ABSTRACT

Objective: Because some patients have cardiac pacemakers, valve replacements, stents and dentures, MRI cannot be performed clinically. This study focuses on the application value of Emission Computed Tomography (ECT) assisted localization percutanous kyphoplasty (PKP) in patients with osteoporotic vertebral compression fracture. Methods: From December 2017 to May 2019, 24 patients aged 63 - 92 years old with osteoporotic vertebral fracture, whose families have agreed and signed an invasive informed consent form, were selected from the Affiliated Hospital of Yan’an University. First all patients underwent physical examination and localization, preoperative X-ray and CT screening, and simulate that all patients could not undergo MRI examination. Then, the diseased vertebral bodies were located with ECT assistance to determine the number of responsible vertebral bodies for fresh compressed fractures, and then PKP surgery was performed. Results: The operation went smoothly. There was no leakage of bone cement, infection, venous embolism of lower limbs and other postoperative complications. The number of responsible vertebral bodies determined by ECT is 45, and the number of responsible vertebral bodies determined as fresh fractures is 32. The average operative time was (44.54 ± 5.29) min, the average number of X-ray fluoroscopy was (11.69 ± 3.62) and the average amount of bone cement was (3.48 ± 1.15) ml. The VAS score, anterior height of injured vertebral body and Cobb angle of kyphosis before and after operation are all improved. Conclusion: ECT-guided PKP operation has an obvious curative effect on osteoporotic vertebral body fracture.

Keywords:Osteoporosis, Compression Fracture of Vertebral Body, Fresh Vertebral Body, ECT, Radionuclides

ECT辅助定位PKP术治疗骨质疏松性椎体骨折的应用

霍祥祥^*，刘延雄^#，郝申申，刘志斌，刘 军

延安大学附属医院脊柱外科，陕西 延安

收稿日期：2019年8月1日；录用日期：2019年8月14日；发布日期：2019年8月21日

摘 要

目的：因部分患者自身、瓣膜具有心脏起搏器置换、支架和假牙等，在临床中无法行MRI检查，本次主要研究骨质疏松性椎体压缩骨折患者中发射型计算机断层扫描仪(Emission Computed Tomography, ECT)辅助定位经皮椎体后凸成形术(percutanous kyphoplasty, PKP)治疗的应用价值。方法：选取2017年12月至2019年5月延安大学附属医院收治的24例临床被确诊为骨质疏松性椎体骨折的患者，所有患者家属均已同意并签署有创知情同意书，年龄约63~92岁，首先将全部患者经查体定位、术前X线和CT筛查，模拟所有患者不能进行MRI检查，将病变的椎体再用ECT辅助定位，确定新鲜压缩骨折的责任椎体数目，然后行PKP手术治疗。结果：手术顺利，术后复查无骨水泥渗漏、发生感染、下肢静脉栓塞等术后并发症。ECT确定的责任椎体数目为45节，确定为新鲜骨折的责任椎体数目为32个。术中手术时间平均为(44.54 ± 5.29) min，术中X线透视次数平均为(11.69 ± 3.62)次，骨水泥量平均为(3.48 ± 1.15) ml。比较术前和术后VAS评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角均有改善。结论：说明ECT所引导的PKP手术对骨质疏松性椎体骨折有明显的疗效。

关键词 :骨质疏松，椎体压缩骨折，新鲜椎体，ECT，放射性核素

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1. 引言

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人常见的骨折。保守治疗基本不易痊愈，随着微创治疗的发展，其中最常应用的手段便是PKP来治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，PKP是在影像设备监视下，经皮椎体穿刺注入骨水泥以增加椎体强度。据报道，MRI在骨质疏松性椎体压缩骨折的新鲜责任椎体的诊断具有非常大的优势，已经作为诊断骨质疏松性椎体压缩骨折的主要依据 [1] 。但对于体内有心脏起搏器或由于各种原因体内植入金属物的患者，无法进行MRI检查定位病变椎体，使用ECT辅助定位可解决这一系列问题，将其手术效果分析如下。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

收集2017年12月至2019年5月我院收治的24例骨密度测定为骨质疏松患者，临床表现具有腰背部疼痛，查体胸椎或腰椎棘突有压痛和叩击痛。将24名患者分别行X线、CT检查，其中X线对椎体压缩程度观察具有一定意义，CT可以明确椎体后壁的骨皮质有无破裂 [2] 。

24例骨折疏松性椎体骨折中，年龄在63~92岁，平均78岁，其中男性为5人，女性为19人，CT显示椎体后壁皮质无破裂。骨折部位为T10~L4，共有病变椎体45节 [3] 。

纳入标准：1) 骨质疏松性椎体骨折，无明显禁忌症可施行手术的病人。2) 骨质疏松性椎体骨折，无椎体滑脱，椎体后壁及椎弓根完整的病人。

排除标准：1) 椎体滑脱，椎体后壁有破裂，椎弓根不完整的病人 [4] 。2) 肿瘤、结核、感染引起的椎体压缩性骨折的病人。3) 有严重精神疾病，不能主动配合的病人。

2.2. ECT辅助定位原理

ECT不仅可以进行全身骨显像代谢信息，又能进行骨断层显像，克服了平面显像对器官、组织重叠造成的掩盖小病灶的缺早期即出现血流和成骨细胞活动增加，同时多伴有局部软组织的岀血或血肿、等，故一般在损伤后6~72 h内可见到放射性浓聚区侧有阳性发现 [5] ，能显示局部常活跃的骨代谢活动，用肉眼观察法分析图像，观察脊柱出现放射性核素异常浓聚的区域，再对病变区域的同机CT图像进行图像融合，在CT重建图像中根据核素浓集部位定位病椎节段，并分析病椎开态。对急性期骨折，骨断层显像显示椎体显像剂异常团状浓聚，结合临床体征确定责任椎体；在亚急性期骨折中，骨断层显像显示椎体内显像剂异常团状浓聚，但患者临床症状较轻，而陈旧愈合骨折，骨断层显像显示椎体内未见明显或较淡的显像剂浓聚。尽管ECT诊断骨质疏松性椎体性骨折中，诊断价值较MRI略低 [6] ，但是对他无法行MRI检查的患者，无论是在确定陈旧和新鲜骨折还是在辅助定位诊断或者治疗中目前是无法用其他检查所替代的。

2.3. 方法

所有患者首先经查体定位、术前X线、CT筛查后，将病变的椎体再用ECT辅助定位，筛选出ECT所辅助定位的新鲜骨折的责任椎体数目，然后行手术治疗，记录ECT辅助定位的手术时间、术中X线透视次数和骨水泥量；最后将ECT辅助定位的患者比较术前、术后1个月的VAS评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角 [7] ，评价治疗效果。

2.4. 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学处理，对所有ECT辅助定位的患者术前、术后1个月的VAS评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角进行配对t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

手术顺利，术后复查骨水泥无渗漏、未发生感染、下肢静脉栓塞等术后并发症。ECT组发现病变椎体数目45个，确定为新鲜骨折的责任椎体数目为32个。术中手术时间平均为(44.54 ± 5.29) min，术中X线透视次数平均为(11.69 ± 3.62)次，骨水泥量平均为(3.48 ± 1.15) ml。

在术后1个月行VAS评分和X线检查(见表1)，比较患者术前VAS评分平均为(6.97±0.94)分，术后VAS评分平均为(1.97 ± 0.68)分，术前伤椎椎体前缘高度平均为(22.14 ± 1.43) mm，术后1个月平均为(25.59 ± 1.02)，术前后凸Cobb角平均为(16.21 ± 1.01)˚，术后平均为(10.10 ± 1.52)˚，P < 0.05差异有统计学意义，可认为ECT组在术前和术后1个月的VAS评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角不同，说明ECT所引导的PKP手术有明显的疗效。

4. 典型病例

患者女，65岁，腰背部疼痛伴活动受限15天，术前行X线和ECT检查(见图1)，回报：“腰3椎体可见异常核素浓聚集；其余骨未见明显核素浓聚”。患者于次日局麻下行PKP手术，局麻起效后用C形臂定位，定位成功后插入导针，注入骨水泥4.2 ml，见图2，术中未见骨水泥渗漏，术后未发生不良并发症。

表1. ECT在骨质疏松性椎体骨折PKP术前、术后资料比较

图1. 患者腰椎骨折X线及ECT显像结果(女，65岁)

图2. 患者行PKP术X线显像结果(女，65岁)

5. 讨论

PKP是近年来治疗骨质疏松椎体骨折中最常用的手术方式，它的主要手术方式是通过辅助定位后，穿刺到压缩骨折椎体骨折部位，扩张球囊，撑开伤椎，注入骨水泥，待骨水泥干后，恢复患者伤椎终板，提高椎体高度，从而减轻患者病痛。PKP的优点在于微创、手术时间短、出血量少、术后恢复快，这让很多骨质疏松椎体骨折的患者将PKP手术作为治疗首选 [8] 。但是由于各种因素的存在，临床中有很多患者在检查时很难区分是陈旧性的椎体骨折还是新鲜的椎体骨折，这对诊断和后期的手术治疗有着很大的区别，影像学的诊断能为PKP手术的辅助定位提供很大的帮助。

X线在诊断椎体压缩性骨折中有很大的意义，可以很直观的看到骨质疏松压缩性椎体骨折病变的椎体，对比CT、MRI、ECT更迅速和廉价，但是在相对复杂型骨折和伴有椎体后壁骨折中，往往因为影像学的重叠，诊断比较困难，且对于新鲜椎体骨折几乎没有价值，所以对于病史陈述不清或者意识障碍的病人，往往诊断新鲜还是陈旧性骨折比较困难。

CT在诊断椎体压缩性骨折中，较X线具有很大的优势，因为有三维重建功能，CT不仅可以直观看到压缩的椎体骨折，还能清楚地看到椎体后壁的骨折，这对于预防用PKP手术治疗骨质疏松椎体骨折的注入骨水泥渗漏，使其渗入椎管压迫神经根这一严重并发症有一定的意义 [9] 。同时现在的三维重建技术和3D打印技术都是在CT的引导下逐渐走向成熟，但是CT和X线一样对于诊断新鲜椎体骨折价值有限，所以在确定新鲜还是陈旧骨折的优势上还是有很大的不足。

MRI在骨质疏松椎体压缩性骨折诊断方面较X线及CT更有价值，由于MRI对椎体骨髓信号变化敏感，能够及时反映出骨折的情况及其愈合的不同时期，进而能有效地判断椎体骨折的新鲜与陈旧，其原理为新鲜骨折即急性或亚急性骨折椎体内存在骨髓组织出血、水肿，红细胞破裂后产生的高铁血红蛋白产生顺磁性作用，使T₁弛豫时间逐渐缩短，T₂弛豫时间逐渐增加，从而出现T₁加权相上为低信号，T₂加权相上为高信号，而STIR即压脂相上为高信号则更为特异性。而陈旧骨折的信号与邻近正常椎体相一致，即呈现T₁加权相上为高信号，T₂加权相上为低信号，而STIR相上为低信号。MRI作为评价骨质疏松伴椎体压缩性骨折的一种新的方法，其作用越来越受到临床医生的重视 [10] 。但是对于体内有心脏起搏器或由于各种原因体内植入金属物的患者(如支架、假牙等)，无法行MRI检查。

ECT在辅助诊断的过程中，主要是通过观察脊柱出现放射性核素异常浓聚的区域，在急性期骨折和亚急性骨折和陈旧愈合骨折放射性核素异常浓聚程度来鉴别，其诊断效果优于X线、CT，甚至和MRI相仿。本次24例患者在术前体格检查、X线和CT术前检查后，又给予ECT定位，最后手术治疗，术后1个月的VAS评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角均有改善。尽管ECT对于诊断骨质疏松椎体骨折具有较高的敏感度，但仍有自身不足之处，如果病人有双重选择，那MRI优于ECT，ECT有放射性射线伤害，对孕早期的孕妇属禁忌症，且属有创操作。但对于无法行MRI检查的病人，ECT是一种很有优势的辅助诊断。因此在临床中应根据患者对于辅助检查的适应症，应注意判断两者优劣之处。

PKP手术亦有很多并发症，其中包括椎体再骨折、肺栓塞、骨水泥渗漏等并发症 [11] ，但骨水泥渗漏较PVP较少见，且具有更好的复位效果，所以PKP手术在临床中的应用已经超过了PVP的使用，尽管PKP手术在临床的应用中有很大的优势，但是仍会发生致命的并发症，所以在手术的操作过程和积极预防术后并发症的过程中，应当更加重视。

基金项目

陕西省社会发展科技攻关项目(2015SF115)；延安市惠民计划项目(2016HM-10-03)。

文章引用

霍祥祥,刘延雄,郝申申,刘志斌,刘 军. ECT辅助定位PKP术治疗骨质疏松性椎体骨折的应用
Application of ECT-Assisted Localization PKP in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Fracture[J]. 临床医学进展, 2019, 09(08): 1018-1023. https://doi.org/10.12677/ACM.2019.98155

参考文献