山西医科大学护理学院，山西 太原

收稿日期：2023年8月28日；录用日期：2023年10月7日；发布日期：2023年10月17日

摘要

文章在简要回顾叙事护理概念与起源基础上，着重介绍了叙事护理在临床慢性病实践领域的实施者、实施对象、干预形式及效果评价，从加强理论培训、丰富叙事护理等3个方面提出建议。以期为护理人员在实施叙事护理方面提供新思路，丰富叙事护理与人文精神内涵，使医学人文精神在实践基础上增添新的内涵。

关键词

叙事护理，慢性病，护理干预

Application and Research Progress of Narrative Nursing in Chronic Disease Patients

Shuyan Wu, Rong Liu, Linjun Zhai, Jie Zheng^*

Nursing College of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi

Received: Aug. 28^th, 2023; accepted: Oct. 7^th, 2023; published: Oct. 17^th, 2023

ABSTRACT

Based on a brief review of the concept and origin of narrative nursing, this paper mainly introduces the implementer, implementation object, intervention form and effect evaluation of narrative nursing in the field of clinical chronic disease practice, and puts forward suggestions from three aspects: strengthening theoretical training and enriching narrative nursing, et al. In order to provide new ideas for nurses in the implementation of narrative nursing, enrich the connotation of narrative nursing and humanistic spirit, and add new connotation of medical humanistic spirit on the basis of practice.

Keywords:Narrative Care, Chronic Disease, Nursing Intervention

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

慢性非传染性疾病(简称慢性病)是一类病因复杂，潜伏期长，不能自愈且很难被治愈的疾病总称，主要包括癌症、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等，近年来逐渐成为影响我国居民生活和健康的重要疾病 [1] 。据报道，我国患慢性病的老年人已超1.8亿，该类群体疾病负担重，远高于美国、英国和日本等发达国家，生活质量低，极易产生焦虑、抑郁等负性情绪，其中慢性肾脏病患者的心理疾病患病率已高达85% [2] [3] [4] [5] 。护理人员通过叙事护理实践模式，倾听、吸收患者故事，可以帮助患者重构故事意义，实现临床心理治疗与护理实践的高度契合，从而改善患者负性情绪，创造和谐护患沟通关系，提高临床护理工作效率 [6] [7] 。叙事护理在慢性病患者中的应用与研究尚处于起始阶段，本文就叙事护理在慢性病患者中的应用进行综述，以期为我国后续开展叙事护理实践提供参考意义。

2. 叙事护理概述

叙事护理

叙事即叙述事情 [8] 。近年来，研究者在医学教育领域和实践领域围绕叙事展开了一系列研究。2001年美国哥伦比亚大学教授Rita Charon [9] [10] 首次提出叙事医学概念，将其概括为具有叙事能力，了解、倾听患者苦楚，提供人性化服务且有效临床治疗的医学实践活动。

叙事护理起源于叙事医学理论，但国内外学者对叙事护理概念尚无统一定义。我国学者姜安丽 [11] 于2013年率先将叙事理论和方法引入我国，相继开展了一系列关于叙事护理的探索性研究。叙事疗法作为一种后现代主义心理疗法，其最大的特点是具有人本主义精神 [12] 。叙事护理摆脱了传统意义上将患者疾病看作问题的治疗观念，与人本主义精神融合，让其治疗极具“魅力”。

3. 叙事护理在慢性病中的应用

3.1. 实施者

叙事护理以患者为中心，挖掘患者“故事”经历，通晓“故事”对患者生理、心理及社会等因素的影响，进而在叙事护理理论和叙事方法指导下进行干预，帮助患者重建“故事”意义，激发患者正面情绪 [13] 。国外在实施叙事护理过程中，实施者因慢性病患者年龄、性别、疾病类别、社会背景和文化等差异，主要包括医生、护士、心理治疗师、家庭照护者等 [14] 。就国内而言，叙事护理实施者较为单一，主要是经过叙事护理理论和实践培训的临床护士 [15] 。随着叙事护理研究深度与广度的进一步拓展，多样化的叙事方法也随之出现，主要包括Murray’s叙事框架方法、传记叙事解释法及艺术叙事研究法 [16] 。需要强调的是，叙事框架法主要适用于慢性病患者，它是实施者结合患者意识形态、社会地位、社会交际等因素，以患者体验为中心，采用半结构化访谈，解释学方法分析故事经验的叙事研究方法，传记叙事解释法和艺术叙事研究法则分别适用于患有重大疾病、残疾、有亲密伴侣暴力经历的患者及某些创伤无法言语者 [16] [17] [18] 。

3.2. 实施对象

近年来叙事医学在我国已发展成了以北京、广州、上海、浙江等地为主的核心阵地，并形成逐步向全国各省份扩散的格局，其较为先进的实施路径和推广技术均可为叙事护理的推进提供支持 [19] 。通过查阅已发表的文献，我们了解到在慢性病领域，叙事护理实施的对象主要有癌症患者 [20] 、糖尿病患者 [21] 、慢性肺阻塞性疾病患者 [22] 、老年痴呆症患者 [23] 及慢性疼痛患者等 [24] 。其中癌症患者是国外学者相对集中的研究群体。医护人员了解患者、感知患者境遇，将叙事运用于护理人文关怀，不仅可以为患者提供人性化服务，同时也对患者生理、心理等健康方面有全面化的促进作用 [25] 。

3.3. 临床干预形式

叙事研究方法已经集中于使用故事来描述病人经历或作为一种回忆疗法的方法。相较于叙事护理来说，叙事研究只是其中一部分，需要在叙事护理实施流程和框架下使用，进而通过某种形式展现出来。我们已知的有国外学者Buckley等 [26] 在McCormack 和McCance [27] [28] 的研究基础上提出的叙事护理实践框架，包括先决条件、叙事环境、护理过程和护理叙述部分4个核心支柱。另外，我国学者姜安丽 [11] 于2013年也提出了“双线制”叙事护理实践流程，包括关注、理解、反思、回应这4个阶段，用以指导临床护士开展的叙事护理实践。但目前尚无统一的叙事护理实施流程和框架。随着医学模式转变和信息技术蓬勃发展，叙事护理干预形式也丰富起来，并在临床中逐渐开展应用。

3.3.1. 以网络工具为平台干预

以网络工具为平台干预是指研究者通过电话通信、临床远程医疗、社交网络等对患者实施叙事护理干预 [29] 。Wise等 [30] 在干预过程中为患者搭建可以上传和分享自己故事的特定的网络平台，适时对患者给予积极引导。结果显示，干预4个月后癌症患者焦虑、抑郁有明显改善，主观幸福度明显上升。这与刘星芳等 [31] 的研究结果一致，通过叙事护理对乳腺癌患者进行分阶段干预，在患者出院后进行远程指导，可在一定程度上缓解患者心理不适，提高其生活质量水平。

3.3.2. 数字故事干预

数字故事又称数字化叙事，数字故事干预主要是指通过音乐、图像、动画和视频剪辑等媒介传递叙事故事，进行叙事干预的一种方式 [32] 。Laura等 [33] 在痴呆症患者及其配偶共同创造数字生活故事经历的研究中，提供患者及其配偶数字故事工具(Book of you)并指导其使用方法，将生活故事经历记录到数字故事工具上，以视频、照片等形式展现出来，结果表明数字故事干预可以帮助护理人员更好地了解痴呆患者生活，改善护患人员之间的关系，提高痴呆症患者生活质量和主观幸福感。

3.3.3. 叙事访谈干预

叙事访谈是收集人们关于健康和疾病经历的一种手段，其将被研究者置于研究过程的核心，围绕时间、地点、社会性3个要素展开 [34] 。Picchi等 [35] 列出访谈提纲，通过半结构化访谈对慢性糖尿病患者被确诊前、确诊时及确诊后的三个阶段进行采访。研究结果表明叙事访谈干预有利于护理工作者理解患者，帮助患者保持健康生活方式，促进患者自我护理。这与Claire等 [34] 对英国使用抗抑郁药经历的36人进行叙事式访谈的结果类似，即通过访谈了解他人经历，为他人提供支持，有利于帮助他人对自己的健康做出明智选择，从而帮助他人以更加乐观的心态正视疾病。

主题访谈是目前国内叙事访谈干预的主要形式之一，即围绕某一特定主题进行访谈叙事干预，多采用类试验研究设计，将研究对象分为对照组(常规护理措施)和干预组(常规护理措施 + 叙事护理干预)，观察叙事护理干预的效果 [36] 。邵惠弟等 [4] 的研究中，将210例老年慢性病患者随机分到干预组(常规护理措施)和对照组(常规护理措施+叙事护理干预)，根据患者叙述疾病经历的故事挖掘故事意义，引导患者正面对待疾病，重构疾病故事。研究表明叙事护理可对改善患者焦虑、抑郁情绪，慢性病患者的生活质量、治疗依从性及主观幸福感均有显著下降。这与张鲁敏等 [22] 在慢性阻塞性肺疾病患者的研究结果一致。通过叙事了解患者疾病故事，感知患者所遇，不仅有利于改善患者情感体验，也有利于培养临床工作者“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。

3.3.4. 治疗性写作干预

治疗性写作干预是指干预者将患者安排在特定环境下进行主题或非主题限定写作，通过解构描述的内容，挖掘写作“闪光点”，帮助患者直面疾病，重拾信心 [37] 。国外学者Penny [38] 组织哮喘患者以信件形式回答组织者列出的问题，通过故事结构理论分析患者答案内容，结果表明治疗性写作有利于哮喘患者减少痛苦情绪，保持积极向上的乐观状态。此外，Joshua等 [39] 还提出患者撰写关于生活压力经历的文章可以提高医生对疾病严重程度评级的警觉性，同时也可以将其作为慢性病患者疾病严重程度的指标之一。

3.4. 效果评价

综上所述，叙事护理围绕患者展开叙述，倾听患者故事，感知患者经历，了解患者感受，有利于改善护患沟通，提高患者生活质量和主观幸福感。文献研究发现，叙事护理人文价值已有体现，但效果评价方式较为相似。一是通过质性研究收集叙事护理患者的感受和体验，二是通过临床患者不同疾病结局指标来观察叙事护理效果，三是借助其他量表工具来进行效果评价 [4] [38] [39] 。此外，Picchi等 [35] 还提出在慢性病方面，可以将叙事访谈作为一种调查工具，帮助慢性病患者说明疾病经历，赋予故事意义，通过调查结果为慢性病患者制定有效的治疗方案。基于叙事护理视角，研究者可以针对叙事护理本身评价工具进行下一步探索，为叙事护理效果评价提供参考意义。

4. 建议与对策

4.1. 加强理论培训，提升叙事能力素养

国内外学者在叙事护理干预方面已展开诸多研究并取得一定成效，但在临床干预过程中，由于实施者缺少对叙事护理知识、态度、行为等的了解，需要花费部分时间对实施者进行叙事护理相关理论知识的培训，这也给本就繁忙的护理工作带来不小挑战 [40] 。在叙事护理教育领域，护理人际沟通、护理伦理学等人文课程仍不占主体地位，本科及研究生也缺少独立的叙事护理教育课程 [41] 。为完善课题研究设计，细化研究人员分工，彰显人文关怀内涵。在护理教育领域，高校教育者可以开展叙事护理课程相关研究；在护理实践领域，护理管理者可以加强对护理人员及护生叙事护理课程的培训，提升护理人员及护生的叙事能力素养，使护理教学领域与临床实践教学更具连贯性。

4.2. 丰富叙事护理，加强人文精神内涵

随着循证理念深入医学发展，使得疾病诊疗更加客观化、精细化、准确化。极富情感魅力和人文主义精神的叙事护理作为医学人文的补充手段符合当下对人性化护理服务的要求，也有助于构建医、护、患之间和谐的多维度生命健康关系 [42] [43] [44] 。在营晓等 [45] 的研究中发现，医院管理部门希望各护理单元为患者提供高质量高标准的护理服务。护理工作者在临床工作中不仅仅是简单执行工作流程和规章制度，同时也应注重人文主义精神的培养，更好发挥叙事护理在临床中的作用，为医学人文精神在实践基础上增添新的内涵。

4.3. 强化科研意识，积极开展科研活动

叙事护理在我国引入时间较晚，叙事相关理论研究和实证研究存在“冷热”反差 [46] 。实施者在叙事护理实践过程中，容易受自己主观意识影响而出现实施偏差，进而引起研究结果偏倚 [47] 。为减少实施过程中系列因素造成的研究结果偏倚，建议加强护理人员科研意识培养，积极鼓励护理人员开展、参加叙事护理有关学术会议，从客观科学角度开展叙事护理研究，探索适用于我国实际的叙事护理理论体系。

5. 小结

叙事护理目前来看是一个新的人文护理实践领域。本文围绕叙事护理在慢性病中的应用展开叙述，了解到叙事护理在慢性病工作管理、减少其负性情绪及提高慢性病患者生活质量等方面都有积极作用。然而，叙事护理在国内尚是新生事物，理论研究、人文关怀、普通大众的熟知程度等都应该是促进叙事护理发展的应然选择，同时也可以为护理领域人文精神的回归提供切实可行的切入点。

基金项目

基于Swanson关怀理论的叙事护理实践模式构建与实施——以CKD为例(2022Y423)。

文章引用

武舒燕,刘 蓉,翟林君,郑 洁. 叙事护理在慢性病患者中的应用及研究进展
Application and Research Progress of Narrative Nursing in Chronic Disease Patients[J]. 护理学, 2023, 12(05): 819-825. https://doi.org/10.12677/NS.2023.125116

参考文献