¹青岛大学医学部，山东 青岛

²青岛大学附属医院儿科，山东 青岛

收稿日期：2024年1月23日；录用日期：2024年2月16日；发布日期：2024年2月23日

摘要

目的：总结2例儿童支气管哮喘合并常见变异型免疫缺陷病(Common Variable Immunodeficiency, CVID)患儿的临床表现和遗传学特征，并进行相关文献复习，以期提高临床医生对该病的认识。方法：回顾性分析2016年1月至2022年12月青岛大学附属医院儿童呼吸科诊治的2例儿童哮喘合并CVID患儿的临床资料和遗传学特征。以Child Asthma、Immune Deficiency、CVID、Gene或基因CYBB为检索词，检索PubMed、中国知网及万方数据库2013年1月~2023年10月相关文献。结果：例1患儿表现为反复发作的咳嗽、气喘，长期使用布地奈德1mg雾化吸入(1~2次/天)治疗，减药困难，反复感染，血清IgG波动于2~7.27 g/L之间，2021.1行基因检测结果显示CYBB基因半合子变异，c.897 + 4C > T，来源于母亲。例2患儿表现为长期咳嗽、反复感染及免疫功能低下，血清免疫球蛋白IgG波动于3.73~6.61 g/L。2022.5行基因检测显示未发现明显致病基因。结论：支气管哮喘合并CVID的患儿常表现为难治性哮喘，掌握其特征，早期识别，必要时行基因检查，有助于提高临床诊治水平。

关键词

支气管哮喘、变异型免疫缺陷病，CYBB基因，儿童

Children Bronchial Asthma with CVID: A Report of Two Case and Literature Review

Jiaying Pan^1,2, Xingqing Guo^2*

¹Medical College, Qingdao University, Qingdao Shandong

²Department of Pediatrics, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Jan. 23^rd, 2024; accepted: Feb. 16^th, 2024; published: Feb. 23^rd, 2024

ABSTRACT

Objective: To summarize the clinical manifestations and genetic characteristics of 2 children with bronchial asthma combined with CVID, and review the literature to improve understanding of the disease. Methods: The clinical data and genetic characteristics of 2 children with asthma and CVID who were treated in the outpatient and inpatient pediatric respiratory department of Qingdao University Affiliated Hospital from 2016 to 2022 were retrospectively analyzed, using Child Asthma, Immunodeficiency, CVID, Gene or gene CYBB as search terms to search relevant literature in PubMed, China National Knowledge Infrastructure and Wan Fang Database from January 2013 to October 2023. Results: The child in Example 1 showed long-term treatment with 1 mg budesonide and 2 ml normal saline aerosol inhalation (1~2 times/day). It was difficult to reduce the dose, and he suffered from repeated infections. The IgG fluctuated between 2~7.27 g/L. The genetic test results in January 2021 showed that the CYBB gene hemizygous mutation, c.897 + 4C > T, originated from the mother. The child in Case 2 showed long-term cough, repeated infections and immune deficiency, and the immunoglobulin IgG fluctuated between 3.73~6.61 g/L. A genetic test in 2022.5 showed no obvious positive genes. Conclusion: The clinical manifestations of childhood bronchial asthma and CVID are similar. Understanding their characteristics, early identification, and genetic testing when necessary can help improve clinical diagnosis and treatment.

Keywords:Bronchial Asthma, Common Variable Immunodeficiency, CYBB Gene, Children

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1. 引言

哮喘(Asthma)，即支气管哮喘简称，是儿童最常见的慢性气道炎症性疾病之一，其临床特点是反复发作的喘息、咳嗽等症状和气道可逆性气流受限，其发病机制极为复杂，目前认为与免疫、遗传学等密切相关。普通变异型免疫缺陷病(Common Variable Immunodeficiency, CVID)是临床上最常见的先天性免疫缺陷病之一，其特征为显著的低球蛋白血症(Ig缺乏)和外周B细胞分化受损 [1] ，临床表现为反复呼吸道感染，如鼻窦炎、肺炎等。CVID患者多在2岁后发病，发病年龄多集中在10~30岁，最晚发病年龄可至72岁 [2] 。两者的临床表现非常相似，而CVID易造成漏诊或延迟诊断 [3] 。本文回顾性分析2例儿童哮喘合并CVID的临床资料，并查阅国内外文献，探讨其临床及遗传学特征，为临床医生提高临床诊治水平提供参考。

2. 临床资料

本文以2016年至2022年于青岛大学附属医院儿童呼吸科就诊的2例支气管哮喘合并CVID患儿为分析案例，结合其临床资料和国内外相关研究文献，探讨关于哮喘和CVID的临床特征、治疗方案及基因特点等。

2.1. 病例1

患儿男，6岁。5年前因“发热、咳嗽5天，加重伴喘息1天”于2018年7月23日首次入住青岛大学附属医院。入院后查体：呼吸稍快，咽充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干啰音。完善相关辅助检查：血常规、肝功、肾功、CK + CKMB、血脂、电解质未见异常；免疫球蛋白示IgE 93.8 IU/ml；肺炎支原体抗体滴度：≥1:320；胸部CT示符合支气管肺炎表现；诊断为喘息性支气管肺炎、支原体感染。给予阿奇霉素、阿糖腺苷抗感染治疗，甲强龙抗炎治疗，布地奈德1 mg + 硫酸特布他林0.5 mg雾化吸入、丙卡特罗解痉等治疗。患儿病情好转出院。2018.8.20门诊复查，经过4周的抗炎治疗后，肺部听诊仍可闻及少许哮鸣音，雾化后喘息减轻，结合患儿家族史，其祖父有哮喘病史，根据2016版《儿童支气管哮喘防治指南》中的诊断标准 [4] ，诊断为婴幼儿哮喘，继续给予布地奈德1 mg + 硫酸特布他林0.5 mg雾化吸入治疗，定期随诊。2018~2022年期间患儿每年发生呼吸道感染2~4次，因“肺炎”住院治疗3次，住院期间完善相关检查：血常规 + CRP、生化全套、细胞因子大致正常，影像学：胸片或胸部CT示肺部炎症，经过抗生素、布地奈德 + 硫酸特布他林雾化吸入治疗后，症状得到短暂改善。本院就诊期间患儿多次查免疫球蛋白，结果如图1。患儿于外院住院治疗多次，其免疫球蛋白IgG最低为2~3 g/L，不排除患儿存在普通变异型免疫缺陷病，予患儿丙种球蛋白(400 mg/kg)免疫支持治疗，每月1次，患儿及其家属遵医嘱执行2次。结合患儿哮喘规范治疗期间反复呼吸道感染、ICS减药困难，且多次血清免疫球蛋白水平均低等临床表现，于2021.1完善基因检查示CYBB基因c.897 + 4C > T半合子变异；家系验证：母亲杂合变异。基因测序结果如图2。患儿个人史：患儿系36周早产儿，剖宫产出生，生长及智力发育与健康同龄儿相符。在治疗后，现减药至使用布地奈德福莫特罗(160 Ug bid)吸入治疗可控制哮喘症状，口服免疫增强剂(玉屏风颗粒)，并定期门诊复诊。

图1. 例1患儿的血清免疫球蛋白水平变化图

2.2. 病例2

患儿男，13岁，因“反复咳嗽8年，发现血免疫球蛋白减少5年余”于2016年11月16日青岛大学附属医院儿童呼吸科住院治疗。患儿自8年前(2014年)反复出现咳嗽，为阵发性干咳，痉咳，咳嗽约数分钟后自行停止，多于运动、大笑、情绪紧张、感染后出现，感染后可持续数天。每年出现呼吸道感染6~7次，均需静脉输注抗生素及雾化治疗后好转。5年余前住院时发现血清免疫球蛋白减少(IgG 5.08 g/L，IgA 0.42 g/L)，未予特殊处理，后多次监测免疫球蛋白示IgG 3.73~5.14 g/L，IgA < 0.42~0.6 g/L之间。

图2. 例1患儿及其父母亲的基因测序结果(该患儿是CYBB c.897 + 4C > T变异，半合子变异，箭头所指为突变位点。父亲无变异，母亲杂合变异。a. 由于Sanger验证采用正向测序或反向测序，峰图显示的碱基有可能为被检测碱基的反向互补序列，如：c.163G > A，峰图可显示为G > A或其反向互补序列C > T (以该转录本编码方向为正向)。b. REF 为参考序列；SEQ为突变序列，SEQ序列以测序峰图为准。)

1月余前(2022.5.12)患儿因反复咳嗽外院住院治疗，胸部CT未见明显异常，肺功能检测报告：VCmax 77%，FEV1/FVCex 112%。住院期间查IgG 3.73 g/L，IgA < 0.28 g/L，IgM 0.99 g/L，补体C3 0.71 g/L，补体C4 0.098 g/L，IgG4 0.075 g/L，诊断：咳嗽变异性哮喘、免疫缺陷病？予雾化及头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗、输注免疫球蛋白(15 g)后出院。现仍有咳嗽。患儿自发病以来，饮食睡眠一般，近1年体重减轻5kg左右。既往史：患儿有“过敏性鼻炎”病史。平素身体较差，有多次住院史，8年前诊断为咳嗽变异性哮喘。通过Immune Cap进行过敏原检测示户尘螨、粉尘螨过敏，级别：3级。个人史：患儿系34周早产儿，剖宫产出生，生长及智力发育与同龄儿相符。家族史：母亲“过敏性鼻炎”病史、父亲“反复咳嗽”病史。入院查体：双肺呼吸音粗，未闻及杂音。心腹查体未见异常。右手虎口可见陈旧性手术疤痕，右拇指外观畸形，活动方向异常，肌力、肌张力正常，关节活动度正常。入院后完善相关检查：血常规+CRP：中性粒细胞计数1.46 × 10⁹/L；调节性淋巴细胞亚群：总T细胞79.16%，自然杀伤细胞4.58%，T抑制/细胞毒细胞亚群38.50%，活化B细胞 + NK细胞16.10%，调节T细胞0.75%，CD4/CD8T细胞比值0.87；免疫球蛋白测定(血)：免疫球蛋白G 4.73 g/L，免疫球蛋白A < 0.27 g/L；肺功能检测报告：VCmax 82%，FVCEX 82%，FEV1 97%，PEF 93%，MEF75 81%，MEF50 104%，MEF25 143%；生化全套、尿便常规大致正常；消化系统超声示胆囊息肉。心脏超声、泌尿系超声未见明显异常。诊断为原发性免疫球蛋白缺乏症、咳嗽变异性哮喘、先天性拇指内收畸形、过敏性鼻炎、胆囊息肉。予丙种球蛋白(400 mg/kg)输注治疗，患儿病情好转出院。出院后继续布地奈德福莫特罗(160 Ug bid)吸入治疗，后门诊随访，复查免疫球蛋白如图3，且有4次住院行丙种球蛋白补充治疗。2022.5完善基因检查显示未见明显致病基因。随访至今，患儿每月于门诊行丙种球蛋白200 mg/kg替代治疗，布地奈德福莫特罗(160 Ug bid)吸入治疗哮喘。

图3. 例2患儿的血清免疫球蛋白水平变化图

3. 讨论及文献复习

支气管哮喘是环境因素和遗传因素相互作用的一种多基因性遗传性疾病 [5] ，具有临床表现的异质性以及气道炎症和重塑的特点。哮喘治疗的目标是实现良好的哮喘控制，尽量减少症状负担和恶化风险 [6] 。难治性哮喘是指经过常规中高剂量的ICS雾化治疗3~6月症状仍未达到临床控制标准的患者 [7] ，难治性哮喘在儿童时期发病率不高，病程迁延，反复发作，对患儿的生长发育及生活质量存在极大影响。目前发现其与遗传有关。已发现了100多个哮喘候选基因 [8] ，特别是在5q31~32、6p21、11q12~13、16p11~12 和20p13这5个染色体区域存在大量的哮喘相关基因，而在哮喘患儿中关联性最强的是染色体5q 区域的ADRB2、白细胞介素(interleukin) IL4、IL-13及17号染色体的ORMDL3基因 [9] 。染色体5q31~32区域中重要的基因包括ADRB2、IL-4、IL-13 [9] 。ADRB2位于B细胞上，可在变应原进入体内后被刺激，从而促使B细胞分泌IgE [10] ，此基因rs1042713位点与支气管扩张剂β2-肾上腺素能受体的敏感性有关，不同基因型可能会对支气管扩张剂的疗效产生影响 [11] 。IL-13在诱导B细胞分泌IgE中起着重要作用。IL-4基因的单核酸多态性在哮喘的发生及血清总IgE调节方面起着重要作用 [9] 。在Ober的研究中发现IL-4RA和FCER1是独立样本重复率最高的哮喘基因。IL-4RA基因中E375A和Q551R 2个SNP位点与IgE水平升高、肥大细胞增多有关，造成严重的哮喘恶化及肺功能降低 [12] 。FCER1中的组合部分β亚单位(FCER1B)在FCER1表达和信号转导过程中起到放大作用，促进肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化，从而上调IgE介导的炎症反应 [13] 。IL-13、IL-4、ADRB2和FCER1B基因表达量的改变与IgE相关水平升高有关，而IgE介导的炎症反应是过敏性哮喘的重要环节。在2007年的GWAS研究 [14] 发现，重复频率最高的哮喘基因簇位于染色体17q12-21上，此区域包括血清类黏蛋白3 (orosomucoid 3, ORMDL3)、抗原B (gasdermin B, GSDMB)和抗原A (gasdermin A, GSDMA)，而17q21位点的基因型与早期呼吸道感染息息相关 [15] 。Yeh YL的研究结果 [16] 发现PBMC基因表达谱有助于鉴别治疗控制不良的TH1/TH17介导的哮喘，且PBMC和CD8+ T细胞可能是研究和鉴定重症哮喘的重要靶点。

哮喘属于过敏性疾病，易出现并发症，如鼻炎、腺样体肥大等，研究发现此8个基因在所有类型的哮喘及其并发症中持续过度表达，包括CLC、EMR 4P、IL-5 RA、FRRS 1、HRH 4、SLC29 A1、SIGLEC 8和IL1RL1 [17] ，这些基因也参与了免疫和信号通路，如EMR4P可能参与白细胞的粘附和迁移；FRRS1是细胞色素b561的成员，SLC29A1介导来自周围培养基的核苷的细胞摄取 [18] 。CLC (charcot-Leyden crystal galectin，半乳糖凝集素)，也称为半乳糖凝集素-10，在嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和CD4+、CD25+ 调节性T细胞中表达 [19] 。CLC与嗜酸性粒细胞炎症有关 [20] ，在阿司匹林诱导的哮喘患者外周血中的表达也是上调的 [21] 。HRH4称为组胺受体H4，其基因多态性可能与哮喘的表型有关，Simon T的研究表明HRH4基因的遗传变异可能会影响感染性哮喘的发病机制 [22] 。Gao PS和Lemonnier N的研究发现SIGLEC8是哮喘的易感基因座，且此基因在哮喘多发病和单独哮喘中的表达水平是一样的 [18] [23] 。随着基因组学的不断发展，发现更多的哮喘易感基因可以给哮喘的临床预测及治疗带来更多可能。

普通变异型免疫缺陷病(CVID)是一种临床表现复杂、诊断困难的异质性疾病，目前普遍认为更可能是多基因疾病 [24] ，90%以上病例未发现致病基因 [25] 。近几年发现其致病基因包括如CD19、CD81、NFκB2等 [26] ，CD19、CD81基因突变的患者表现为低IgG和IgA、反复感染，还可能出现肾小球肾炎；NFκB2可影响T细胞、B细胞的分化及NK细胞毒功能，其基因突变的患者临床上表现为低IgG、IgA和IgM，低B细胞数量，反复鼻窦及肺部感染、脱发及内分泌疾病，尤其是合并ACTH缺乏为主要表现的需警惕NFκB2缺陷 [27] 。Orange等 [28] 团队研究明确了CVID与去整合素金属蛋白酶基因的强关联，而去整合素金属蛋白酶基因的基因编码与许多免疫过程相关。而与CVID相关的单基因研究包括ICOS (inducible costimulator，诱导共刺激分子)、BAFF-R (B cell-activating factor receptor，B细胞活化因子受体)、跨膜活化物及钙调亲环素配体相互作用分子(Transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand interactor, TACI)、CD20、CD21、CD27等多种基因的缺陷 [29] 。而在CVID相关基因的研究中，TACI基因突变最为常见 [30] [31] ，此基因突变患者的初始B细胞通过APRIL (a proliferation-inducing ligand，增殖诱导配体)刺激分泌Ig G和Ig A的能力严重受损 [32] 。ICOS属于共刺激分子CD28家族，仅在活化的T细胞上表达，在活化T细胞的过程中可能对调节晚期B细胞分化、类别转换、记忆B细胞的形成和Ig的产生起到重要作用 [25] 。ICOS缺陷的临床表现包括自身免疫，炎症和恶性疾病并发症以及复发性感染 [33] 。基因基础在CVID发病中的作用和发生各种并发症中的作用目前仍不清楚，也无法根据基因突变归纳CVID的亚型。虽然目前认为在CVID诊断中基因分析不是必需的，但对于某些有特别基因缺陷的患者，考虑进行靶向治疗(干细胞移植和细胞因子治疗等)时，应该进行分子诊断。病例2患儿多次完善免疫学检查示IgG、IgA多次低于正常范围，且存在反复感染病史，诊断CVID明确，虽完善基因检测未发现致病基因，仍不能排除免疫缺陷病存在可能。

哮喘常常作为部分免疫缺陷病的首发症状之一。在Urm SH的调查中显示，23.1%的患者诊断哮喘先于免疫缺陷病，哮喘个人史与CVID的诊断有关联，提示哮喘往往与潜在抗体缺乏的易感性增加有关 [34] 。与CVID相关的TNFRSF13B基因变异认为是一种潜在的分子缺陷，占CVID的8%~21% [35] 。瑞典研究证明，TNFRSF13B序列突变使儿童喘息发生率增加2倍，哮喘的风险增加2.5倍，并与IgE水平无关。TNFRSF13B基因变异患者的B细胞成熟为产IgA的浆细胞过程中可能存在缺陷，损伤呼吸道黏膜对微生物的正常防御，炎症刺激增加，导致非IgE介导哮喘发生 [36] 。由于CVID的诊断延迟(平均5.8年)和哮喘患者微生物感染风险的增加 [37] ，伴有反复感染的哮喘患者，可能是一个筛查CVID的目标人群，在免疫专科医师的评估下可以进行。

CYBB基因位于X染色体短臂(Xp21.1~p11.4)，该基因长度为30 kb，含有13个外显子，主要的突变类型为缺失突变、移码突变、错义突变、无义突变和剪切点突变 [38] [39] 。该基因参与调控细胞膜结合糖蛋白gp91phox，此糖蛋白属于烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸酶(NADPH)氧化酶复合物的一个亚基。非糖基化蛋白p22phox (CYBA)、胞质蛋白p47phox (NCF1)、p67phox (NCF2)和p40phox (NCF4)是组成NADPH氧化酶复合物的剩余4个亚基 [40] ，任一亚基发生突变都会出现慢性肉芽肿病的临床表现。慢性肉芽肿病(CGD)是一种罕见的原发性免疫缺陷病，由于编码NADPH氧化酶复合物五个亚基的基因发生突变，导致先天性免疫系统的吞噬功能缺陷 [41] 。研究显示，CYBB基因突变为最主要的类型，约占所有病例的三分之二 [39] [42] ，也是CGD唯一的X连锁变异，多为女性携带，男性患病。CGD在临床上主要表现为患儿幼年起病，典型表现为以反复发作的致病性细菌或者真菌感染，过度的炎症逐渐形成慢性肉芽肿，CGD 起病早，诊断晚，病死率高 [43] [44] 。上述病例1患儿诊断哮喘后一直中高剂量ICS长期吸入治疗后，效果欠佳，减药困难，伴有反复感染，多次有血清IgG的降低，后完善基因检查提示CYBB基因突变，突变位点：c.897 + 4C > T splicing，属于半合子变异，染色体位置：chrX-37660605-37660605，外显子号为exon8，遗传方式：XLR，ACMG评级为Uncertain (致病的或可能致病的)，来源于母亲，正常人频率为0.0003。结合该患儿的病史、临床表现及辅助检查，该基因变异为致病变异。CYBB基因变异多表现为慢性肉芽肿，目前患儿无慢性肉芽肿病变，临床表现为难治性哮喘和低丙种球蛋白血症，在常规ICS治疗的基础上给予免疫球蛋白替代治疗，避免反复感染才能控制疾病的发展。并需后期定期随诊。

哮喘和CVID的临床症状可以非常相似，不易辨别。两种疾病都有咳嗽、咳痰，反复的上呼吸道和下呼吸道感染，导致支气管扩张。既往国外研究表明，短期使用中高剂量糖皮质激素治疗可能会导致血清IgG降低10%~20%，但IgM水平尚未显示受到影响 [45] [46] [47] [48] 。哮喘患者中的CVID诊断延迟可能是由于免疫球蛋白缺乏的患者被认为是使用激素的所致。目前多项研究证明儿童CVID受多种因素影响而推迟诊断，从而导致疾病反复形成恶性循环。从上诉案例中发现，对于哮喘难以控制或伴有反复感染的患儿需进行免疫功能检查，预防CVID漏诊，尤其是发病年龄小，反复感染，支气管哮喘难以控制的患儿可行基因检测辅助诊断。而对于反复感染或难治性哮喘患儿，可适当给予免疫球蛋白替代治疗，预防感染及哮喘病情进一步恶化。目前哮喘合并CVID的发病机制尚不明确，研究发现部分病人与遗传有关，两者均存在免疫失衡现象。针对儿童哮喘合并CVID的临床研究较少，其治疗多依据原发病的治疗方案，期待未来更多的临床研究探讨哮喘合并CVID的发病机制、临床及遗传学特征，提高临床诊治水平。

文章引用

潘家颖,郭兴青. 儿童支气管哮喘合并常见变异型免疫缺陷病2例病例报告并文献复习
Children Bronchial Asthma with CVID: A Report of Two Case and Literature Review[J]. 临床医学进展, 2024, 14(02): 3404-3413. https://doi.org/10.12677/ACM.2024.142479

参考文献