。 5. 结论 BPD 是先天遗传因素和后天不良家庭因素以及 特定社会环境因素相互作用的结果。BPD 患者的沙盘 中最典型的特征是分裂、奇异呈现和边界问题，最经 常出现的创伤主题是隔离和分裂。BPD 患者的沙盘中 还有非现实场景多、主题不明情况多、神秘物件多和 不断变化沙盘布景等特点。BPD 患者很多典型的内心 特点都可以在沙盘中形象地表现出来，我们通过沙 盘，也可以更好、更深入地理解BPD 患者的内心世 界和病理特点。此外，BDP 的个体–家庭–社会病理 模型和内心世界模型也可以帮助我们更好地认识和 理解 BPD。 参考文献 (References) [1] Schmideberg, M. (1959) The borderline patient. American Hand- book of Psychiatry, 1, 398-416. 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