青海大学附属医院呼吸内科，青海 西宁

收稿日期：2023年4月25日；录用日期：2023年5月19日；发布日期：2023年5月25日

摘要

急性肺血栓栓塞症(APE)患者的危险因素较多，临床症状和体征缺乏特异性。纵向研究表明，肺栓塞的年发病率有上升趋势，有数据显示，在美国，肺栓塞在心血管死亡原因中位居前列，欧洲、亚洲和北美人群的时间趋势分析表明，急性肺栓塞过去几十年存在发病率上升及病死率下降的趋势，计算机断层肺血管造影有助于及时诊断也有利于更快地进行治疗及干预措施。但这似乎往往会导致过度测试和过度诊断急性肺栓塞的不良影响，即电离辐射和诱发癌症、碘造影剂的肾毒性、临床无关PE抗凝导致的出血以及财务成本，为防止过度诊断，熟悉肺栓塞的临床诊断及有效进行评估分层，能避免造成不良后果。就近年急性肺栓塞的诊断研究进展进行综述，以期为急性肺栓塞的诊断提供建议及依据。

关键词

急性肺血栓栓塞症，急性肺栓塞，评分量表，辅助检查

Research Progress in Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism

Ting Li

Department of Respiratory Medicine, Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining Qinghai

Received: Apr. 25^th, 2023; accepted: May 19^th, 2023; published: May 25^th, 2023

ABSTRACT

There are many risk factors in patients with acute pulmonary thromboembolism (APE), and the clinical symptoms and signs lack specificity. Longitudinal studies have shown that the annual incidence of pulmonary embolism has an upward trend. Some data show that pulmonary embolism is the leading cause of cardiovascular death in the United States. Time-trend analysis of European, Asian, and North American populations shows that acute pulmonary embolism has increased in incidence and decreased in mortality over the past few decades. Computer tomography pulmonary angiography is helpful for timely diagnosis and faster treatment and intervention. However, this often seems to lead to the adverse effects of over-testing and over-diagnosis of acute pulmonary embolism, namely, ionizing radiation and induction of cancer, nephrotoxicity of iodine contrast agents, bleeding caused by clinically unrelated PE anticoagulation, and financial costs. In order to prevent over-diagnosis, being familiar with the clinical diagnosis of pulmonary embolism and effective evaluation stratification can avoid adverse consequences. This article reviews the research progress in the diagnosis of acute pulmonary embolism in recent years in order to provide suggestions and a basis for the diagnosis of acute pulmonary embolism.

Keywords:Acute Pulmonary, Thromboembolism Acute Pulmonary Embolism, Score Scale, Auxiliary Examination

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1. 研究背景

急性肺栓塞当前正处于常见的心血管疾病的前3位 [1] ，而肺栓塞诊断中临床表现缺乏特异性，故需要特殊的检查技术，而特异性较高的检查手段较普通检查手段所需时间长，导致肺栓塞患者常常误诊，以至于未能得到及时治疗，急性肺栓塞的死亡率较接受及时治疗的患者高4~10倍 [2] [3] 。本文将对预测高危急性肺栓塞及急性肺栓塞常用检查技术进行综述，以减少急性肺栓塞的误诊率及漏诊率，使得可疑或确诊急性肺栓塞患者能够得到及时治疗。

2. 正文

2.1. 危险因素

常见的Virchow血栓形成三联征即静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，具备这三种因素，则会大大增加患血栓的风险 [4] 。相关研究已得到部分证明，其中，引起静脉血液瘀滞的有长期制动的因素在，如长途航空、乘车旅行、外科术后、真性红细胞增多症等。可由创伤、手术、中心静脉置管和浅静脉血栓形成引起的内皮损伤。血液高凝状态与某些因素相关，为遗传性因素及获得性因素，其中，V因子leiden突变、凝血酶原基因突变、蛋白C、S缺乏属于遗传性因素；日常生活中的吸烟、细菌或病毒感染、恶性肿瘤、雌激素、妊娠等 [5] 上述因素属于获得性因素。基于上述危险因素，现有应用于疾病风险评估的工具，从而提高急性肺栓塞的检出率及避免过度诊断。

2.2. 急性肺栓塞临床风险评估

2.2.1. 临床常用评分准则

有研究指出，临床最常用的预测规则是修订后日内瓦评分和威尔斯评分，目前，为了增加其在临床中的应用，简化版本已通过外部验证 [6] 。有研究表明，对于急性肺栓塞的诊断，简化的威尔斯评分及YEARS评分优于修订后日内瓦评分 [7] 。Kirsch等人为探究威尔斯评分对预测新冠肺炎患者肺栓塞的能力，在459名新冠肺炎患者中进行了威尔斯评分，结果显示威尔斯评分为4分或4分以上可预测肺栓塞 [8] 。Kabrhel等人 [9] 考虑到威尔斯评分的预测能力大部分取决于“替代性诊断可能性小于肺栓塞”这一主观标准，在723名PE患者中行威尔斯评分，该标准的优势比(OR)为3.30 (95%置信区间[Cl]：1.56~6.99)。且表明主观标准包括许多未考虑的其他变量的评估。

2.2.2. Padua量表

顿晓熠等人 [10] 指出，在2型糖尿病和急性肺栓塞的预测价值中Padua评分对其预测价值特异度高但灵敏度差，Padua评分联合D-二聚体检验指标则可以提高对2型糖尿病和急性肺栓塞的预测价值，有助于糖尿病急性肺栓塞高危人群的早期发现。在肺栓塞的预后判断方面，Padua评分无明显意义 [11] [12] ，Padua评分更多地用于在DVT患者中，其特异度高于敏感度 [13] 。国外某研究显示，50%的DVT可进展为肺血栓栓塞症，79%的肺血栓栓塞患者合并下肢深静脉血栓 [14] 。在单淑慧、刘丽丽 [15] 等人的研究中，将300例北京大学第三医院神经内科在院的脑卒中患者同时进行Padua评分及威尔斯评分，Padua评分、威尔斯评分的AUC分别为0.802 (95% CI = 0.704~0.900)、0.746 (95% CI = 0.642~0.851)，最佳切点的灵敏度分别为80.00%、64.00%，特异度分别为58.18%、77.82%，阳性预测值分别为14.81%、20.78%，阴性预测值分别为96.96%、95.96%。由此得出结论，前者更适合于脑卒中患者合并下肢深静脉血栓的风险预测。

2.2.3. PESI

为了针对于肺栓塞患者的诊治和预后提供评分标准，2005年提出的肺栓塞严重指数分级(PESI) [16] 。将PESI所测指数分级可与患者疾病严重程度、预后水平明显相关 [17] [18] 。但基于PESI在临床快速评估方面欠佳，简化肺栓塞严重程度指数(sPESI)更为方便快速 [19] ，但易高估不良预后风险。近年，有研究表明 [20] 将超声心动图参数添加到PESI风险评分中可改善急性肺栓塞患者的死亡率预测。但此方式尚未进行外部有效性验证，还需进一步研究。

2.3. 辅助检查

2.3.1. 心电图

对于急性肺栓塞的诊断及危险分层，心电图具有较大的帮助 [21] ，急性肺栓塞患者心电图中表示fQRS、Tp-e、STEaVR异常的可考虑为急性肺栓塞患者具有较高的危险性 [22] ，上述心电图异常指标可有助于急性肺栓塞患者早期危险分层。有研究将疑似急性肺栓塞患者进行心电图检查，会发现心电图表现主要为V1-V3波倒置、V1-V2ST波倒置、ST-T改变、典型SIQIII TIII、房颤、顺钟向转位 [23] [24] ，但仅靠心电图容易出现误诊的情况，建议诊断时结合临床表现，可以提高疾病的诊断率 [24] 。心电图联合超声心动图可以有效提高急性肺栓塞诊断效能，适用于早期APE的诊断 [25] 。若心电图有改变，还应排除心脏病变，避免误诊。

2.3.2. 血浆D-二聚体水平

由于凝血和纤溶的同时激活，急性血栓形成时血浆中D-二聚体水平升高 [5] ，且D-二聚体水平常用来排除肺栓塞诊断。随着疾病严重程度的增加，肺血栓栓塞的血浆D-二聚体水平也会明显增高，差异显著(P < 0.05)。过去常认为可以排除肺栓塞诊断的条件常是急性肺栓塞低临床概率且D-二聚体水平低于500 ng/ml，国外有研究表明 [26] ，上述情况发生在约30%的门诊中，故将血清D-二聚体阈值进行调整，结果显示低度可疑的患者且D-二聚体水平低于1000 ng/ml；中度可疑的患者却D-二聚体低于500 ng/ml可排除肺栓塞；高度可疑的患者此意义不大。在新冠肺炎的情况下，血清D-二聚体升高可以预测肺栓塞，这一特征可以代表疾病的严重程度，无论是否存在明显的血栓形成，甚至可以预测新冠肺炎患者的死亡率 [8] 。另有研究 [27] 针对D-二聚体与高原疑似肺栓塞的诊断的应用中显示，D二聚体在高原疑似肺栓塞的诊断中敏感性较高而特异性相对较低，但可用于及时将高原肺栓塞与高原肺水肿等其他病症区分开来，以便能及时挽救宝贵生命。

2.3.3. 动脉血气分析

检测动脉血气分析为诊断急性肺栓塞的筛选性指标 [28] ，能够及时有效地进行诊断及治疗。弥散功能异常常出现在栓塞附近的水肿和肺不张，其表现多为肺通气/血流比例的降低，PaO₂的下降。当发生APE时，患者的血气分析指标出现异常变化，常见急性肺栓塞血气分析多表现为低氧血症、低碳酸血症或正常、肺泡动脉血氧分压[P_(A-a)O₂]增大及呼吸性碱中毒。因此密切关注血气分析指标可及时评估治疗效果，有研究表明 [29] ，当血浆D-二聚体联合PaO₂、PaCO₂或P_(A-a)O₂时，其诊断敏感性均较高，即便联合血气分析中2~3个指标时，诊断敏感性依旧可达90%~100%。国外有研究表明 [30] ，在中低死亡率(PESI I-III)的肺栓塞患者中，乳酸水平与短期死亡率相关。

2.3.4. 肺通气/灌注显像

当一个患者被疑似为APE时，应将CTPA作为首选检查，若出现CTPA检查禁忌时，推荐选择肺V/Q显像作为确诊手段，其中，检查禁忌包括：对比剂过敏、肾功能不全等；另外，由于其对乳腺组织的影响远远低于CTPA，故建议将肺V/Q显像也作为育龄妇女的确诊手段 [31] 。有研究对高度怀疑肺栓塞患者在就诊1~1.5天的时间内做螺旋CT增强的肺动脉造影(SCTPS)和V/Q现象检查 [32] ，结果表明，亚段肺动脉栓塞时，可采用肺V/Q显像，此检查方式具有优势。核素肺灌注/通气显像可以准确反映肺动脉血流灌注情况，在指南推荐中，慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的首选筛查手段为核素肺灌注/通气显像。

2.3.5. 超声心动图

超声心动图在急性肺栓塞的诊治、危险分层及对于直接检出右心及主动脉内的血栓起到了很大作用，亦可以作为间接评估右心结构和血流动力学改变的检查 [21] 。超声心动图中观察右心室横径与左心室横径比值(RVTD/LVTD)、三尖瓣反流压差(TRPG)、主肺动脉内径(PA)有助于评估急性肺栓塞患者右心功能 [33] 。有研究表明 [25] ，为有效提高急性肺栓塞的诊断效能，可以将心电图联合超声心动图进行评估，特别适用于早期急性肺栓塞的诊断，为急性肺栓塞的诊断和诊疗效果提供了直接、快速、无创及准确的检查方法。

2.3.6. CTPA (肺动脉CT血管造影技术)

CTPA是可疑肺栓塞患者肺血管成像地首选方法，可以直观地显示肺动脉内血栓阻塞血管的程度及血栓的形态和部位等 [5] ，同时，CTPA有些许缺点，对于孕妇和哺乳期妇女的风险、碘过敏及甲状腺功能亢进中的有限使用、严重肾衰患者禁忌且CTPA诊断亚段肺栓塞的临床意义尚不清楚。现有数据表明，CTPA结果阴性是排除临床中低概率肺栓塞患者的充分标准。而对于存在血流动力学不稳定的患者，其超声心动图及CTPA均阴性的情况下，应积极寻找引起血流动力学不稳定的其他原因。

3. 结论

综上所述，当前CTPA与肺V/Q显像为确诊APE的重要影像技术，对于确诊的APE及指导用药具有重要价值。随着医疗水平的不断提高，能够大幅降低APE的漏诊率及误诊率，及时诊断并治疗。急性肺栓塞的死亡率较高，通过合理运用影像学技术及实验室检查，选择合理的适合患者的治疗方式，大大改善预后。

文章引用

李 婷. 急性肺栓塞的诊断研究进展
Research Progress in Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism[J]. 临床医学进展, 2023, 13(05): 8392-8397. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.1351174

参考文献