青岛大学附属青岛市市立医院，山东 青岛

收稿日期：2021年11月9日；录用日期：2021年11月29日；发布日期：2021年12月13日

摘要

目的：探讨早期胃癌及癌前病变经内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗后的安全性及有效性。方法：收集2016年1月至2020年5月于青岛市市立医院因早期胃癌及癌前病变而行内镜黏膜下剥离术治疗的187例手术病例，统计术后临床资料及病理资料，进一步分析病变特点、术后病理，完整切除率，术后复发情况。结果：1) 187例患者术后患者病灶整块切除率为100%，完整切除率97.3%，2) 发生术后出血9例，发生术后发热2例，发生术后穿孔例数为0。3) 中位随访时间20个月，187例患者1年内至少进行了至少一次的内镜下复查，术后2年复发率0.53% (1例)。结论：ESD在治疗早期胃癌患者中具有安全有效性，及时处理病变，能够更好地改善患者的预后。

关键词

内镜下粘膜剥离术，早期胃癌，切除率，并发症，复发

Safety and Efficacy Analysis of Endoscopic Treatment of Early Gastric Cancer and Precancerous Lesions

Xianglu Zhao, Rong Chen, Xiangjun Jiang^*

Qingdao Municipal Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Nov. 9^th, 2021; accepted: Nov. 29^th, 2021; published: Dec. 13^th, 2021

ABSTRACT

Objective: To investigate the safety and efficacy of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer and precancerous lesions. Methods: 187 cases of endoscopic submucosal dissection were collected for early gastric cancer and precancerous lesions in Qingdao Municipal Hospital from January 2016 to May 2020. The postoperative clinical and pathological data were analyzed, and the pathological characteristics, postoperative pathology, complete resection rate and postoperative recurrence were further analyzed. Results: 1) In 187 patients, the total resection rate was 100% and the complete resection rate was 97.3%, 2) Postoperative bleeding occurred in 9 cases, postoperative fever occurred in 2 cases, postoperative perforation occurred in 0 cases. 3) The median follow-up time was 20 months, and 187 patients underwent at least one endoscopic review within 1 year, with a recurrence rate of 0.53% (1 case) 2 years after surgery. Conclusion: ESD is safe and effective in the treatment of early gastric cancer patients, timely deal with pathological change, can better improve the prognosis of patients.

Keywords:Endoscopic Submucosal Dissection, Early Gastric Cancer, Resection Rate, Complications, Recurrence

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1. 前言

目前世界上从癌症致死率来看，胃癌排在第四位 [1]。随着近些年来早期胃癌的筛查，大量的早期胃癌患者得到进一步发现以及治疗，但胃癌的发病率和死亡率一直处于癌症前列，与传统外科手术相比，内镜技术在早期消化道肿瘤治疗中具有不可替代的作用，早期胃癌(EGC)被定义为局限于黏膜或黏膜和黏膜下层的肿瘤，与淋巴结转移无关。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)已经广泛应用于早期胃癌的治疗当中，并成为一项标准的治疗方法 [2]。研究报道，早期胃癌实施内镜下根治术治疗的5年生存率可达91%以上 [3]，尽管这项技术术后发生并发症的病例少，但内镜黏膜下剥离术由于一定的操作要求和难度，特别是术后出血的发生，临床工作中也并不罕见，仍需要引起足够的重视 [4]。本文通过对内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌患者及癌前病变的安全性及有效性进行分析，进一步明确这项技术在治疗早期胃癌及癌前病变的巨大优势，更有利于该项技术的广泛开展。

2. 资料与方法

2.1. 研究对象

收集我院自2016年1月至2020年5月因早期胃癌及癌前病变在青岛市市立医院行ESD病例共237例，共纳入资料完整的数据187例，排除资料不全的患者病例50例，其中男性115例，女性72例，平均年龄为62.56 ± 9.13周岁，选取病例均为经内镜下病理组织活检病理类型为早期胃癌、低级别上皮瘤变、高级别上皮瘤变。所有病例手术前已应用CT或超声内镜检查明确早期胃癌或癌前病变局限于黏膜层或黏膜下层，浸润至黏膜下层的病例术后未追加治疗，无器官及淋巴结转移，符合ESD治疗适应症 [5]。该研究已获得青岛市市立医院伦理委员会许可。

2.2. 手术方法

ESD：术前根据内镜检查确定病变所在部位并使用碘液进行联合染色确定标记点，于标记点外侧行多点黏膜下注射，围绕标记点外缘逐渐切开，粘膜切开后，逐渐进行剥离至黏膜下层，以便于整块病变的切除，剥离过程中注意随时保持视野清楚，注意术后创面的出血情况，可用止血钳、氩气刀进行止血处理，亦可喷洒止血药物保护创面 [2]。

2.3. 术后处理

术后第1天禁食，观察患者术后有无呕血黑便，血压下降，发热，腹痛等生命体征。术后第2天进流质或半流质饮食，根据患者病情适当延长禁食时间，常规予以心电监护，补液、质子泵抑制剂抑酸护胃，根据病灶大小经验性予以抗生素预防感染 [6]。

2.4. 疗效评估及术后随访

整块切除：将病灶整块进行切除并获得完整标本。完整切除：将病灶整块进行切除，且病灶垂直缘及水平缘均为阴性结果。术后出血；术后出血：手术结束后1个月内发生呕血或黑便，或出现血压降低甚至失血性休克需要内镜手术治疗和/或输血治疗的情况 [7]。嘱患者出院后1、3、6、12个月定期复查胃镜，定期复查胸腹部CT，观察有无远处转移。若胃镜下未见明显异常，出院后每年需进行内镜复查。观察患者术后恢复情况，以及有无可疑病灶，术后复发情况。

2.5. 统计学方法

运用SPSS 23.0软件进行数据处理：通过对收集的收据进行分析处理，计量资料通过平均数 ± 标准差进行表示。计数资料用(例)表示。

3. 结果

3.1. 临床及病理资料

本研究共纳入研究病例187例，见表1，其中男性115例，女性72例，平均年龄62.56 ± 9.13周岁，平均手术时间59.5 ± 11.8 min，187例患者中术后取病理活检中47例术后病理证实为低级别上皮瘤变，84例术后病理证实为高级别上皮瘤变，46例证实为早期胃癌。

3.2. ESD安全性及有效性分析

187例经ESD治疗的患者中发生术后出血的共有9例；见表1，1例于术后2天出现头晕，脸色苍白，Hb低于70 mg/dl，并经输血、内镜下止血后成功，其余经内科药物保守治疗成功。有2例术后出现发热症状，予以经验性使用抗生素及对症治疗，患者病情好转，未再出现发热，发生手术穿孔患者为0例。187例患者都进行了整块切除，有182例患者进行了完整切除，其中有5例患者水平/垂直切缘阳性。

3.3. 术后随访情况

187例患者术后1个月、3个月、6个月、1年、2年复查胃镜，复查胸腹部CT，观察是否有无复发及远处转移，见表1，发现所有病例只有1例内镜下考虑有可疑病灶，经内镜下取活检，证实为早期胃癌，进一步进行二次内镜下ESD治疗，患者术后恢复良好，2年内未再出现复发。

表1. 经ESD治疗187例早期胃癌及癌前病变临床特点

4. 讨论

目前胃癌在我国的发病率一直偏高，国内一项研究 [8] 显示，2012~2016解放军总医院共收治癌症住院患者243,200例，占住院总例数的32.54%，其中男性占57.99%，女性占42.01%；在男性癌症发病比例中胃癌(11.50%)占据第3位，在女性发病比例中胃癌(4.99%)占据第6位。本研究中因早期胃癌及癌前病变行ESD手术的男性患者115例，女性72例，在性别及发病率上，男性所占的比例要高于女性。与传统外科手术相比，胃癌的早期内镜下发现以及治疗，能够降低患者住院天数，减少传统外科手术给患者带来的痛苦，降低术后出血穿孔等并发症，已成为临床上治疗早期胃癌的一项首选治疗方式。Kosaka等 [9] 通过472例早期胃癌术后5年生存率的分析，经过ESD治疗后5年生存率为83.1%，且没有1例因ESD治疗早期胃癌而死亡的病例。证明了ESD在治疗早期胃癌，改善早期胃癌患者预后方面具有巨大优势。ESD由于操作难度较大，时间较长，术后出血在临床工作中也时有发生，甚至可能会发生失血性休克等致命性并发症，因此对于其安全性及有效性需要进一步研究证实。本研究收集了本院近5年来经ESD治疗的187例早期胃癌及癌前病变患者，整块切除率为100%，完整切除率97.3%，国内也有研究 [10] 证实随着ESD诊疗技术的不断发展成熟，其完整切除率可达99%，ESD能够实行整块切除，进一步减少了局部残留的病灶，有利于减少手术残留，防止术后的复发，进而实现对整个病灶的完整切除，需要术者具有极高专业鉴别能力，以及熟练的操作程度。我院ESD术者均为资历较老，ESD手术操作均超过100余例，从而保证手术治疗切除病灶的完整性，以及减少手术可能带来的不必要的创伤，减少术后并发症的发生，更有利患者术后的恢复。

本研究中共发现术后出血的患者有9例，其中4例合并有胃溃疡病史，3例既往有服用抗凝药物病史，2例患者术前未见明显异常。根据国外一项关于ESD术后出血的Meta分析显示胃溃疡(OR, 1.64)是ESD治疗后出血的危险因素 [11]。Nam HS等 [12] 的研究发现糜烂也可作为ESD治疗后发生出血的相关影响因素。推测这可能是患者术后发生出血的原因，国外多项关于ESD治疗后出血的研究显示同时多种使用抗血栓药物与ESD术后出血存在着明显的统计学意义，可作为ESD治疗后出血的危险因素 [9]。Cho SJ [13] 团队通过对514例胃肿瘤ESD术后出血影响因素的研究显示，单独使用阿司匹林(RR: 4.49 95% CI: 1.09~18.38)与ESD发生出血显著相关。本研究中出血患者中3例既往有长期口服阿司匹林病史，推测这可能与患者术后发生出血有关。早期应用抑酸药物，可降低患者术后出血的风险。有研究表明，使用抗血栓药物后，及时应用PPI及胃黏膜保护剂可有效降低ESD术后出血的风险 [12]。因此，对于一直规律服用阿司匹林或(和)波立维抗血小板的患者，术前应及早停药，术后及时应用PPI及胃黏膜保护药物以减少ESD术后出血的风险。

关于ESD术后2年的随访研究中，本研究发现术后随访的患者只有1例患者出现病灶复发，国外有研究表明，国内有研究学者 [14] 通过对499例早期胃癌ESD进行随访的过程中，也仅发现有一例发生复发的患者，也有研究 [15] 显示2名患者在治愈性ESD切除术后发生局部复发。本研究中仅有1例患者发生术后复发，推测可能与随访时间较短有关。本研究中早期胃癌及癌前病变治愈率超过90%，与术前评估密不可分，当患者早期胃癌位于黏膜下层，并且伴有局部淋巴结转移时，患者术后复发的可能性会进一步增加 [16]。本院术前严格进行CT或超声内镜检查，明确早期胃癌或癌前病变局限于黏膜层或黏膜下层，无器官及淋巴结转移。当然另一方面与本院医师熟练的操作能力密不可分的。患者治愈率高，会极大提高患者战胜癌症的信心，也使患者有良好的预后，这将降低患者二次住院的风险，减少患者复发后二次手术的可能性，降低患者的住院费用，减少患者手术带来的痛苦。

综上，对于早期胃癌及癌前病变的患者，通过ESD手术进行治疗，具有极高的切除率高、治愈率高、复发的可能性也很低，具有良好的安全性和有效性，值得广泛推广。

文章引用

赵祥禄,陈 融,姜相君. 内镜下治疗早期胃癌及癌前病变的安全性及有效性分析
Safety and Efficacy Analysis of Endoscopic Treatment of Early Gastric Cancer and Precancerous Lesions[J]. 临床医学进展, 2021, 11(12): 5711-5716. https://doi.org/10.12677/ACM.2021.1112844

参考文献