¹深圳大学医学部护理学院，广东 深圳

²南方医科大学深圳医院泌尿外科，广东 深圳

收稿日期：2023年6月23日；录用日期：2023年7月31日；发布日期：2023年8月11日

摘要

目的：了解深圳市护理实习生道德困扰、职业倦怠现状，探究其相关性。方法：用便利抽样法选取深圳4所市属公立医院299名实习护生为研究对象，采用一般资料问卷、中文版护士道德困扰量表、护士职业倦怠问卷进行调查。结果：实习护生的道德困境得分为27.89 ± 28.62，职业倦怠得分为47.69 ± 22.36。在职业倦怠得分上，不同学历(F = 12.916, P < 0.001)、不同年龄段(F = 8.170, P < 0.001)的护理实习生之间具有统计学差异。是否选择护理为继续就业及进修意愿的护理实习生的道德困扰(t = 3.109, P = 0.002)、职业倦怠(t = 5.398, P < 0.001)得分有统计学差异；道德困扰与职业倦怠相关系数r = 0.287 (P < 0.001)。结论：深圳市护理实习生普遍存在道德困扰及职业倦怠，两者之间相互影响。建议实习护生管理者、教育者能重视这一现象并帮助实习护生降低道德困扰及职业倦怠。

关键词

护理实习生，道德困扰，职业倦怠

Current Situation and Correlation Analysis of Moral Distress and Job Burnout of Nursing Interns in Shenzhen

Kefan Zhang¹, Jinqi Tang², Xujuan Zheng^1*

¹School of Nursing, Medical School, Shenzhen University, Shenzhen Guangdong

²Department of Urology, Shenzhen Hospital of Southern Medical University, Shenzhen Guangdong

Received: Jun. 23^rd, 2023; accepted: Jul. 31^st, 2023; published: Aug. 11^th, 2023

ABSTRACT

Objective: To investigate the status quo of moral distress and job burnout of nursing interns in Shenzhen, and explore their correlation. Methods: A total of 299 nursing interns from 4 municipal public hospitals in Shenzhen were selected as research objects by convenience sampling method. General data questionnaire, Chinese version of nurses’ moral Distress Scale and nurses’ job burnout questionnaire were used to investigate. Results: The scores of moral distress and job burnout were 27.89 ± 28.62 and 47.69 ± 22.36 respectively. There were statistically significant differences in job burnout scores among interns with different educational background (F = 12.916, P = 0.000), different age groups (F = 8.170, P = 0.000). There were significant differences in the scores of moral dilemmas (t = 3.109, P = 0.002) and job burnout (t = 5.398, P = 0.000) between the interns who chose nurses as the direction of continuing employment and further study and those who did not. The correlation coefficient between moral distress and job burnout r = 0.287 (P < 0.001). Conclusion: Moral distress and job burnout are common among nursing interns in Shenzhen. It is recommended that the managers and educators of nursing interns can pay more attention to this phenomenon and help them reduce moral distress and job burnout.

Keywords:Nursing Intern, Moral Distress, Job Burnout

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

随着现代医学的发展及护理模式的转变，医务人员在各种医疗实践中面临着越来越多的伦理问题。由于内部和外部各种原因的限制，医务人员往往无法做出符合自身价值观和信念的举措，从而产生一种心里不平衡和消极的情感体验，称为道德困扰(moral distress) [1] [2] [3] [4] [5] 。护理实习生是护理团队的新生力量，是护理人从学生到护士身份转变的过渡期，身份角色主要侧重学生，所处的环境却是真实的医疗场所。护理实习生对实习环境不熟悉、对于与学校课堂衔接不够的临床操作不熟练，临床参与感与临床在岗护士有一定差距 [6] ，这使得其克服恐惧、坚持自己的价值观和原则的能力较弱，称作缺乏道德勇气(moral courage) [7] ，这是道德困扰产生的原因之一 [8] 。这严重影响到了其身心健康和临床实践的质量。实习生在实习期结束后随之而来的是就业意向的选择，不佳的道德困扰也容易使其在初踏入临床实践的时候出现职业倦怠，直接影响其对行业的看法，从而影响其职业规划 [9] 。在这一关键时期道德困扰及职业倦怠对护理实习生影响的相关研究并不多见，本研究基于此，主要探讨护理实习生在临床实践期间的道德困扰、职业倦怠现状及相关性，以期为护理教育者、护理管理者了解并帮助护理实习生减轻道德困扰和职业倦怠程度提供参考和理论依据。

2. 研究对象与方法

2.1. 研究对象

采用便利抽样方法，选取4所深圳市属公立医院实习护生为研究对象。纳入标准：① 正处于实习期的护生；② 实习时长大于20周；③ 知情同意，自愿加入研究。排除标准：因休假等原因无法参加调查的实习护生。

2.2. 方法

2.2.1. 研究工具

(1) 一般资料问卷：包括性别、年龄、第一学历、最高学历、实习起止时间、实习所在医院。

(2) 护士道德困扰量表(Moral Distress Scale, MDS)：采用Corley [10] 等研制，孙霞等 [11] 修订的中文版护士道德困扰量表，该量表科伦巴赫系数为0.879，折半信度为0.851，重测信度为0.80。该量表包括个体责任、未能维护患者最大利益、价值冲突、损害患者利益4个维度，22个条目。每个条目分为道德困扰的发生频率和严重程度两项，发生频率由0~4分依次代表从未发生到非常频繁；困扰程度由0~4分依次代表从没有困扰到严重困扰。每个条目的得分为发生频率和严重程度的乘积，量表总分为各条目得分的总和。

(3) 护士职业倦怠问卷(Maslach Burnout Inventory, MBI)：由美国心理学家Maslach和Jackson于1986年共同编制 [12] ，香港理工大学彭美慈汉化、余华等修订研制 [13] ，量表共22个条目，包括情感衰竭(Emotional Exhaustion, EE)、去人格化(Depersonalization, DP)和个人成就感(Diminished Personal Accomplishment, DA) 3个维度，采用0~6级评分法，从0到6分别代表“从未发生”到“每天都有”，量表科伦巴赫系数为0.823 [14] 。其中，情感衰竭及去人格化维度得分越高，个人成就感维度得分越低表示职业倦怠程度越高。

(4) 就业意向问卷：包括是否会因为道德困扰考虑离开护理岗位、是否正在离开护理岗位、毕业后的就业意向。

2.2.2. 调查方法

征求4所医院护理部的同意，由该医院负责实习护生管理的工作人员发放问卷，发放前说明研究目的、问卷内容和填写方法，并征得实习护生知情同意，当场回收。共发放问卷317份，回收问卷317份，其中有效问卷299份，有效回收率为94.32%。

2.3. 统计学方法

建立Excel数据库，采用SPSS25.0统计软件进行数据处理，数据经双人核对后录入。计量资料符合正态分布时采用均数±标准差描述计数资料采用人数、百分比描述。采用t检验、单因素方差分析(ANOVA)比较两组或多组间实习护生道德困扰和职业倦怠得分差异，采用相关与回归分析描述变量的相关性。

3. 结果

3.1. 实习护生的一般资料

研究对象299人中男生41人(13.71%)，女生258人(86.28%)；平均年龄21.69 ± 0.98岁，研究对象中年龄最小17岁，年龄最大24岁；硕士学历2人(0.7%)，本科学历258人(86.3%)，大专学历39人(13%)；就业意愿调查中愿意继续选择护理行业，包括进修及就业237人(79.26%)，选择非护理行业，包括进修非护理专业及选择非护理就业58人(19.40%)，未做出选择4人(1.34%)见表1。

不同特征实习护生道德困扰、职业倦怠评分比较结果见表1：按学历不同将研究对象分为3组，不同学历的实习护生职业倦怠得分差异有统计学意义(F = 12.916, P = 0.000)；按年龄不同将研究对象分为3组，不同组别的职业倦怠得分差异有统计学意义(F = 8.17, P = 0.000)；按就业意愿不同将研究对象分为2组，是否选择护理方向的实习护生道德困扰得分(t = 3.109, P = 0.002)及职业倦怠得分(t = 5.398, P = 0.000)均有统计学意义。

表1. 不同特征实习护生道德困扰、职业倦怠评分比较(n = 299)

3.2. 实习护生道德困扰、职业倦怠现状

实习护生道德困境总分为27.89 ± 28.62分，包括四个维度，其中个体责任共8个条目，得分为3.93 ± 4.75；未能维护患者最大利益共5个条目，得分为7.83 ± 10.79；价值冲突共6个条目，得分为9.20 ± 9.55；损害患者利益共3个条目，得分为6.90 ± 7.42。职业倦怠总分为47.69 ± 22.36，包括三个维度，其中情感衰竭共9个条目，得分为22.51 ± 12.73；去人格化共5个条目，得分为7.01 ± 6.67；个人成就感降低共8个条目，得分为18.17 ± 10.86见表2。

表2. 实习护生道德困扰、职业倦怠评分(n = 299)

3.3. 实习护生道德困扰与职业倦怠之间的相关性分析

实习护生道德困扰和职业倦怠得分总分呈正相关(r = 0.287, P < 0.001)，即道德困扰得分越高，职业倦怠的得分也越高。道德困扰与职业倦怠的三个维度情感衰竭(r = 0.314, P < 0.001)、去人格化(r = 0.351, P < 0.001)、个人成就感降低(r = 0.009, P < 0.001)呈正相关，其中与情感衰竭、去人格化相关性较高。职业倦怠与道德困扰的四个维度个体责任(r = 2.62, P < 0.001)、未能维护患者最大利益(r = 0.306, P < 0.001)、价值冲突(r = 0.214, P < 0.001)、损害患者利益(r = 0.221, P < 0.001)呈正相关(表3)。

表3. 实习护生道德困扰与职业倦怠之间的相关性分析(r值)

^**：P < 0.001

4. 讨论

4.1. 实习护生道德困扰与职业倦怠问题普遍存在

道德困扰在护士群体中普遍存在，尤其是特殊功能科室包括ICU、儿科、急诊科等，国内外情况较为相似，Wilson MA，Ohnishi K等 [15] [16] 指出ICU护士道德困境处于中等偏高水平，王怀松 [17] 等人经过调查研究得到心脏外科ICU护士的道德困境得分均高于一般科室的调查结果。意大利南部一项针对儿童重症监护室护士的调查显示 [18] ，护士发生道德困扰的频率不高，但道德困扰程度呈中度。道德困扰的产生主要由于护士无法按照自身的价值观进行护理行为 [19] [20] 。一项埃塞俄比亚的研究显示，护士发生道德困扰的比例高达83.7%，其中最主要的原因是由于缺乏团队沟通而造成医疗失误、不良事件等 [21] 。实习护生是护理行业中的特殊群体，常在各种研究中被忽视，实习护生是即将步入临床工作的准护士，实习是他们职业生涯的探索阶段也是对护理行业进行多方面感性、理性认知的关键时期。本研究显示(见表2)实习护生道德困境总得分为(27.85 ± 28.62)，不同年龄，不同学历，不同性病均存在一定的道德困扰，总均分为(1.28 ± 1.31)发生频率得分为(0.88 ± 0.58)，困扰程度得分为(0.78 ± 0.64)。与张文文 [22] 、孙霞 [23] 等的研究结果接近。每个维度得分：个体责任(3.93 ± 4.75)，个体责任中得分最高条目为“目睹因同事间沟通不良导致医疗服务质量下降”(1.28 ± 2.04)；未能维护患者最大利益(7.83 ± 10.79)，其中得分最高条目为“即使我认为那并不能最大限度的维护患者的利益，仍遵照家属医院为患者提供生命支持治疗”(2.36 ± 2.75)；价值冲突(9.20 ± 9.55)，其中得分最高的条目为“即使知道结果仅仅是延长生存时间，我仍然为患者实施挽救生命的治疗措施”(2.94 ± 3.59)；损害患者利益(6.90 ± 7.42)其中得分最高条目为“遵医嘱为患者做我认为不必要的检查或治疗”(1.60 ± 2.62)。

本研究中实习护生职业倦怠总分为(47.69 ± 22.36)，总均分为(2.67 ± 0.93) (见表2)，与张文文 [17] 研究结果接近。参照职业倦怠三因子划分法 [24] (情感衰竭 ≥ 27分，去人格化 ≥ 8分，个人成就感降低 ≥ 24分)，三因子均低于界值即“零倦怠”，三因子中任一因子大于界值即“轻度倦怠”，三因子中任两因子大于界值即“中度倦怠”，三因子均大于界值即“重度倦怠”。本研究中处于零倦怠的实习护生占比最多(109人，36.45%)，轻度倦怠的实习护生有98人(32.78%)，中度倦怠的实习护生有73人(24.41%)，重度倦怠的实习护生有19人(6.35%)，职业倦怠检出率为63.55%，以轻中度倦怠为主，与许瑞雪 [25] 等人的研究结果接近。

本研究结果显示实习护生的道德困扰和职业倦怠普遍存在，管理者应认识到道德困扰和职业倦怠对实习护生的影响，在适当的时机对实习护生进行良性引导，避免道德困扰和职业倦怠现象更加严重。

4.2. 多种因素对实习护生的道德困扰和职业倦怠造成影响

孙霞、张敏等 [26] [27] 的研究表明，高学历、工作时间长、经验丰富的护士经历道德困扰要明显高于低学历、工作时间短、经验少的护士。本研究中性别、学历、年龄三个因素对实习护生道德困扰的影响均无统计学差异(见表1)，可能与实习护生特征为进入临床工作时间短，经验不足有关。MaSlach [28] 在职业倦怠研究早期就发现：年龄、受教育程度与职业倦怠有关。本研究中学历与年龄对职业倦怠的影响都有统计学差异(见表1)。虽然同为实习护生，但年龄更大的实习护生在临床工作中思考的会更全面，也承担着更大的家庭与社会责任。不同学历的实习护生在实习期间通常会同等安排，体现不出高学历护士的优势，护理管理者又对其有更高的要求，类似的冲突致使高学历的实习护生工作、心理常受挫，个人成就感较低，职业倦怠程度也略深 [25] [29] 。

4.3. 道德困扰与职业倦怠呈现相关性

Meltzer等人 [30] 的研究发现，道德困扰发生的频率与职业倦怠中的情感耗竭显著相关。McClendon等人 [31] 研究显示，道德困扰会通过影响职业倦怠、降低集中力和耐心等方式影响护士的专业实践能力。从表3数据中得知，道德困扰与职业倦怠呈正相关(r = 0.287, P < 0.001)，即道德困扰严重，职业倦怠越明显。同时，道德困扰与职业倦怠的情感衰竭维度(r = 0.314, P < 0.001)、去人格化维度(r = 0.351, P < 0.001)均呈正相关，且相关程度较高。Nasrabadi等人 [32] 研究表明，当护士经历道德困扰时，将带来一系列不良反应，主要表现在情绪和情感两个方面。情绪方面不良反应 [33] [34] [35] [36] 包括：愤怒、抑郁、厌恶、内疚、悲伤和担忧；情感方面的体验 [37] [38] ：无力感、无助感、挫败感、绝望感。这些道德困扰带给护士的负面影响，常导致临床护士情感耗竭、去人格化、个人成就感降低，从而引起职业倦怠，在实习护生中亦然。有研究表明 [39] [40] 道德困扰的持续存在可能导致护士情绪改变，产生挫败感，自我价值感降低等情况，同时伴有头痛、心悸、睡眠障碍等生理反应，最终影响护理质量。在初入临床工作的实习护生中，过早经历道德困扰将会为其带来不愉快的体验，给其造成了一定的负面影响，严重甚至影响到实习护生未来职业的规划与发展，也同时影响着实习护生的身心健康 [41] 。Pendry PS [42] 研究表明，“4A循环”模型能有效帮助护士克服道德困扰的难题，并为患者及家属提供更优质的护理服务，期望管理部门能关注实习护生的道德困扰及职业倦怠问题，希望未来我国可以研制出应对护士道德困扰的指南。

5. 结论

护理实习生是护理人从学生到护士身份转变的过渡期，这一关键时期他们的体验、感受影响了他们未来职业选择的走向，本研究对护理实习生这一特殊群体开展调研，有效反映了深圳市护理实习生普遍存在道德困扰及职业倦怠的情况，并且经过进一步探究发现护理实习生的道德困扰及职业倦怠相互影响。在实际工作中，实习护生可以通过学习和培训来增强处理道德困扰及职业倦怠的能力。护理实习生管理者与教育者也可以有针对性地为护理实习生提供学习交流机会，增强人文关怀，从而协助护理实习生应对实习期间的不良情绪。

文章引用

张可凡,唐金琦,郑旭娟. 深圳市护理实习生道德困扰、职业倦怠现状及相关性分析
Current Situation and Correlation Analysis of Moral Distress and Job Burnout of Nursing Interns in Shenzhen[J]. 护理学, 2023, 12(04): 535-542. https://doi.org/10.12677/NS.2023.124076

参考文献