青岛大学附属医院心血管内科，山东 青岛

收稿日期：2022年10月23日；录用日期：2022年11月18日；发布日期：2022年11月25日

摘要

目的：分析心房颤动患者射频消融联合左心耳封堵术(一站式手术)术后房颤晚期复发的危险因素，为房颤患者开展临床及介入的诊疗方案决策提供参考意见及依据。方法：连续纳入2019年3月至2022年4月期间在青岛大学附属医院心血管内科病房住院行一站式手术的心房颤动患者共80人，根据术后半年内房颤是否复发分为复发组与非复发组，收集并比较两组患者术前的临床指标、心脏结构与功能学指标和血清学指标，进行回顾性研究，分析一站式术后房颤复发的相关危险因素。结果：共24例(30%)研究对象术后房颤复发，单因素分析表明，复发组房颤病程(t = 2.682, P = 0.012)、房颤性质(χ² = 17.654, P < 0.001)、早期复发率(χ² = 38.355, P < 0.001)、左心房前后径(LAD) (t = 4.883, P < 0.001)、总胆固醇(TC) (t = 2.491, P = 0.015)高于非复发组，复发组高血压比例(χ² = 12.444, P < 0.001)、CHA2DS2-VASc评分(t = −2.806, P = 0.008)、左心室射血分数(LVEF) (t = −2.093, P = 0.040)、血清脂蛋白a (t = −3.245, P = 0.002)水平低于非复发组，上述结果均具有统计学意义(P < 0.05)；Logistic回归分析提示，术前LAD (OR = 1.225, P = 0.013)是影响房颤患者一站式术后房颤复发的独立危险因素。结论：术前左心房前后径可在一定程度上评估行一站式手术的房颤患者术后房颤晚期复发风险。

关键词

心房颤动，心脏射频消融，左心耳封堵，复发，危险因素

Risk Factors of Recurrence in Patients with Atrial Fibrillation after Cardica Radiofrequency Ablation Combined with Left Atrial Appendage Closure

Yu Han, Maojing Wang, Qing Zhao^*

Department of Cardiovascular Medicine, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Oct. 23^rd, 2022; accepted: Nov. 18^th, 2022; published: Nov. 25^th, 2022

ABSTRACT

Objective: To analyze risk factors of recurrence of atrial fibrillation (AF) after radiofrequency ablation combined with left atrial appendage closure (one-stop surgery) in patients with atrial fibrillation, and to provide reference and basis for the decision-making of clinical and interventional treatment. Methods: A total of 80 patients with atrial fibrillation who underwent one-stop surgery in the Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Qingdao University from March 2019 to April 2022 were included, according to the recurrence of postoperative atrial fibrillation in half year they were divided into groups with and without recurrence, to collect and compare the two groups of patients with preoperative clinical index, cardiac structure, function index and serological indicator. A retrospective study was conducted to analyze the risk factors of atrial fibrillation recurrence after one-stop surgery. Results: A total of 24 patients (30%) had AF recurrence after operation. Univariate analysis showed that the duration of AF (t = 2.682, P = 0.012), the nature of AF (χ² = 17.654, P < 0.001) and the early recurrence rate (χ² = 38.355, P < 0.001), LAD (t = 4.883, P < 0.001) and TC (t = 2.491, P = 0.015) in the recurrence group were higher than those in the non-recurrence group. The proportion of hypertension (χ² = 12.444, P = 0.015), CHA2DS2-VASc score (t = −2.806, P = 0.008), left ventricular ejection fraction (LVEF) (t = −2.093, P = 0.040), serum lipoprotein a (t = −3.245, P = 0.002) in the recurrence group were lower than those in the non-recurrence group. The above results were statistically significant (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that preoperative LAD (OR = 1.225, P = 0.013) was an independent risk factor for AF recurrence in patients with AF after one-stop surgery. Conclusion: The anterior and posterior diameter of left atrium before operation can be used to evaluate the risk of late recurrence of AF in patients with AF undergoing one-stop surgery.

Keywords:Atrial Fibrillation, Cardica Radiofrequency Ablation, Left Atrial Appendage Closure, Recurrence, Risk Factors

Copyright © 2022 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

心房颤动(简称房颤)是心房电活动紊乱导致心房无效收缩的心律失常，成年人房颤的患病率为2%~4% [1]，房颤可导致脑卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、认知功能下降、痴呆、肾功能损伤等并发症 [2]，非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中和系统性栓塞的风险较正常人高4~5倍 [3]。对于高卒中风险同时存在不适合长期规范抗凝治疗或者在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生卒中的非瓣膜性房颤患者，射频消融联合左心耳封堵术(一站式手术)是安全、有效的 [2]。但房颤射频消融手术术后长期随访表明患者仍有房颤复发的风险 [2]，既往研究发现房颤类型、房颤持续时间、饮酒及合并高血压、糖尿病、肾功能不全等疾病可影响心脏射频消融术的治疗效果 [4] - [10]。Jonathan等的研究显示，持续性房颤(危险比3.08；P < 0.0001)和高血压(危险比1.08；P = 0.009)是AF复发的独立危险因素 [4]。Raymond等的Meta分析显示，较长的房颤病程与房颤复发风险增加相关，其风险比(HR)为1.19 (1.02, 1.39)，P = 0.03 [5]。研究显示，病程超过5年的房颤患者，难以通过心脏射频消融手术取得较好的疗效 [7]。国内亦有研究表明房颤病程为心脏射频消融术房颤复发的较强预测因素。但是一站式手术术后房颤复发相关的危险因素尚无研究报道，因此探究非瓣膜性房颤患者一站式手术术后房颤复发的相关危险因素至关重要。本研究分析一站式手术患者的临床资料，探讨一站式手术后的房颤复发风险及相关因素，旨在为临床诊治提供参考。

2. 对象与方法

2.1. 研究对象

连续纳入2019年3月至2022年4月期间于青岛大学附属医院心血管内科病区住院行一站式手术的房颤患者。纳入标准：1) 非瓣膜性心房颤动；2) 血栓栓塞风险高(CHA₂DS₂-VASc评分男性 ≥ 2分，女性 ≥ 3分)；3) 有口服抗凝药物禁忌，或者在口服抗凝药物的基础上仍出现血栓事件的患者。排除标准：1) 左心房血栓形成；2) 曾行心脏射频消融术或左心耳封堵术；3) 年龄小于18岁或大于80岁；4) 患有肥厚性心肌病、先天性心脏病等结构性心脏病；5) 合并严重肝肾功能不全及恶性肿瘤；6) 预期寿命不足1年。共纳入80名符合条件的研究对象。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求，通过医院伦理委员会审核批准，伦理批件号为QYFY WZLL 27396，所有患者及家属均签署手术知情同意书，并自愿参与本研究。

2.2. 研究方法

2.2.1. 术前准备

患者术前均口服利伐沙班抗凝至少1月。患者术前行超声心动图检查评估心脏情况，行经食道心脏超声或胸主动脉CT造影排除心房血栓，抽取静脉血，完善血常规、血凝、肝肾功、甲状腺功能、血脂分析等化验。

2.2.2. 手术方式

所有手术均由同一术者完成。穿刺右侧股静脉，置6F鞘，沿鞘送冠状窦电极至冠状窦内。穿刺右侧股静脉，置10F鞘，沿鞘送超声导管(sndstr10美国强生公司)至右心，穿刺右股静脉，送8.5F swartz鞘至上腔静脉，沿鞘送房间隔穿刺针至卵圆窝，在超声指导下穿刺房间隔，将swartz鞘送至左心房，应用swartz鞘行肺静脉造影后，沿鞘送星型标测电极(d128211)至左心房，在carto系统指导下建立左房模型，应用3.5 mm消融导管(Smart Touch美国强生公司)进行肺静脉电隔离(PVI)。观察10分钟，送星型标测电极至右上肺静脉、右下肺静脉、左上肺静脉、左下肺静脉，均达到双向电隔离即为消融成功，若术中房颤未终止则加以线性消融及基质改良，线性消融后仍为房颤心律者给予150 J直流同步电复律转复窦性心律。

送加硬导丝到左侧肺静脉，沿导丝送左心耳封堵器的鞘管至左心房，行左心耳造影，根据左心耳形状及开口大小选取适合尺寸的封堵伞(LT-LAA-2436先健)，沿输送系统将封堵伞送至左心耳内，回撤输送鞘管，释放封堵伞，牵拉稳定，造影无左心房心耳之间的造影剂瘘，超声导管示封堵伞稳定，无左心房心耳之间的瘘，无露肩，牵拉稳定，压缩比15%，释放封堵伞，造影正常，结束手术，拔除鞘管，加压包扎(见图1)。

2.2.3. 术后处理与数据收集

所有患者术后均口服利伐沙班抗凝。甲状腺功能正常者口服胺碘酮抗心律失常，用法为前10日每次200 mg，每日3次，10日后调整为每次200 mg，每日1次；甲状腺功能异常者口服决奈达隆抗心律失常，用法为每次400 mg，每日2次。抗凝及抗心律失常药物服用时间均为3个月。

图1. 左心耳封堵

射频消融术后3个月内，由于心房肌水肿等因素的存在，可能出现房性心律失常，该期间出现的房性心律失常随着水肿的心房肌逐渐恢复，一般在3个月后多可自行恢复，故将术后3个月定义为空白期，在此特殊时期内出现的房性心律失常不视为复发。将一站式手术3月后出现的持续时间达到30秒及以上的房性心律失常，包括房性心动过速、心房扑动、心房颤动，定义为房颤复发。收集患者术后1、3、6个月复查时及半年内感心慌等不适时的十二导联心电图或动态心电图检查结果。根据是否复发分为复发组与非复发组。所有患者复诊时均完善十二导联心电图检查。复发组患者3人、非复发组患者4人同时完善十二导联动态心电图检查。行动态心电图检查患者例数较少，未行单独分析。

应用医院信息管理系统，收集两组研究对象以下数据：1) 基线资料：年龄、性别、身体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病情况；2) 房颤病史：病程、CHA₂DS₂-VASc评分、房颤性质、早期复发情况；3) 心脏结构与功能指标(均为术前)：左心室直径(LVD)、左心室射血分数(LVEF)、肺动脉压力(PASP)、左心房前后径(LAD)；4) 血清学指标：D-二聚体(DD)、促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、白蛋白(ALB)、球蛋白(G)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(HDL-C)、脂蛋白a。

2.3. 统计学方法

通过SPSS27.0统计软件来进行数据的统计处理及分析比较，以α = 0.05作为两组间比较的检验水准。计数资料使用n来表示，其组间比较应用χ²检验或Fisher精确检验。计量资料则采用 $\bar{X}\pm s$ 来表示，满足两样本t检验条件的采用两样本t检验进行，不满足两样本t检验条件的采用非参数秩和检验进行。多因素的相关性分析用二元Logistic回归模型分析。P < 0.05为有统计学差异。

3. 结果

3.1. 一站式术后复发单因素分析

3.1.1. 基线资料

将80名患者根据术后半年内是否复发分为复发组与非复发组，复发组共有患者24人，其接受一站式手术治疗时的平均年龄为60.83岁，其中男性患者18人；非复发组共有患者56人，其接受一站式手术治疗时的平均年龄为63.89岁，其中男性患者34人。由表1可见，复发组与非复发组年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、糖尿病病史、冠心病病史、脑血管病病史的差异无统计学意义，非复发组高血压比例高于复发组，差异有统计学意义(P < 0.05)。

表1. 有无复发两组间基线资料比较(n, $\bar{X}\pm s$ )

*：t检验 ^：χ²检验。

3.1.2. 两组患者房颤病史比较

由表2可见，两组患者在房颤病程、CHA₂DS₂-VASc评分、房颤性质、早期复发4个指标方面的差异均具有统计学意义(P < 0.05)，且复发组房颤病程、持续性房颤比例及早期复发比例高于非复发组，而复发组的CHA₂DS₂-VASc评分低于非复发组。

表2. 有无复发两组间房颤病史比较(n, $\bar{X}\pm s$ )

*：t检验 ^：χ²检验。

3.1.3. 两组患者心脏结构与功能比较

由表3可见，两组左心室直径(LVD)、肺动脉压力(PASP)的差异无统计学差异，在左心室射血分数(LVEF)、左心房前后径(LAD) 2个指标方面的差异具有统计学意义(P < 0.05)，复发组的LVEF小于非复发组，而复发组LAD大于非复发组。

表3. 有无复发两组间心脏结构与功能比较(n, $\bar{X}\pm s$ )

*：t检验 ^：χ²检验。

3.1.4. 两组患者血清学指标比较

由表4可见，两组D-二聚体(DD)、促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、白蛋白(ALB)、球蛋白(G)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(HDL-C)的差异无统计学意义，而两组在总胆固醇(TC)、脂蛋白a水平2个指标方面的差异具有统计学意义(P < 0.05)，复发组的TC水平高于非复发组，而非复发组的脂蛋白a水平高于复发组。

表4. 有无复发两组间血清学指标比较(n, $\bar{X}\pm s$ )

*：t检验 ^：χ²检验。

3.2. 射频消融术后复发Cox回归分析

为了进一步检验单因素分析中差异有统计学意义的高血压病史、房颤病程、CHA₂DS₂-VASc评分、房颤性质、早期复发、LVEF、LAD、TC、脂蛋白a是否可以预测一站式手术后房颤复发，选用二元Logistic回归，由表5可见，术前LAD是影响房颤复发的独立危险因素(P < 0.05)。

表5. 是否复发Logistic回归分析

OR：优势比 CI：可信区间。

4. 讨论

本研究发现，经过多因素Logistic回归分析校正混杂因素后最终显示术前LAD是非瓣膜性房颤首次一站式手术后房颤复发的独立危险因素。

心房颤动是临床上常见的心律失常，据报道，截止2019年，全球房颤患者约有5970万 [2]。房颤具有较高的致残率、致死率，房颤患者发生血栓栓塞事件的风险为相同条件下非房颤患者的4~5倍 [11] [12]，为医疗系统带来了沉重的负担。射频消融术是房颤安全、有效的介入治疗手段，与抗心律失常药物相比可以减少血栓事件，提高房颤患者的生活质量 [13] [14] [15] [16]。随着房颤治疗技术的发展，在房颤射频消融术的基础上联合左心耳封堵术，可以为有口服抗凝药物禁忌或者服用口服抗凝药物后仍出现血栓事件的房颤患者提供预防血栓事件的选择，左心耳封堵术联合射频消融术是降低心房颤动患者血栓栓塞风险安全、有效的介入治疗方法 [17] [18]。目前的研究显示房颤射频消融术后仍有较高的房颤复发率，持续性房颤心脏射频消融术后7年的复发率可达到75%，患者的房颤类型、房颤持续时间、术前LAD大小、术前血清白蛋白水平等因素可以在一定程度上预测术后房颤复发。既往研究表明，术前LAD > 50 mm是心脏射频消融术后房颤复发的强烈预测因素 [19]。另有一项研究提示血清白蛋白水平与房颤发病呈线性负相关 [20]。但是目前尚没有研究报道一站式手术术后房颤复发的危险因素，因此本研究创新性地探讨了一站式手术术后的房颤复发危险因素，为符合一站式手术的房颤患者术前评估提供一定的参考依据。

本研究发现LAD扩大为一站式手术术后复发的独立危险因素，LAD较大的房颤患者术后房颤复发风险较高，既往研究发现LAD同样是单纯行射频消融手术的房颤患者术后房颤复发的独立危险因素 [10]。房颤的发生与肺静脉的异常电活动有关，房颤的维持与左心房的电重构和结构重构有关，房颤的维持可进一步加重左心房的电重构和结构重构，随房颤发作的次数增加、持续时间延长，左心房心肌细胞减少、纤维化程度加重，左心房逐渐扩大，房颤更容易触发和维持，导致左心房内径进一步扩大，导致房颤更加不容易终止，形成恶性循环 [21]。左心耳封堵器内皮化后左心房血流的减少，虽然在理论上减小了左心房容积，但是本质上没有改变左心房的结构重构。有研究表明，左心耳封堵术对左心房的结构与功能影响较小 [17]，因此LAD仍然可以作为一站式手术术后房颤的独立危险因素。

综上所述，术前LAD是一站式手术术后房颤复发的独立危险因素。在临床工作中应加强有高复发风险的房颤患者的围术期管理及术后的随访工作，警惕这类患者术后房颤复发的风险。

本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，未来需进一步增加样本量，并进行前瞻性多中心研究。本研究目前随访时间较短，需进一步增加术后随访时间，进一步探究一站式术后房颤远期复发的影响因素。

5. 结论

术前LAD是影响房颤患者一站式手术术后房颤复发的独立危险因素。

文章引用

韩 玉,王茂敬,赵 青. 房颤患者心脏射频消融联合左心耳封堵术后晚期复发危险因素研究
Risk Factors of Recurrence in Patients with Atrial Fibrillation after Cardica Radiofrequency Ablation Combined with Left Atrial Appendage Closure[J]. 临床医学进展, 2022, 12(11): 10778-10785. https://doi.org/10.12677/ACM.2022.12111553

参考文献