重庆医科大学附属儿童医院，重庆

收稿日期：2021年4月17日；录用日期：2021年5月2日；发布日期：2021年5月19日

摘要

动脉导管未闭是一种常见的先天性心脏病，尤其在早产儿当中发病率较高。由于动脉导管未闭左向右分流的血流动力学特点，左心系统血流量持续增多，导致肺动脉压力增高，管壁重构，最终形成不可逆的梗阻性肺动脉高压，从而错失手术时机，因此应尽早治疗动脉导管未闭。目前介入封堵术发展迅速，已成为动脉导管未闭的首选治疗方式，但其仍存在一定并发症的发生。本文从介入封堵术治疗动脉导管未闭术后急性并发症的危险因素分析，从而讨论其防治措施及治疗规范。

关键词

动脉导管未闭，并发症，介入治疗，危险因素

Risk Factors and Treatment Criteria for Acute Complications after Patent Ductus Arteriosus Occlusion

Shihan Sun, Mi Li

Affiliated Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing

Received: Apr. 17^th, 2021; accepted: May 2^nd, 2021; published: May 19^th, 2021

ABSTRACT

Patent ductus arteriosus is a common congenital heart disease, especially in premature infants. Due to the hemodynamic characteristics of the left-to-right shunt of patent ductus arteriosus, the blood flow of the left cardiac system continues to increase, resulting in increased pulmonary artery pressure, wall remodeling, and finally irreversible obstructive pulmonary hypertension, thus missing the opportunity for operation. Therefore, patent ductus arteriosus should be treated as soon as possible. At present, interventional occlusion is developing rapidly, and it has become the first choice for the treatment of patent ductus arteriosus, but it still has a certain complications. In this paper, the risk factors of acute complications after transcatheter closure of patent ductus arteriosus were analyzed, and the preventive measures and treatment criteria were discussed.

Keywords:Patent Ductus Arteriosus, Complications, Interventional Therapy, Risk Factors

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1. 引言

动脉导管未闭发生率约占先天性心脏病的10%~15% [1]，尤其在早产儿中发生率较高，约55%~75% [2]，而诊疗不及时常可因肺小动脉阻力增高，管壁增厚出现梗阻性肺动脉高压，临床上表现为差异性青紫，即艾森曼格综合征等从而错失手术时机。目前动脉导管未闭治疗方式有保守及药物治疗、介入封堵、手术治疗 [3]。随着近年来介入封堵术的不断进步和发展，对于药物治疗无效的动脉导管未闭，相对于外科传统的开胸手术治疗PDA，存在创伤较大、术后恢复时间长、易发生体外循环意外、术后瘢痕影响美观等缺点，介入封堵疗因其创伤小、恢复时间短、易操作、并发症少，成为优于传统手术PDA结扎术的术式 [4]，但介入治疗有着严格的适应症和禁忌症，并且存在一定发生率的并发症。介入封堵治疗常见并发症如下：封堵器移位或脱落、残余分流、血小板减少、降主动脉狭窄、左肺动脉狭窄、溶血以及穿刺部位并发症(血肿、血栓、动静脉瘘)等。并发症的严重程度及发生率是决定手术是否成功及影响预后的重要因素 [5]，本文从介入治疗PDA术后急性并发症的危险因素分析，讨论其治疗规范，从而减少介入封堵术治疗动脉导未闭的并发症发生率，提高其成功率。

2. 血小板减少

统计术前与术后血小板绝对值，计算血小板减少率即血小板减少相对值，计算术前术后血小板绝对值的差值占术前血小板计数的百分比。根据血小板减少率将其分为4个等级：1) 血小板无减少；2) 轻度，血小板减少0%~10%；3) 中度，血小板减少10%~50%；4) 重度，血小板减少>50%。严重血小板减少是介入术后的严重并发症之一，因此掌握其早起诊断及处理是影响手术成功率及预后的重要因素 [6] [7]。血小板减少的原因主要考虑为血小板聚集于封堵器周围造成的消耗增多或残余分流导致的血小板机械性破坏所致，有文献报道对封堵器材质成分过敏亦可导致血小板减少，另可见肝素诱导及嗜血细胞综合征导致的血小板减少的个案报道 [6] [8]。张坡等研究发现较大的PDA直径、较大的封堵器直径、术前合并肺动脉高压术后即刻肺动脉高压未降至正常者以及术后存在残余分流均为严重血小板减少发生的危险因素 [9]。程真莉等 [10] 统计2006年1月至2016年11月PDA于重庆医科大学附属儿童医院行动脉导管未闭介入封堵术后发生严重血小板减少的病例，发现经皮介入封堵PDA后发生严重血小板减少可能与确定PDA的大小及类型、封堵器类型的选择、术后是否发生残余分流、或存在感染及穿刺处血肿有关，故介入术前明确PDA直径、选用合适大小的封堵器，以减少术后残余分流的发生，并且术后做好穿刺处压迫、预防血肿形成，以及减少感染发生对避免出现血小板减少有重要意义。对于较大直径的PDA术后预防性使用激素治疗，有助于降低血小板减少的发生率。若患儿术后出现血小板减少，需加用激素等药物对症处理，避免碰撞，预防出血，若严重血小板减少，则可予以成分血输注，避免重要脏器自发性出血可能。

3. 溶血

术后出现血红蛋白进行性下降、茶色尿，考虑为溶血发生，刘洋等统计1251例PDA术后溶血并发症1例(0.08%) [11]，朱鲜阳 [12]、蒋世良 [13] 等分别统计分941例、2070例病例，发生溶血的比例为0.32%、0.1%。有一项统计全军共47所医院的1176例在2003~2004年行PDA介入封堵术的病例，其中发生溶血病例有6例，占比例0.51% [14]。李俊杰等 [15] 统计行动脉导管未闭介入封堵术共302例病例，仅2例出现溶血，占所有病例百分比0.66%。分析其原因，可能为残余分流过大或封堵器突出动脉腔内过多导致红细胞机械性破坏所致，可通过选用合适大小的封堵器避免。若术后出现严重溶血，血红蛋白下降明显，可通过使用止血药物、激素、碳酸氢钠等药物治疗，必要时予以输血治疗；若经内科保守治疗，无法恢复者，则需行外科手术将封堵器取出。

4. 封堵器脱落或移位

封堵器脱落是封堵术后严重的并发症，多为急性，需立即行外科手术取出。蒋世良等统计2005年以前共计850例动脉导管未闭于阜外医院行经皮介入手术的病例，封堵器脱落率为0.9%，而于2009年统计该院共2070例行动脉导管未闭封堵术病例，脱落率仅为0.24%，较前次统计下降了一半以上 [13] [14]。李奋等 [15] 分析国内10家中心共 3215 例患儿行PDA封堵术显示，封堵器脱落发生率仅为0.06%。刘洋等 [11] 统计分析武汉亚洲心脏病医院2007年1月至2013年12月共1251例病例，行经皮介入封堵术后均无封堵器脱落病例发生，朱鲜阳等对沈阳军区总医院941例行介入封堵术治疗动脉导管未闭病例进行分析，封堵器脱落率为0.21% [12]。由此可见封堵器脱落在不同中心具有差异较大的发生率。封堵器的脱落常因封堵器大小与PDA大小不适或术者操作不当所致，因此在确定PDA直径、选择适合大小的封堵器的基础上，术者操作轻柔、熟练以及术中造影可见明显“腰征”是避免此类问题出现的关键。

5. 残余分流

残余分流是影响介入封堵术是否成功的主要因素，多数残余分流较小，对血流动力学影响小，恢复过程中可消失，故仅随访，只有少数持续存在对血流动力学影响较大的残余分流需及时处理，而对于无症状但持续存在细小残余分流是否需要进一步处理目前无统一意见。残余分流术后即刻发生率约24%~30%。Pass [16] 分别统计分析了使用弹簧圈封堵PDA和使用Amplatzer封堵器封堵动脉导管未闭术后残余分流的发生率分别为36%和34.9%，术后1~2天的发生率为17.7%、12.3%，因其主要为少量及微量残余分流，故仅需随访。广东省心血管病研究所 [17]、沈阳军区总院 [18] 等中心报道的术后即刻及远期残余分流发生率基本相当。刘洋 [11] 等研究显示PDA介入封堵术后即刻残余分流的发生率为6.8%，出院前的残余分流较前明显减少。1995年2月至2004年12月116例于上海儿童医学中心行PDA弹簧栓封堵的患儿，均成功完成手术，术后即刻残余分流发生率为9.9%，术后随访1月，发生率仅为2%。从不同研究统计可发现，残余分流的发生率基本相同。残余分流的发生率与封堵器直径是否合适有关，封堵器、缺损直径较大是残余分流发生的危险因素。残余分流的类型可根据分流量的大小分为：大分流(直径大于2 mm)、小分流(直径 < 2 mm)、无喷射分流及烟雾状分流，少量及微量的残余分流一般经密切观察可自行消失。弹簧圈具有发生残余分流的固有限制，若初次植入弹簧圈发生残余分流，可植入第二次弹簧圈。经内科保守治疗或再次封堵后，残余分流仍不能消失或出现重度分流的封堵，需行经外科手术取出封堵器以避免继发溶血、血小板减少等严重并发症的发生。

6. 降主动脉狭窄

婴幼儿管腔直径相对较窄，管壁弹性较大，选择封堵器时原则要求封堵器伞面不应突出主动脉，影响主动脉血流通过，普通类型PDA应选择大于其直径最窄处4~6 mm的封堵器，而对于特殊类型的PDA，如管型PDA则应选择大于直径1倍以上的封堵器，巨大PDA可选用肌部室间隔缺损封堵器进行封堵 [19]。放置封堵器后测量升主动脉及降主动脉的压力，若二者压力阶差小于10 mmHg，则提示发生医源性降主动脉可能性小，可释放封堵器，否则需收回封堵器，另选择合适型号的封堵器再次试封堵或转外科手术治疗 [20]。另外术后1 d复查心脏超声，降主动脉血流速度 > 2 m/s，仍需考虑装置相关性主动脉狭窄 [21]。阜外医院2070例行PDA介入封堵术患儿 [13]、沈阳军区总医院941例PDA介入治疗后患儿 [12] 未发现有降主动脉狭窄发生。刘洋等分析1251例PDA介入封堵术后患儿仅发现1例降主动脉狭窄，是由于封堵器移位所致，经外科手术取出封堵器后因多器官衰竭死亡，分析其原因考虑与患儿为长管型PDA、管径较大且婴幼儿PDA弹性较大，术后容易反弹有关 [11]。另外对于低年龄、低体重患儿，由于其血管纤细，更易发生降主动脉狭窄，因此选择合适类型及大小的封堵器，可有效避免医源性降主动脉狭窄发生的可能。并且术后应密切监测患儿尿量、尿色、足背动脉波动情况、皮肤温度变化及双下肢血压情况，必要时复查心脏超声。

7. 左肺动脉狭窄

当肺动脉内压差 > 5 mmHg，多普勒超声心动图显示左肺动脉血流速超过1.5 m/s时，需考虑存在左肺动脉狭窄 [21]，应调试封堵器的位置，必要时收回封堵器，避免封堵器被牵拉至肺动脉端，导致医源性左肺动脉狭窄发生 [12]。左肺动脉狭窄的发生与PDA解剖形态有关，因此通过术中造影充分了解PDA的类型及大小，并据此选择合适的封堵器，可避免其的发生。另外有部分右位主动脉弓患者同时并存右位动脉导管未闭，此时需警惕右肺动脉狭窄发生可能。

8. 穿刺部位并发症

穿刺部位并发症的其类型包括股动脉假性动脉瘤、股动静脉瘘、血栓形成、穿刺部位血肿等。锡类并发症发生率与操作者熟练程度密切相关，由于婴幼儿血管纤细的原因，手术时穿刺难度较大，故穿刺时应在股动脉搏动最强点穿刺，必要时请超声协助穿刺，操作者熟练掌握操作过程与技巧，保证动作轻柔，从而提升穿刺成功率。另外，术后严格制动、必要时镇静也是避免穿刺处并发症的重要因素，因此，严格的术后制动可有助于降低血肿、血栓等并发症的发生。

9. 其他并发症

虽然目前国内多中心已发表的文献中均未见感染性心内膜炎发生的报道，但心内植入封堵器时感染性心内膜炎的易感因素之一。术前1个月内避免感染，术中严格无菌操作、规范操作，术后若出现感染症状及时予以抗感染治疗等措施，均可减少感染性心内膜炎的发生。心前区闷痛、头痛、一过性高血压、发热等不良反应症状一般较轻，多为一过性症状及体征，不需特殊处理，予以观察可很快好转。

婴幼儿行经皮动脉导管堵闭术时，若选用的堵闭器直径偏小，则易导致残余分流、溶血、血小板减少及封堵器移位的发生率升高，而选用的封堵器直径偏大，则会造成医源性降主动脉狭窄、左肺动脉狭窄等并发症，因此选择合适直径的封堵器至关重要，需要长期的经验积累。

对于特殊类型的PDA，如窗型PDA、管型PDA，若选用经皮介入封堵术治疗，应谨慎选择封堵器的类型及大小，必要时可选用肌部室间隔缺损封堵器进行封堵 [22]。目前最新的指南建议：直径 ≤ 2 mm的PDA可选用可控弹簧圈进行封堵，选择其直径时应至少为PDA最小直径的2倍；婴儿PDA、管型及直径 ≤ 4.0 mm的短管型PDA或不规则型PDA可选用ADOII进行封堵；封堵直径 > 2.0 mm的漏斗型PDA时可选用Amplatzer封堵器，选择的封堵器直径应比PDA的直径大2~6 mm，巨大PDA患者(未成年人PDA直径 > 6 mm、成人PDA直径 > 10 mm)选择的封堵器应比PDA直径大1倍以上 [5]。对于巨大PDA合并重度肺动脉高压患儿，外科手术中常用阻断PDA并测压，从而鉴别动力性肺动脉高压或阻力性肺动脉高压，其创伤大、危险性高，目前已不是一线治疗方案 [23]。而介入封堵术成功放置封堵器后，暂不释放封堵器，经监测肺动脉压力、主动脉压力及动脉血氧饱和度后，判断是否发生梗阻性肺动脉高压，确定是否可释放封堵器。若术前术后肺动脉压力相差30 mmHg或术后较术前压力下降25%以上，并且动脉血样饱和度无明显变化，则可释放封堵器。另外，多项研究表明，体重是介入封堵术成功率的重要影响因素，体重 > 8 kg患儿行介入封堵术的成功率相对较高，术后并发症的发生率相对较低，而体重< 4 kg的患儿因其血管直径偏小、管壁弹性较大，其并发症的发生率相对较高，体重 > 4 kg且<6 kg的患儿行介入封堵术的成功率目前存在较大争议。体重小于6 kg的患儿行PDA介入封堵术，术后降主动脉狭窄及左肺动脉狭窄的发生率较高，若选用合适大小的封堵器，则可避免此类并发症的发生 [24]。另外，对于术前合并肺炎或者感染性心内膜炎的患者，不宜在急性期进行手术，可在给予足量、足疗程的抗生素治疗后，停药密切观察，若无明显心功能不全表现，则可择期行介入封堵术。

综上所述，PDA经皮导管介入术虽操作简单、创伤小，但仍存在一定的并发症的发生率，因此严格掌握介入治疗的适应症、禁忌症，积极完善术前准备、明确PDA直径大小及类型、选择合适的封堵器、避免感染等均对预防并发症的发生有一定意义。

文章引用

孙仕涵,李 谧. 动脉导管未闭介入封堵术后的急性并发症的危险因素分析及治疗规范
Risk Factors and Treatment Criteria for Acute Complications after Patent Ductus Arteriosus Occlusion[J]. 临床医学进展, 2021, 11(05): 2155-2160. https://doi.org/10.12677/ACM.2021.115308

参考文献