¹济宁医学院临床医学院，山东 济宁

²济宁市第一人民医院放射科，山东 济宁

收稿日期：2023年9月19日；录用日期：2023年10月13日；发布日期：2023年10月20日

摘要

目的：探讨原发性乳腺淋巴瘤(PBL)的影像学表现、临床及病理学特征。方法：回顾分析5例患者经病理证实并具有完整CT及X线影像资料，其中1例有MRI资料。结果：5例均为女性，47~69岁，平均年龄58岁。病灶分布4例位于右乳外上象限(4/5)，1例位于左乳外上象限(1/5)，大小局限在2~5 cm较多(4/5)，1例大于5 cm (1/5)，淋巴瘤多数来源于B细胞(4/5)，少数来源于T细胞占(1/5)。X线上表现均为等密度肿块(5/5)，部分边缘模糊(4/5)，未见明显分叶及毛刺(5/5)，未见钙化及腋窝肿大淋巴结(5/5)，BIRADS分类3类2例(2/5)，4B类2例(2/5)，4C类1例(1/5)。CT表现为类圆形(1/5)、椭圆形(2/5)或不规则形(2/5)等密度影，部分边缘模糊(4/5)，部分脂肪间隙紊乱(3/5)。1例患者行MRI检查，T1WI低信号，T2WI抑脂序列高信号，信号较均匀，DWI (b = 800 s/mm²)呈明显高信号，ADC值(0.73 × 10⁻³ mm²/s)明显减低，动态增强早期均匀强化，可见血管穿行征，延迟期持续强化，延迟晚期稍降低，可见“勾边强化征”，动态增强曲线(TIC)大致呈速升缓降型或平台型。结论：原发性乳腺淋巴瘤影像学、病理、临床均具有一定的特征，全面了解PBL的这些特征将有助于PBL的诊断，治疗及预后。

关键词

原发性乳腺淋巴瘤，X线，CT，MRI

Imaging Manifestations, Clinical and Pathological Features of 5 Cases of Primary Breast Lymphoma

Zhiyuan Guo^1,2, Yanxia Jia^2*

¹Clinical Medicine School of Jining Medical University, Jining Shandong

²Department of Radiology, Jining No. 1 People’s Hospital, Jining Shandong

Received: Sep. 19^th, 2023; accepted: Oct. 13^th, 2023; published: Oct. 20^th, 2023

ABSTRACT

Objective: To explore the imaging, clinical, and pathological features of primary breast lymphoma. Method: A retrospective analysis was conducted on 5 patients with complete CT and X-ray imaging data confirmed by pathology, including 1 patient with MRI data. Results: All 5 cases were female, aged 47 to 69 years, with an average age of 58 years. The lesions are all distributed in the unilateral outer upper quadrant, with 4 cases located in the right outer upper quadrant and 1 case located in the left outer upper quadrant. The size is mostly limited to 2~5 cm (4/5), and 1 case is larger than 5 cm (1/5). The majority of lymphoma comes from B cells (4/5), and a few from T cells (1/5). The X-ray findings were all isodense masses (5/5), with some edges blurry (4/5), no obvious lobulation or spicules (5/5), no calcification or axillary lymph nodes (5/5), BIRADS classification 3 categories in 2 cases (2/5), 4B categories in 2 cases (2/5), and 4C categories in 1 case (1/5). CT manifestations include circular (1/5), elliptical (2/5), or irregularly shaped (2/5) isodensity shadows, some edges are blurry (4/5), and some fat spaces are disordered (3/5). One patient underwent MRI examination, with low signal on T1WI and high signal on T2WI lipo suppression sequence. The signal was relatively uniform, and DWI (b = 800 s/mm²) showed significantly high signal, with an ADC value of 0.73 × 10⁻³ mm²/s significantly decreased, with early and uniform enhancement of dynamic enhancement, visible vascular transit sign, continuous enhancement in the delayed phase, and slight decrease in the late delayed phase. The “hook edge enhancement sign” can be seen, and the dynamic enhancement curve (TIC) roughly shows a rapid increase and slow decrease type or plateau type. Conclusion: Primary breast lymphoma has certain imaging, pathological, and clinical features. A comprehensive understanding of these features of PBL will help in the diagnosis, treatment, and prognosis of PBL.

Keywords:Primary Breast Lymphoma, X-Ray, CT, MRI

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

乳腺淋巴瘤(breast lymphoma, BL)是起源于乳腺淋巴组织的肿瘤，是一种血液系统的罕见肿瘤，约占乳腺恶性肿瘤的0.18%~0.5% [1] ，包括原发性乳腺淋巴瘤(primary BL, PBL)及继发性乳腺淋巴瘤，PBL就更为罕见。研究表明，PBL无特殊临床表现，确诊主要依靠组织病理学检查和免疫表型，根治性手术切除并不能改善患者的预后，其治疗应采用以足疗程化疗为主的综合治疗 [2] 。目前有关PBL影像学诊断方面的国内外文献较少，我院自2013年以来经病理确诊PBL 5例，均同时做了X线及CT检查，其中1例进行了MRI检查，现对这5例PBL的影像表现及临床、病理特征进行分析总结。

2. 资料与方法

2.1. 基本资料

参照Wiseman最早于1972提出的诊断标准，纳入标准为：① 经病理学检查肿块被证实为恶性淋巴瘤浸润；② 淋巴瘤组织与乳腺组织在解剖位置上密切相连；③ 无既往乳外淋巴瘤或全身淋巴瘤的证据；④ 局限于乳腺和/或同侧腋窝淋巴结 [3] 。基于以上标准分析了2018年11月至2023年7月间在我院经病理证实的5例原发性乳腺淋巴瘤的临床、病理和影像学资料。该研究经济宁市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

2.2. 检查方法

乳腺X线检查使用HOLOGIC公司Selenia Dimensions全数字化大平板乳腺钼靶机，投照体位常规头尾位和内外侧斜位。CT扫描范围从胸廓入口到肺底。

乳腺MRI检查使用Philips Ingenia 3.0 T全数字MR扫描仪、16通道乳腺专用线圈，扫描范围为双侧乳腺及腋窝区，扫描序列包括TSE T1WI、T2WI脂肪抑制、DWI (b = 800 s/mm²)及多期动态增强扫描，每一动态增强时期扫描时间大约为90 s，并采集时间—信号曲线。测量数值采用测量三次取平均值的方法，所有影像图像由2位高年资主治及以上医师共同阅片，意见不同时经讨论达成一致。

3. 结果

3.1. 临床特征

患者均为女性，年龄47~69岁，临床上均为单侧乳腺肿块，4例为无意中发现专科检查触诊2例有同侧腋窝淋巴结肿大，2例为质韧肿物，3例为质硬肿物；其中4例无压痛，1例为轻度压痛。

3.2. 病理特征

病理结果中病灶最大径2.1~8.0 cm，中位数为3.0 cm，其中3例为弥漫大B细胞淋巴瘤，1例为高度侵袭性B细胞淋巴瘤，1例为T细胞淋巴瘤。5例均行免疫组化，其中4例(B细胞来源的淋巴瘤) CD20(+)、CD79a弱(+)或(+)，Ki-67高表达。

3.3. 影像学表现

5例患者均行乳腺X线和CT检查，其中1例行乳腺MRI检查。5例的X线及CT影像学表现见表1。5例患者腺体类型：2例为不均匀致密型，1例致密型，2例为纤维腺体型。

5例PBL的X线及CT特征详见表1，图1，图2。1例患者(弥漫大B细胞淋巴瘤)行MRI检查：右乳外上象限近胸壁处不规则小肿块，T1WI为均匀低信号，T2WI压脂序列为均匀的高信号，DWI为明显高信号，ADC值约为0.73 × 10⁻³ mm²/s，动态增强早期呈较均匀强化，随时间延迟呈持续强化，TIC曲线大致呈速升平台型或速升缓降型，增强图像可看到一支血管穿行过肿块，对延迟期图片进行观察可发现病灶边缘呈“勾边强化”征象(图3)。

表1. 5例PBL的X线及CT特征

图1. 1例弥漫大B细胞淋巴瘤的乳腺CT及X线表现

55岁女性患者，因“无意中发现右乳肿块”就诊，(A) CT示右乳等密度肿块影，密度均匀，边缘欠光滑，周围脂肪间隙稍糊紊乱；(B、C) X线示右乳外上象限高密度肿块，大小约2.5*2.3 cm，边缘模糊，边缘未见毛刺，肿块内及周围未见钙化。

图2. 左乳患者ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤乳腺CT和X线表现

患者女，63岁，因“体检发现左乳肿物”就诊。(A) CT示左乳等密度肿块影，密度均匀，边缘欠清晰，部分周围脂肪间隙稍模糊；(B)和(C) X线示左乳外上象限较大类椭圆形等或稍高密度肿块影，密度较均匀，边缘局部欠清晰，未见毛刺及钙化影。

图3. 1例弥漫大B细胞淋巴瘤患者MRI表现

47岁女性患者，因“查体发现右乳肿块”就诊，右乳外上象限不规则肿块，最大截面约3.6 cm × 2.4 cm，(A) T1加权成像(T1WI)表现为等信号；(B) T2加权成像(T2WI)呈稍高信号；(C) DWI信号明显增高；(D) 平均ADC值约为0.73 × 10⁻³ mm²/s；(E) 增强扫描早期均匀强化；(F) 增强晚期见“勾边强化征”，增强图像中可见血管穿行征；(G) 增强曲线呈速升平台型或速升缓降型。

4. 讨论

4.1. 原发性乳腺淋巴瘤的临床及病理特点

本研究发现原发性乳腺淋巴瘤好发于中老年女性，且患者多以单侧乳腺无痛性肿物来院就诊，右乳明显多于左乳，且多见于外上象限，部分患者可伴有同侧淋巴结肿大。以往研究发现PBL分布以单侧乳腺为主，好发于右乳，多见于外上象限 [4] [5] ，本研究发现与上述文献基本一致。

本组病理结果中病灶大小平均为3.0 cm (中位数)，本研究中的病例大部分为B细胞淋巴瘤，少数为T细胞淋巴瘤，可通过免疫组化进行鉴别。

4.2. 原发性乳腺淋巴瘤的影像学表现

既往文献认为PBL的影像学表现缺乏特征性，术前很难与乳腺其他良、恶性病变区别，最后明确诊断需依靠病理学 [6] [7] 。因此本文通过5例患者归纳和总结原发性乳腺淋巴瘤的影像特点。

原发性乳腺淋巴瘤肿瘤的形态多样，可呈类圆形、椭圆形或不规则形 [8] ，本研究发现5例患者X线上1例圆形，2例椭圆形，2例不规则型。原发性乳腺淋巴瘤肿块常呈膨胀性生长，周围较少浸润，病灶边缘多较光整 [1] ，本组病例肿块4例X线均表现为部分边界模糊的稍高密度(与正常乳腺组织对比)肿块影，与淋巴瘤的血供较丰富，故生长迅速可能相关联；病灶均未见钙化及毛刺征 [9] ，本组5个病例均未见钙化及毛刺征，影像图像中均未见腋下淋巴结增大，但临床触诊触及两例有单侧腋窝淋巴结增大，可能与拍摄体位未包全有关。

在CT上，平扫病灶均呈等密度肿块(同背部肌肉密度相比)，密度较均匀，本组病例5例均未见囊变、坏死征象，3例病灶周围及皮下脂肪间隙结构紊乱。

1例患者进行了MRI检查，肿块表现为右乳外上象限边界欠清楚的不规则肿块影，DWI明显信号增强，ADC值明显减低，ADC值约0.73 × 10⁻³ mm²/s，其ADC值减低且明显低于乳腺癌 [4] ，TIC大致呈II型(速升平台型或速升缓降型)，增强图像可见一血管穿入病灶，延迟强化晚期可见病灶有“勾边强化征象”。这与Matsubayashi等 [10] 学者的观点一致，他们认为血管穿行征是诊断乳腺淋巴瘤的有效征象，所及MRI表现与部分文献报道基本相符 [11] 。

4.3. 鉴别诊断

本病在工作中主要需与常见的乳腺癌、乳腺纤维腺瘤及继发性乳腺淋巴瘤相鉴别：

1) 乳腺癌：本病好发于老年女性，乳腺癌呈浸润性生长征象，临床中出现的原发性乳腺淋巴瘤较少出现乳头内陷、橘皮样改变等浸润性改变 [12] 。在乳腺X线上出现恶性特征性钙化是其与乳腺淋巴瘤的一个鉴别点，乳腺癌病灶通常边界模糊不清，见毛刺征象，而乳腺淋巴瘤密度较均匀，边界模糊或部分清晰，一般无钙化。在MRI上乳腺癌多信号不均匀，增强后强化不均匀，在DWI上也是弥散受限的，但原发性乳腺淋巴瘤ADC值明显低于乳腺癌，范林音等 [13] 在对35例PB-DLBCL患者进行分析时发现此类病灶的ADC值明显降低[(0.43~0.80) × 10⁻³ mm²/s]。本研究中的ADC值基本符合这个范围。淋巴瘤ADC值很低与淋巴瘤内部细胞排列致密导致细胞外间隙小，而使得水分子弥散受限明显有关。因此，较低的ADC值是诊断乳腺淋巴瘤的一个重要特征 [13] 。这可能是两者的一个鉴别点，这些特征与已报道的文献相符 [4] 。

2) 乳腺纤维腺瘤：本病年轻的女性好发，通常肿瘤生长较缓慢，而淋巴瘤一般可短期内长大。纤维腺瘤一般形态较规则，边缘光滑，周围有特征性低密度晕征，在MRI上，纤维腺瘤则表现为边缘光滑清楚的类圆形肿块，在T2WI抑脂序列一般表现为高信号，病灶增强扫描后可出现典型的无强化低信号分隔，弥散不受限，ADC值明显升高，TIC曲线多为上升型(I型) [14] 。

3) PBL和继发性乳腺淋巴瘤在影像学上较难分辨 [15] ，继发性乳腺淋巴瘤较常累及双侧腋下淋巴结，应伴有全身其他部位的淋巴瘤病灶，同时，由于PBL在影像学上特征性较少，因此，除了提高对乳腺良恶性病变鉴别诊断外，对于有恶性征象的病变应注意与全身性淋巴瘤侵及乳腺进行鉴别，以免延误患者全身检查及治疗。

5. 结论

综上所述，原发性乳腺淋巴瘤好发于中老年女性，多为右乳外上单发无痛性肿物，大小多为2~5 cm，形态多样，最常见的病理类型是B细胞淋巴瘤，X线表现为边缘模糊的类圆形或类椭圆形等或稍高密度肿块，无钙化及毛刺征；CT上表现为均匀等密度，部分边缘稍模糊、周围及皮下脂肪间隙结构紊乱；在MRI上具有更多的特征性，表现为信号均匀的肿块、弥散明显受限、ADC值明显减低，强化曲线为速升平台或速升缓降型，部分病灶增强扫描可见血管穿行征及增强晚期的“勾边强化征”。当出现上述影像学表现时应提示原发性乳腺淋巴瘤的可能性。由于本病罕见，临床工作中容易与常见肿瘤相混淆，出现以上征象时应考虑到原发乳腺淋巴瘤的可能性，避免不必要的手术治疗。

文章引用

郭志远,贾彦霞. 5例原发性乳腺淋巴瘤的影像学表现、临床及病理学特征
Imaging Manifestations, Clinical and Pathological Features of 5 Cases of Primary Breast Lymphoma[J]. 临床医学进展, 2023, 13(10): 16564-16571. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13102318

参考文献