新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心，肝胆包虫病外科，新疆 乌鲁木齐

收稿日期：2023年2月15日；录用日期：2023年3月14日；发布日期：2023年3月21日

摘要

肝棘球蚴病(hepatic echinococcosis, HE)又名肝包虫病，是广泛分布于世界各地的寄生虫病，在我国主要分布在西北地区和西南地区，分为囊型(hepatic cystic echinococcosis, HCE)和泡型(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)两类。HE病灶可压迫侵犯血管和胆道，引起一系列并发症，其中胆道并发症为最常见且最难处理的一类，一直以来都是HE治疗过程中的重点和难点。内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是诊断和治疗胆道疾病的常用手段，由于其内镜操作的特点，有操作快、创伤小、并发症少的优势，目前已经广泛应用于HE胆道并发症的诊治。本文就目前国内外应用ERCP治疗两型肝棘球蚴病胆道并发症的相关进展进行综述。

关键词

肝棘球蚴病，ERCP，胆道并发症

Progress in ERCP Treatment of Biliary Complications in Patients with Hepatic Echinococcosis

Yanze Lin, Bo Ran^*

Department of Hepatobiliary & Hydatid, Digestive and Vascular Surgery Centre, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang

Received: Feb. 15^th, 2023; accepted: Mar. 14^th, 2023; published: Mar. 21^st, 2023

ABSTRACT

Hepatic echinococcosis (HE) is also known as hepatic hydatid disease, which is a parasitic disease widely distributed worldwide. In China, it is mainly prevalent in the northwest and southwest area. It is identified as two types: hepatic cystic echinococcosis (HCE) and hepatic alveolar echinococcosis (HAE). HE lesions can compress and invade blood vessels and bile ducts, causing a series of complications, of which biliary complications are the most common and difficult to cure, and have always been the focus and difficulty in HE treatment. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a common method for the diagnosis and treatment of biliary diseases. For the characteristics of endoscopic operation, ERCP has the advantages of shorter process, less trauma and fewer complications, and has been widely used in the diagnosis and treatment of biliary complications in HE. This article reviews the progress of ERCP in the treatment of biliary complications of two types of hepatic echinococcosis in China and foreign countries.

Keywords:Hepatic Echinococcosis, ERCP, Biliary Complications

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1. 引言

肝棘球蚴病又名肝包虫病，2021年的中文术语专家共识明确定名为“肝棘球蚴病” [1]，是一种由棘球绦虫幼虫引起的人畜共患寄生虫病 [2] [3]，在欧洲、亚洲、南美洲及非洲均有分布 [4]，高昂的治疗费用使肝棘球蚴病成为流行地区的重大公共卫生问题 [5] [6]，被认为是最危险的慢性寄生虫病之一 [7] [8]。中国主要在西北畜牧业发达地区流行 [9] [10]，流行区患病率在0.28%到1.66%不等 [11]。HE在危害人体健康的同时也感染家畜，每年造成相关经济损失达30亿元以上，是农牧民“因病致贫”和“因病返贫”的罪魁祸首 [12]。

棘球蚴病主要分为两型，分别是由细粒棘球绦虫感染引起的囊型棘球蚴病(cystic echinococcosis, HCE)和由多房棘球绦虫感染引起的泡型棘球蚴病(alveolar echinococcosis, HAE)，主要好发于肝脏，也可发病于肺、脑、骨、肾及全身各个器官 [13]，HCE较HAE更为常见 [9]。两型棘球蚴病因起病隐匿，在患病早期无特殊症状，因此难以早期诊断、早期治疗，而终末期肝棘球蚴病引起的各类并发症是其主要的死亡原因，其中最常见的就是胆道系统并发症 [14]。HE合并胆道系统并发症的患者往往以梗阻性黄疸为首发症状 [15]，术前未经诊疗梗阻性黄疸的患者易发生术后梗阻性黄疸甚至胆漏，随着技术的日益成熟，内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)已逐渐成为HE胆道系统并发症的主要诊疗手段，但由于ERCP为侵入性操作，对于轻度梗阻性黄疸的患者是否需要应用ERCP治疗仍有争议 [16]。本文将对于国内外应用ERCP治疗两型肝棘球蚴病胆道并发症的相关进展进行综述。

2. HCE

HCE病灶由纤维组成的外囊、包虫本体内囊以及囊内容物组成，多为慢性的膨胀性生长，病灶生长过程中长期压迫胆道树引起胆道萎缩、胆道内压力减小，当包囊内压与胆道内压力差值较大时，可引起包囊胆管内瘘(cystobiliary comunication, CBC)。CBC分为隐匿性和显性两类 [17]，是HCE引起胆道并发症的主要机制 [18]，在HCE患者中发病率可达20%至40% [19] [20]。CBC可导致HCE内容物破入胆道，流入胆道的包囊内容物可引起炎症与过敏反应，严重者可漏入腹腔引起腹膜炎甚至感染性休克，增加死亡风险 [58]。

目前肝包虫外囊剥除术和内囊摘除术是HCE的主要治疗方式，ERCP在HCE术前和术后进行，其治疗作用有所差异：术前ERCP主要是为了缓解术前黄疸，增加手术耐受性，减少术后并发症风险；术后ERCP则是对术后发生的胆道并发症进行治疗，以患者生活质量改善和回归正常生活工作为目标。

2.1. HCE胆道并发症的主要发病机制

CBC是HCE引起胆道并发症的重要环节，其对于胆道系统的损害主要表现在内容物引起的胆管炎症以及胆道狭窄引起的梗阻性黄疸，根治性手术前如果忽略对CBC的诊断和治疗，会增加术后发生胆漏、腹腔感染等并发症的风险 [16]，而ERCP可以通过胆管内注射造影剂来诊断CBC，还可以通过胆管支架增加胆道内压力，有效缓解CBC，是HCE术前发生CBC患者的重要诊治手段。

ERCP主要通过以下两种途径治疗CBC：1) 清除胆道内的包囊内容物，减轻胆管梗阻，防止炎症反应；2) 鼻胆管引流或置入支架重建正常胆道结构，闭合瘘管，缓解CBC [2] ；其中ERCP下操作的精确度及使用的耗材种类都可以影响其疗效，因此，ERCP相对于其他引流手段而言操作难度较大。

2.2. ERCP治疗HCE破入胆道及梗阻性黄疸

HCE破入胆道是目前HCE胆道并发症中最常见、最严重的一类，其发病机制前文已有描述分析，在囊内容物流入胆道后由于较高的囊内压力(80 cm H₂O)可引起胆道梗阻 [21]，加之包囊压迫、慢性炎症引起胆管增生等因素，可进一步演变为胆管狭窄，发生梗阻性黄疸，黄疸也是大多数HCE胆道并发症患者的首发症状 [15]。胆管梗阻以及胆管炎症是HCE破入胆道的主要危害，也是治疗HCE破入胆道的关键所在，其治疗方式接近于胆管良性狭窄合并胆管炎症，ERCP是这类胆管狭窄的一线治疗方式 [22]。

ERCP主要通过胆管引流术治疗各类疾病引起的胆道并发症，是2019年两型包虫诊治专家共识中推荐的HCE胆道并发症诊治手段 [13]。目前广泛应用的内镜下胆管引流术主要有内镜下胆管支架内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)和内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)两种，临床多以ERBD为主，必要时行ENBD辅助引流；对于病情较重或病灶侵犯范围较大者，也可在内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)的辅助下利用网篮或胆道球囊清理胆管内的包囊内容物。此前国外多项研究表明，ERCP对于HCE合并CBC及破入胆道有良好的疗效 [2] [15] [23]，国内也有研究表明ERCP对于HCE破入胆道有良好的疗效 [24]，因其相对于经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)、腹腔镜手术治疗以及传统手术治疗等其他治疗方式而言更为快捷、创伤更小、并发症较少，对于术前的减黄方面有优势，也是HCE术前合并CBC和破入胆道的最佳治疗手段。

但ERCP也有其局限性，对于增生或受病灶压迫较重的狭窄胆管，塑料支架的扩张作用会受到影响，可能无法完全缓解梗阻性黄疸，而置入金属支架费用较高；胆管受侵时可引起梗阻、中断和移位 [59]，病情复杂者胆管迂曲变形、失去正常的解剖结构引起成角或重度狭窄，也有可能导致导丝或支架无法到达梗阻部位，从而导致减黄疗效欠佳 [60]。

2.3. ERCP治疗HCE合并术后胆漏

胆漏属于罕见胆道并发症，主要发生于各类肝胆外科手术术后，原因有术中的操作失误、胆管损伤、术后炎症、钛夹及缝合线脱落等 [25]，发病率为2%左右 [26]。HCE术后胆漏原因还包括前文所述的CBC等。在HCE合并梗阻性黄疸的治疗过程中，术后胆漏可导致胆汁通过创面未缝合的胆道漏口流入腹腔，根据解剖部位可能引起肝周脓肿、术后残腔脓肿、腹膜炎等，如果漏口与残留的HCE病灶相通，有可能引起腹腔细粒棘球蚴感染，导致病情恶化，临床上由于胆漏没有得到及时治疗而导致长期多次住院的患者并不少见。

胆漏的治疗方式可以分为外科手术治疗和非外科手术治疗，由于手术治疗难度较大、并发症多，且可能引起术后再次胆漏 [27]，因此术后胆漏一般以非外科手术治疗为主，包括ERCP和PTBD等。国外相关研究显示，在术前预防性进行EST可以有效降低切除术后发生胆漏的概率 [28]，如果患者在术前出现梗阻性黄疸，应积极给予术前ERCP减黄；而在发生胆漏的患者中，由于胆漏易引发腹腔脓肿，ERCP治疗胆漏必要时应辅以腹腔穿刺置管，引流漏入腹腔的胆汁及脓液，可以有效缩短恢复时间，根据国内研究报道，ERCP配合腹腔置管引流术对于术后胆漏疗效明显，国外也有研究表明，在选择性进行ERCP的基础上，ERCP对于各种肝胆外科手术引起的术后胆漏仍表现出良好的疗效 [29]，因此，ERCP对于HCE术后胆漏的治疗至关重要。

3. HAE

不同于HCE的膨胀性生长，HAE的生长方式更倾向于外生性、浸润性生长，类似于恶性肿瘤，其虫体容易进入血液循环到达其他脏器，临床上呈现出类似于“转移”的特征，因而被冠以“虫癌”的恶名 [30]。虽然HAE与HCE同属于棘球蚴病的分类，在生物学和生命周期特征上相似 [31] [32]，但两者的临床特点和预后却有较大差异，因而采取的治疗方法也不尽相同。

不同于HCE剥除包囊的手术方式，HAE所感染的病肝已失去保留价值，肝部分切除术是HAE的主要手术方式，但终末期HAE患者肝脏大面积受侵，无法进行病肝切除，只能进行自体或异体肝移植术。ERCP作为HAE的姑息性治疗方式，主要目的是为最终的根治性手术服务，在术前进行ERCP的目的主要是改善肝功能，保护剩余肝脏；HAE术后ERCP同样是为了治疗其并发症，改善生活质量，与HCE术后ERCP目的相同。

3.1. HAE引起的胆道并发症

HAE也可引起胆管狭窄及术后胆漏，但其发病机制较为复杂，与病灶压迫、胆管侵犯、胆管增生等多种因素相关 [33]，且发病概率高，可达30% [34] [35] [36] [37] [38]。HAE病灶并非由虫体聚集产生的巨大囊泡，而是由虫体生长过程中侵蚀肝脏组织所形成的无数小囊泡、肝组织、钙化坏死组织聚集形成的团块，体积较大且质地坚硬 [39]，因病灶侵犯引起的胆道狭窄也更为顽固难治。HAE病灶会包裹其中的胆道系统，引起胆管狭窄。HAE不止影响肝内胆管的解剖结构，终末期HAE病灶继续向外生长并侵犯主要胆管时可引起梗阻性黄疸，术前发生胆漏者较为罕见。

3.2. ERCP治疗HAE术前梗阻性黄疸

虽然HAE在早期一般不会表现出明显的临床症状体征，但是HAE病灶对于胆道树的压迫从病灶成形就已经开始，起初病灶位于肝内，主要侵犯病灶所在的毛细胆管和小叶胆管，部分分支胆管狭窄受侵所引起的胆汁淤积可以被肝脏代偿，从胆红素指标和临床体征上难以发现；梗阻性黄疸在终末期HAE中较为多见，此时大多患者无法进行根治性肝切除手术，事实上，近三分之一的不可切除HAE患者，尤其是既往接受过根治性肝切除手术的患者，会发生梗阻性黄疸，极大影响其生存几率 [36]，自体或异体肝移植术是终末期HAE的最终治疗手段，由于剩余肝体积小、肝功能差，黄疸程度也随之加重，进行的治疗应以减少各类并发症损害、延长生命并准备肝移植为中心 [40]，减黄有助于缓解改善肝功能、防止肝性脑病等严重并发症，是终末期HAE治疗的关键一环。HAE因其病灶特性、生长特性更加接近于恶性肿瘤，所引起的胆道狭窄也更接近于恶性胆道狭窄(malignant biliary stricture, MBS)，在此前的研究中，ERCP已被证明是治疗梗阻性黄疸的有效治疗方式 [41] [42]，对于MBS的疗效尚可，但对于高位狭窄的疗效会有所下降 [43]，目前尚未在HAE的治疗中报道过类似疗效差异，但应引起重视。

由于HAE病灶质地较硬，其压迫胆道树的同时，多房棘球绦虫幼虫的虫体也会向胆道增殖，侵蚀胆管管壁，在终末期HAE病灶中，受侵犯的胆管往往发生硬化，失去正常解剖结构，迂曲的胆管难以有效引流胆汁，加重了梗阻性黄疸。对于终末期胆道树广泛受累的HAE患者，ERBD导丝及支架难以进入，普通的塑料支架对于变性的迂曲胆管支撑效果欠佳，ERCP的治疗效果可能会有所下降，但总体而言，ERCP仍可以有效治疗HAE合并梗阻性黄疸。临床实践证明了ERCP对于梗阻性黄疸的疗效，Sylvain Ambregna等人的研究提示ERCP可替代手术治疗作为一种安全有效的减黄手段，且多个支架同时置入可延迟支架堵塞 [34]，国内青海大学的研究提示ERCP对于可切除和不可切除的HAE都可以有效减轻黄疸 [44] [45]，可见ERCP可以作为HAE的一种有效的术前减黄手段。

3.3. ERCP治疗HAE术后胆道并发症

HAE术后常见的胆道并发症主要有胆道狭窄及胆漏，与HCE术后并发症的差异主要来源于术式差异和术后病灶残留复发。相比于HCE手术在大部分情况下仅仅切除包囊，HAE所适用的肝切除术对于肝血管及胆道系统的损伤更大，术后并发症的风险也更高；HAE在准根治性切除手术及姑息性切除术后复发率可达14%至17% [46]，其残余病灶继续生长，可增加术后并发症风险，虽然肝移植术后复发极为罕见，但术中吻合、缝合胆管等操作也增加了吻合口狭窄梗阻性黄疸的风险。

3.3.1. 肝部分切除术

HAE术后黄疸案例在临床多有报道，因术前侵犯范围广、黄疸症状重，终末期HAE患者术后黄疸的风险也相对较高，但目前ERCP应用于HAE术后黄疸的专项研究较少。HAE肝部分切除术后胆道并发症主要来自于残余或复发病灶对胆管的压迫侵犯、术后胆管吻合口狭窄以及肝功能衰竭，根据国内研究，其发生几率约为3%到8% [47] [48] [49]，Tilmann Graeter等人的长期研究中这一概率达到了10% [50]，HAE术后复发于肝创面的案例屡见不鲜，当术后HAE再次侵犯胆管系统时，与肝创面接近的胆道最先受到侵犯，其治疗比起术前胆管狭窄难度更大，ERCP的治疗周期将会延长，但仍能有效重建胆道正常解剖结构，期间对于患者肝功能的保护需要得到重视，目前研究已证明了ERCP可有效缓解肝部分切除术后胆道并发症，延长生存期 [44] [50] [51]。

3.3.2. 肝移植术

类似于恶性肿瘤的生长特性和复发转移等特性决定了HAE的难治性，自体肝移植术和异体肝移植术是终末期或肝衰竭HAE的唯一治疗方式 [52]，胆管吻合术是肝移植术后胆管并发症的主要来源，其具体发病率和发病方式与胆道重建方法类型有关 [53]。国内肝移植术后的内镜干预相关的研究提示：胆道支架置入虽然可以有效缓解肝外胆道狭窄、缓解术后胆道并发症，但对于肝内弥漫性胆道狭窄疗效较差 [54]，由于ERCP入路的局限，对于肝移植这类高位、接近末梢的胆道狭窄治疗难度更大 [55]，朝鲜与意大利最新的有相关研究提示肝移植术后ERCP可有效缓解胆道并发症，值得作为一线治疗手段推广 [56] [57]，但扩张狭窄的吻合口胆道依赖于长期的支架置入及更换。

4. 总结

无论在HCE或是HAE的诊疗过程中，胆道并发症都是不容忽视的环节。HCE术前合并胆道并发症的主要机制是CBC及囊内容物破入胆道，若不及时治疗可增加术后胆漏的发生几率，及时诊断、早期治疗是关键。无论是CBC早期的治疗还是后续破入胆道后的治疗，ERCP的效果都毋庸置疑，可以作为一线治疗方式。ERCP对于HCE术后胆漏的预防意义更为重大，术前EST或支架置入等多种方式可以预防术后发生胆漏，且ERCP也可用于治疗术后合并胆漏，配合腹腔穿刺置管引流等手段可达到较为良好的预后。

HAE的胆道并发症更侧重于胆管结构的改变引起的梗阻性黄疸，由于病灶质地坚硬，ERBD置入塑料支架疗效会有所折扣，需要长期多次更换以保证胆管结构得到有效重建，对于部分胆管迂曲或高位、重度狭窄的病例，ERCP可能因导丝或支架无法通过而导致操作失败，对于操作者水平和使用的材料等有一定要求；HAE应用肝部分切除术或肝移植术治疗都对胆道系统损伤较大，尤其涉及胆管吻合术的案例，术后梗阻性黄疸及胆漏的风险会大大增加，ERBD对于术后的胆管狭窄和梗阻也有良好的疗效，被诸多国内外研究作为一线治疗方式，但其发挥作用仍需要长期多次更换支架来实现。

文章引用

林燕泽,冉 博. ERCP治疗两型肝棘球蚴病胆道并发症相关进展
Progress in ERCP Treatment of Biliary Complications in Patients with Hepatic Echinococcosis[J]. 临床医学进展, 2023, 13(03): 4013-4020. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.133576

参考文献