延安大学，陕西 延安

收稿日期：2023年1月16日；录用日期：2023年2月14日；发布日期：2023年2月21日

摘要

癌症患者因病痛导致身心煎熬，负性情绪滋生，生活质量下降。因此，对癌症患者做好心理护理可以有效减轻疾病负担。近年来，随着人文医学的不断发展，叙事疗法作为一种新的辅助治疗方法，被逐步应用到癌症患者中。本文从叙事疗法的概念、治疗方法、重要性、临床实践等方面进行综述，以期为癌症患者进一步开展叙事疗法干预措施提供参考。

关键词

叙事疗法，癌症，心理护理，综述

Research Progress of Narrative Therapy in Cancer Patients

Rui Zhang^*, Jianqing Zhang

Yan’an University, Yan’an Shaanxi

Received: Jan. 16^th, 2023; accepted: Feb. 14^th, 2023; published: Feb. 21^st, 2023

ABSTRACT

Cancer patients suffer from physical and mental suffering due to pain, negative emotions breed, and the quality of life decreases. Therefore, psychological care for cancer patients can effectively reduce the burden of disease. In recent years, with the continuous development of humanistic medicine, narrative therapy, as a new adjuvant therapy, has been gradually applied to cancer patients. This article reviews the concept, treatment method, importance and clinical practice of narrative therapy in order to provide reference for cancer patients to further develop narrative therapy intervention measures.

Keywords:Narrative Therapy, Cancer, Psychological Nursing, Review

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

癌症是危害人类健康的疾病之一，据国际癌症研究机构报道，在全球范围内，2020年约有1930万新发癌症病例，约1000万癌症死亡病例，其中，女性乳腺癌约有230万新发病例，占总体癌症发病的11.7%；肺癌仍然是癌症死亡的主要原因，约有180万人死亡，占总体癌症死亡的18% [1] 。2020年中国约有300.2万人死于癌症，占全球所有癌症死亡病例的30.2% [2] 。在当今社会，医学技术得到快速发展，治疗癌症的药物和仪器不断被研发，以更好地减轻癌症患者身体上的痛苦，但我们不能忽视由此导致的心理问题。在面对手术创伤、放化疗不良反应、疾病负担、经济压力等各方面因素，癌症患者易出现焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪 [3] 。负性情绪会影响到癌症患者生活质量的各个方面，进而影响疾病康复进程 [4] 。有研究表明癌症患者也可能是其他人的照顾者 [5] ，这无疑加重了他们的心理负担。因此，对癌症患者做好心理护理是必要的。叙事疗法为我们提供了一种基于关系和过程的世界观 [6] ，它以一种不同于传统疗法的新的治疗形式出现，从灵活、多元化的视角诠释、解决心理问题 [7] 。目前，叙事疗法被广泛应用在不同领域，如：改善护士睡眠质量 [8] 、提高孤儿和被遗弃儿童的抗逆力 [9] 、创伤后应激障碍患者的心理干预 [10] 、青少年精神分裂症患者的心理治疗 [11] 以及性别转变 [12] 等。本文从叙事疗法的概念、治疗方法、重要性及临床实践等方面进行综述，以便在癌症患者中得到更好的应用。

2. 叙事疗法的概念及治疗方法

2.1. 概念

叙事疗法作为后现代心理治疗中具有典型意义的疗法，兴起于20世纪80年代末，由澳大利亚的麦克·怀特(Michael White)和新西兰的大卫·艾普斯顿(David Epston)合著的《以叙事手段达到治疗目的》，让叙事疗法成为现实 [13] 。叙事疗法是指治疗师通过倾听他人的故事，运用适当的方法，帮助当事人找出遗漏片段，使问题外化，从而引导来访者重构积极有意义的故事，以唤起当事人改变内在力量的过程 [14] 。此外，叙事疗法又称为讲故事，却又不是简单的讲故事。我们每个人都以叙事的形式组织我们的经验，以便为事件赋予意义，预测形势将如何发展，指导我们在人际关系中的行动，并使我们的自我经验连贯一致 [15] 。叙事强调认知且并不总是聚焦于精神层面，它能够促进个人能动性 [16] 。叙事疗法通过故事叙说、问题外化、创新时刻、局外见证人和治疗文件这一系列治疗方法，将问题与人分开，认为人不是问题，问题才是问题 [17] 。

2.2. 治疗方法

2.2.1. 故事叙说

叙事疗法中治疗师与来访者作为陌生人首次见面，首先双方要建立一个良好的信任关系，在此基础上，治疗师在一个安全、不易受干扰的环境中，仔细倾听来访者讲出自己的生命故事，了解来访者内心困扰及想法，并以此为主线，帮助来访者进行故事塑造、重写来丰富故事内容，从不同角度建构出属于来访者独一无二的新故事。讲故事不仅是在向治疗师传达自身经历，更是在改变自己，从中寻找新的意义和方向。

2.2.2. 问题外化

问题外化是一种语言策略。当来访者叙述完自己的经历后，治疗师会邀请来访者为困扰自己的问题取一个名字，即对问题进行“拟人化”的命名，识别出来访者的心理问题；最重要的是，治疗师需要引导来访者意识到人不是问题，问题才是问题，将问题与人分开，解构出来访者的心理问题。如叙事治疗师在治疗过程中，不会说“这个人抑郁了” [16] 。将抑郁看作外在问题，而不是人的内在问题，问题压迫人，而不存在于人。因此，将问题外化有助于更有效地管理问题。

2.2.3. 创新时刻

叙事疗法的目的是寻找例外发现新故事，做自己生命的主人。创新时刻分为5个类型：行动、反思、抗议、重新概念化和新的体验；其中，行动指克服问题的具体行动；反思即对新事物的理解使问题变得不合理的思考过程；抗议即对他人或自我方面的抵抗或抗议；在叙事治疗中需要两种特殊类型的创新时刻来发生改变即重新概念化和新的体验，这对治疗改变很重要；重新概念化即在元认知层面上的过程描述，也就是说，来访者不仅从问题主导的故事中表现出思想和行为，而且还应理解其中涉及的过程；新体验即计划中的或正在进行中的新意图、活动等 [18] 。治疗师和来访者通过谈话的方式，将过去经验易被忽视的细节重新挖掘定义，成为一个新的故事情节，帮助来访者创造新的生活故事，重建信心，重新获得新的自我意识，发现生命隐藏的希望和价值。

2.2.4. 局外见证人和治疗文件

局外见证人和治疗文件作为叙事疗法的辅助治疗，在一定程度上也非常重要。当来访者通过以上治疗方法取得进步后，需要寻找局外见证人来巩固进步 [19] 。局外见证人是来访者在日常生活中对自己很重要的人，可以是家人、朋友、亲戚等，通过让见证人看到自己所取得的进步，并分享他们的观点和感受，进而让这种进步变得更加真实。治疗文件可以是荣誉证书、奖状、书信等。如癌症晚期患者写家庭信件的价值在于合作，尽管死亡，但仍保持联系，并以爱的态度重新书写未来，分享故事，明白信件作为反思、焦虑和范式转变叙述所具有的变革价值 [20] 。

3. 叙事疗法的重要性

叙事疗法作为护理癌症患者新的辅助方法，能够帮助改善癌症患者的心理状态，朝着积极有意义的生活迈进。有研究表明，癌症患者通过讲述他们的故事来帮助他们自己，提高他们的个人幸福感 [21] 。尽管癌症患者的生活事实没有改变，但可以改变的是他们强调生活中的哪些事件，他们认为他们的经历的意义，以及他们讲述自己的故事从而影响未来可能发生的事情 [22] 。

同时，叙事疗法是一种方法，不是一致的理论。叙事方法重视情感和主体间关系在临床遭遇中讲述和倾听的重要性。且护理的精髓在于创造性的想象力、敏感的精神和个人对他或她在生活中变得强大的理解，这意味着使用患者叙述的重点最终不是故事本身，而是护士和其他医疗保健专业人员支持患者在他们的故事中找到有用意义的能力 [23] 。因此，让患者讲述他们生活中的精彩时刻或事件尤为重要。这样的故事可以帮助患者打开他们自己的希望和梦想，这为寻找有意义的方式来应对生活提供了灵感，促进个人康复。

4. 临床实践

4.1. 缓解病耻感

在肿瘤科病房，很多护士可能听到过很多患者口头表达过他们自己的病耻感，这种病耻感可以被外化，并且它在病人生活中产生的影响得到承认。有研究显示 [24] 47例口腔癌大手术后的患者进行了为期7周的叙事疗法干预治疗，与在外科手术后单独提供常规护理的患者相比，干预组在干预结束时和干预4周后的病耻感改善显著优于对照组(P < 0.05)。表明叙事疗法干预有效帮助缓解了社会孤立、社会排斥和内化的羞耻感，被证明是一种很有前途的治疗干预措施。赵敏 [25] 将叙事疗法应用于39例妇科恶性肿瘤患者中，发现干预结束后及干预结束后1个月观察组患者社会影响量表(SIS)得分分别为(51.03 ± 5.80)分、(44.10 ± 6.29)分，低于对照组[(58.13 ± 4.75)分，P < 0.05]。说明叙事疗法能有效降低妇科肿瘤患者的病耻感，促进身心功能恢复，从而提高生活质量。

4.2. 缓解焦虑抑郁症状

叙事疗法认识到：人们可以成为自己生活的作者，并且在鼓励更积极和更有生命的观点方面具有巨大的潜力。它作为一种干预手段，对临终患者及其家庭的整体支持做出了重要贡献 [26] 。方云等 [27] 将叙事疗法应用于70例肝衰竭患者中，选取其中35例患者基于常规治疗的同时采用每5天一次，每次30 min，共3次的叙事疗法进行治疗，结果显示叙事疗法能有效缓解肝衰竭病人的焦虑抑郁，重新获得自我认同。护理叙事模式对化疗中PICC肿瘤患者焦虑的改善也收到了良好效果 [28] 。此外，也有研究显示 [29] 在对49例肺癌晚期患者进行干预8周，每周一次，每次30 min的叙事治疗中，结果显示叙事疗法作为心理干预的一种手段，可有效改善肺癌晚期患者的焦虑、抑郁等负性情绪，促进患者建立积极的心理状态。

4.3. 减轻癌症复发恐惧感

恐惧也是作为叙事疗法治疗癌症的重要评价指标之一。当前的研究证实，叙事疗法对于癌症患者的复发恐惧感有较为显著的改善作用。李细珍等 [30] 采用汉化版恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form, FoP-Q-SF)评定鼻咽癌患者的心理状态，结果显示干预组患者的癌症复发恐惧感改善更好，能够帮助鼻咽癌患者表达积极情绪。张金梅等 [31] 将叙事疗法用于干预肺癌化疗患者的癌症复发恐惧感，干预后研究组恐惧疾病总分为(33.34 ± 0.97)分，对照组(39.98 ± 1.23)分，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，说明叙事疗法可减少肺癌化疗患者癌症复发恐惧感。

5. 未来展望

1) 关注长期效果。目前文献报道大多把关注点放在短期效果上，对长期效果的关注较少，可能与癌症患者病程进展快、治疗过程中易失去随访等有关。Renske Kruizinga等 [32] 研究表明叙事精神干预能在短期内改善癌症患者的生活质量，但仍需更多结构化研究来确定精神干预，重点关注正在进行的意义创造过程，是否会对生活质量产生长期影响。因此，在长期效果上未来应设计严谨、高质量的研究去证实。

2) 提高护士叙事能力。虽然目前叙事疗法已有较为一致的流程，但在应用的具体过程中由于文化背景不同、个体差异以及经济条件限制等，会遇到突发情况，需要护士把握时机，随机应变。如开展对护士倾听、阅读、提问、写作、反思的培训 [33] ，并定期模拟训练，能够提升护士实操和临场应变能力。

3) 将情感与叙事疗法更好地结合。在工作中融入情感维度可以防止叙事疗法陷入“后结构主义的陷阱，故事从经验中脱离出来，话语作为一种位于身体之外的现象来理解和学习” [34] 。同时也是对现有临床实践的扩展，这可以更好解决问题的复杂经验而不稀释方法的理论完整性 [35] 。增加情感和体现的元素的维度，为治疗的探索和运动开辟了新的经验领域，有时可以让我们更好地解决社会政治压迫的影响。

4) 丰富叙事形式。有文献表明 [36] 叙述电子写作干预在时间地点选择上具有灵活性，能增加患者反思机会。从面对面交谈再到电子写作，叙事形式正在随着时代发展变得丰富多样，未来还有更大的研究空间。

6. 小结

叙事疗法作为心理治疗的一种新的干预措施，被应用在不同类型和不同阶段的癌症患者中，它以“人不是问题，问题才是问题”的基本理念，进行有意义的新的故事创造，对癌症患者的治疗起到了很好的辅助作用。根据目前文献报道，它能够帮助缓解癌症患者的病耻感、减轻焦虑抑郁、减轻癌症复发恐惧感等，增强自我认同，提升生命价值，进而提高生活质量。未来应在关注长期效果、拓宽叙事形式、增加情感维度、提升叙事技巧等方面设计出更多更严谨和高质量的研究，以便更好地帮助癌症患者发现生命中的意义。

文章引用

张 瑞,张剑青. 叙事疗法干预癌症患者的研究进展
Research Progress of Narrative Therapy in Cancer Patients[J]. 临床医学进展, 2023, 13(02): 2474-2479. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.132348

参考文献