¹大理大学临床医学院，云南 大理

²大理大学第一附属医院泌尿二科，云南 大理

收稿日期：2023年7月23日；录用日期：2023年8月16日；发布日期：2023年8月23日

摘要

目的：总结经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)并发胸腔积液的诊治并文献复习。方法：对2021年10月至2022年10月收治的320例行PCNL的患者进行回顾性分析，讨论PCNL并发胸腔积液的诊治及预防。结果：320例行PCNL的患者，有42例出现并发症，其中有3例出现胸腔积液，2例经胸腔闭式引流术后好转，1例经保守治疗后康复出院。结论：PCNL术后胸腔积液的发生率低，视情况采取相应措施，同时可预防PCNL术后出现胸腔积液。

关键词

经皮肾镜取石术，并发症，胸腔积液

Percutaneous Nephrolithotomy Complicated with Pleural Effusion: 3 Cases Report and Literature Review

Chenghao Xiang¹, Haoyi Yang¹, Zixuan Liang¹, Li Yang², Yanwen Wang^2*

¹Clinical School of Medicine, Dali University, Dali Yunnan

²Urology Department II, The First Affiliated Hospital of Dali University, Dali Yunnan

Received: Jul. 23^rd, 2023; accepted: Aug. 16^th, 2023; published: Aug. 23^rd, 2023

ABSTRACT

Objective: To summarize the diagnosis and treatment of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) complicated with pleural effusion and review the literature. Methods: 320 patients with PCNL from October 2021 to October 2022 were retrospectively analyzed to discuss the diagnosis, treatment and prevention of PCNL complicated with pleural effusion. Results: Among 320 patients with PCNL, 42 cases had complications, of which 3 cases had pleural effusion, 2 cases improved after closed thoracic drainage, and 1 case recovered after conservative treatment. Conclusion: The incidence of pleural effusion after PCNL is low, and appropriate measures can be taken to prevent the occurrence of pleural effusion after PCNL.

Keywords:Percutaneous Nephrolithotomy, Complications, Pleural Effusion

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是目前治疗大结石、多发肾结石或肾盂结石的首选方法，PCNL通常是安全的，并发症发生率低 [1] [2] [3] ，为21.5% [4] 。PCNL胸膜损伤是一种少见但严重的并发症，在手术中或术后发生，可能表现为胸腔积液或气胸，发生率0.2%~7.3% [5] [6] ，需要及时处理。

2. 对象与方法

2.1. 研究对象

回顾性分析大理大学第一附属医院泌尿外科在2021年10月至2022年10月收治的320例接受PCNL后出现胸腔积液的患者。

2.2. 手术方法

所有病例的PCNL均在气管插管麻醉下由同一组医师完成。术前1~5天给予头孢哌酮抗生素预防和控制感染。所有病例在全麻下，取截石位，膀胱镜下患侧输尿管插入5F输尿管导管至肾盂后，取俯卧位，患侧抬高，穿刺点位于11肋间或12肋入路，将穿刺针在超声引导下穿刺进入中后肾盏，有尿液溢出后引入导丝，退出穿刺针，先用筋膜扩张器顺导丝逐号扩入至16F，用输尿管镜检查通道建立无误后再用套叠式扩张器扩张至F20-F24的通道，推入镜鞘，置入肾镜，观察寻找结石，使用气压弹道联合超声碎石清石系统将结石打成碎块，最后依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石，最后，在抽出输尿管导管的同时经碎石通道置入F5双J管，退镜芯，置入F16-20的肾造瘘管并退出镜鞘。

2.3. 观察指标

一般情况：性别、年龄、BMI、穿刺位置、灌注时间、手术时间、造瘘管留置时间。临床表现：胸闷，呼吸稍急促、可咳嗽、发热等。

2.4. 胸腔积液判定

经影像学检查示胸腔积液。

3. 结果

320例结石患者行PCNL术后出现胸腔积液并发症的有3例(0.93%) (见表1)。其中2名男性，1名女性，年龄52~73岁，平均(61.3 ± 10.6)岁，BMI 19.6~24.5 Kg∙m⁻²，平均(21.9 ± 2.4) Kg∙m⁻²。2例右侧，1例左侧出现胸腔积液，灌注时间65~70 min，平均(66.6 ± 2.8) min，手术时间105~125 min，平均(115.0 ± 10.0) min，造瘘管留置时间7~8 d，平均时间(7.3 ± 0.5) d。2例患者术后第一天出现胸闷，呼吸稍急促，经胸部X片等影像学检查提示胸腔积液，立即行胸腔闭式引流术，引出淡黄色清亮液体，术后第3天拔出引流管，同时给予抗生素、白蛋白治疗。1例患者术后复查示少量胸腔积液，采取吸氧、抗生素等保守治疗。3例患者均好转出院，复查无特殊。

表1. PCNL致3例胸腔积液并发症患者的一般资料

4. 讨论

PCNL因其创伤小、术后恢复快、清石率高等优势已成为欧洲泌尿外科协会指南推荐肾内结石 > 20 mm或下极结石 > 10 mm的患者的一线治疗方法 [7] 。且在鹿角形肾结石的治疗方面PCNL被作为首选的手术方式 [8] 。虽然PCNL并发症少，但PCNL手术的结果受某些因素的影响，与年龄、肥胖、不佳的治疗效果相关。Okeke等人称，70岁以上的老年患者行PCNL并发症风险较年轻患者高 [9] 。肥胖患者行PCNL时，手术时间延长且结石清除率明显降低 [10] 。

PCNL并发症包括术后出血、感染、胸腔积液、气胸、尿液渗漏、器官损伤、疼痛等，其中术后出血及感染较为常见 [11] 。胸部损伤是一种相对少见但主要的并发症，包括胸膜损伤、胸腔积液和肋间血管损伤。在某些情况下，经胸骨上入路是必要的，但有较高的胸膜或肺损伤风险，表现为胸腔积液或气胸。Preminger及其同事报告了300例PCNL中的8例胸膜内损伤，其中7例发生在肋骨上入路手术中。胸膜损伤的总体发生率为16%，而采用胸膜下入路时为4.5% [12] 。PCNL期间的胸膜损伤会导致胸水、气胸或水气胸，多达64%的胸膜损伤患者需要进行胸管引流 [13] 。其中术中胸水是由于胸腔内引入冲洗液引起。为避免这种并发症，在手术结束时，应在仅在冲洗停止使用时严格拆除上极通路鞘。当胸膜被侵犯，进入鞘往往会填塞胸膜腔的入口，避免胸水的形成。如果病情轻微，胸水可以通过延长肾引流时间来进行保守治疗。如果有明显的积液，应插入经胸膜引流管 [14] 。本文报道3例胸腔积液中，有2例患者出现胸腔积液的临床症状，通过CT等影像学资料确诊胸腔积液，并及时行胸腔闭式引流术，同时应用抗生素和人血白蛋白，可促进胸腔积液的吸收，有效减少对肺功能的损害，提高生活质量 [15] 。

Gaston等人 [16] 在一项研究中得出，当手术时间超过75分钟时，术后并发症的严重性会大大提升，而当手术时间超过115分钟时，这种并发症的风险会进一步攀升。从手术时间来看，3例手术时间均超过100 min，其中有2例患者手术时间大于115 min，因此增加了并发症的风险。Robin及其团队 [17] 认为糖尿病是唯一相关的共病(p = 0.0482)，术前估计的结石负荷(p = 0.0023)、结石累及的肾盏数(p = 0.0002)和鹿角形结石的存在与术后并发症的发生显著相关，并发症多(p = 0.0151)，手术时间长(p < 0001)。

据文献报道，可能与胸膜损伤几率增加相关的因素有 [18] [19] ：在第10肋间隙及以上穿刺点进行穿刺；手术俯卧位与胸腔损伤有关；体重异常并伴有俯卧位会增加并发症的发生；反复穿刺会增加胸膜损伤的机会。陈亮等人 [20] 报道，选择第11肋上、第12肋上、第12肋下进行穿刺发生胸膜损伤的几率分别为35.0%、16.0%、4.5%。因此，选择较低位置进行穿刺可减少胸膜损伤并发症的发生。徐辉和其他研究人员通过使用一种多因素logistic回归模型，研究了PCNL的灌注压、灌洗时间和灌洗液量对胸腔积液的影响 [6] 。本文3例患者灌注时间都大于60 min，可能存在影响因素。针对以上的因素，Wenzeng Yang等人 [21] 提出预防胸部并发症的措施：穿刺部位应仔细评估与肋间隙之间的关系；在第12根肋骨穿刺时，胸膜损伤的机会较小；术前及术后通过胸部放射学检查，早期发现损伤。

5. 小结

经皮肾镜取石术是一种耐受性良好的手术，发生主要并发症的风险较低。随着技术的进步，手术利用率的增加和技术的持续完善，可能会使并发症发生率持续降低。当出现胸呼困难、胸闷、气促等临床表现时，应警惕胸腔积液的发生。适当的术前和术后检查可以最大限度地减少并发症的发生。

文章引用

向呈浩,杨浩毅,梁紫轩,杨 立,王彦文. 经皮肾镜取石术并发胸腔积液3例并文献复习
Percutaneous Nephrolithotomy Complicated with Pleural Effusion: 3 Cases Report and Literature Review[J]. 临床医学进展, 2023, 13(08): 13550-13554. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.1381892

参考文献