贵州大学法学院，贵州 贵阳

收稿日期：2023年6月12日；录用日期：2023年6月27日；发布日期：2023年11月22日

摘要

医疗说明作为医务人员的法定义务，已经成为了世界各国的普遍共识。医疗说明义务的义务主体应该是医务人员，医疗说明义务对应的权利主体原则上是患者本人和患者的监护人，例外情形是患者近亲属。医疗说明义务的内容包括多种具体类型。违反说明义务医疗损害责任构成要件中的违法行为表现为违反医疗义务，损害事实表现为侵害患者的知情权和隐私权等权利，同时应当满足因果关系和过错责任要件。根据违反医疗说明义务类型的不同，应该承担不同的法律责任。

关键词

医疗说明义务，构成要件，法律责任

Research on the Obligation of Medical Instructions and Its Legal Liability

Qinghua Chen

College of Law, Guizhou University, Guiyang Guizhou

Received: Jun. 12^th, 2023; accepted: Jun. 27^th, 2023; published: Nov. 22^nd, 2023

ABSTRACT

As the legal obligation of medical personnel, medical instructions have become a universal consensus in the world. The subject of the obligation of medical instructions should be the medical staff, and the subject of the right corresponding to the obligation of medical instructions is the patient himself and the patient’s guardian in principle, and sometimes the patient’s close relatives. The content of the obligation of medical instructions includes many specific types. The illegal behavior in the constitutive elements of the obligation to explain the liability for medical damage is manifested as the violation of the medical obligation, and the fact of damage is manifested as the infringement of the right to know and privacy of the patient, and the requirements of causality and fault liability should be satisfied. Legal liability varies according to the type of breach of the obligation to provide medical instructions.

Keywords:Obligation of Medical Instructions, Constitutive Elements, Legal Liability

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 医疗说明义务概述

医疗说明义务是指医生在为患者提供医疗服务前应向患者完整、准确地告知其病情、治疗方案及预后等方面的信息，以便患者做出知情、自主的决策，基于此取得患者的理解和支持。医疗说明义务不仅是医疗中的一种行为形式，更是一种法律责任。现代医疗模式强调医生与患者地位平等，表现出较强的专业性和技术性，如果医务人员不进行医疗信息的解释说明，一方面，患者缺乏医学常识，很难全面了解自己的病情，更谈不上对医疗行为的理解和配合；另一方面，意味着患者将失去选择权，承担着较大的风险。如果没有适当履行说明义务，一旦出现患者不愿意接受的医疗后果，必将引发医疗纠纷。患者遭受无可挽回的伤害，医务人员则应承担相应的法律责任。由此看来，完善履行说明义务，缩短双方对疾病认识的差距，争取患者对医疗行为的理解和支持在医疗活动中尤其重要。而将医务人员的说明义务上升到法律责任层面，不仅是保护患者医疗自主决定权的前提和双方意思自治原则的重要体现，更能有机分配医患双方的风险承担 [1] 。

《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)第1219条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本条是关于医疗说明义务的规定，在以往《侵权责任法》的基础上，更突出强调了说明义务的规范化：一是必须“具体说明”，针对病情和具体事项，不能含糊笼统。二是取得患者同意的方式不限于书面形式，有证据证明已经取得患者明确的“同意”的意思表示即可。三是将“不宜向患者说明的”修改为“不能或者不宜向患者说明的”。

1.1. 医疗说明义务的主体及对象

医疗说明义务的义务主体是医务人员。作为一种职务行为，医务人员违反医疗说明义务的法律后果由医疗机构代替承担。在现代临床医学由经验式医学模式向多学科协同诊疗模式发展的背景下，医务人员的范围不仅包括专科医生，还包括对疾病的诊疗协同合作的不同临床科室的医技科室医师和护理人员，甚至包括导诊台医生，他们都应当尽到相应的说明义务。在实践中，住院医师和门诊的接诊医师直接说明的情况占大多数 [2] 。

医疗说明义务对应的权利主体原则上是患者本人和患者的监护人，例外情形是患者近亲属。患者本人基于生命健康权而成为唯一的知情同意权人，具有独立完整的自主决策权，但患者的同意应当以知情为前提，故医疗机构应当使患者充分了解病情及医疗情况，在患者具有完全民事行为能力并且认知清晰的情况下，不管其选择是否具有医学上的妥当性，原则上医疗机构都应当尊重。在医疗实施过程中，即使已经进入实施过程，患者如果撤销其对具体诊疗行为的同意，医疗机构也应当尊重。医生的说明义务同时属于合同中的意定性义务，也就是当事人在签订合同时双方明确约定的义务。而接受医疗行为则属于消费者行为，因此在民事法律上应该被视为一种产生利益、权利和义务的行为。对于无民事行为能力人或者限制民事行为能力人来说，法律规定了其需要由法定代理人行使其相关权利和义务。因此，针对这两类患者，医生需要履行说明义务的情况下，应向其法定代理人履行，即向其监护人履行。需要特别指出的是，对于未成年人的医疗，其监护人必须仔细阅读医疗知情同意书，了解医疗方案、风险与效果，并认真对待医生的建议，以保护患儿的健康与权益 [3] 。例如《民法典》第1219条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情”，但在特殊情形下，如存在“不能或不宜向患者说明的”情况，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。《医疗纠纷预防和处理条例》第13条规定“在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等”情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

1.2. 医疗说明义务的内容

结合《民法典》第1219条规定分析，医疗说明义务的告知范围涵盖所有对患者作决定可能产生重要影响的信息，包括以下几个方面：

其一，病情一般告知。病情的基本情况一般是患者诊疗过程中初步知道的信息，具体包括疾病的名称、性质、严重程度等基本情况，在告知基本情况后，医务人员还应当告知患者医疗措施，以便患者有效行使自我决策权。

其二，拟定方案及替代方案的说明。医务人员应当向患者解释说明拟定的医疗行为的方式、性质、选择的依据、医疗行为的难易程度、预期治疗效果如何和可能存在的侵害等具体内容，以便患者能够评估了解医疗行为的正负效果，从而决定是否接受该治疗方案。对同一疾病可能存在不止一种治疗方案，为了使患者更好地做出判断，还应当告知以下几个方面：1) 是否存在可替代医疗行为；2) 替代医疗行为的性质和风险等具体内容；3) 替代医疗方案的治疗效果与目前拟定治疗方案的差异；4) 医疗机构在拟定诊疗方案时，不采取其他替代医疗行为的原因。

其三，医疗风险说明。医疗风险不可避免，对医疗行为产生的一系列风险，包括药物和手术的副作用等，无论大小，只要有发生的可能和可预见性，都应该向患者说明，同时告知防止和减少风险的措施 [4] 。

其四，不接受医疗行为或替代医疗行为，患者可能遭受的后果。例如不接受治疗方案或者选择姑息治疗后，可能会延长患者的住院期限和康复时间，导致疾病的扩散等。

其五，患者自身注意事项的说明。医疗机构应当向患者说明医疗过程中应当注意的安全事项，如果不说明，患者可能因为缺乏医疗常识或者掉以轻心而遭受损害，并且在发生非医疗行为导致的医疗损害时，极易引起医患纠纷。

2. 违反说明义务医疗损害责任的构成要件

2.1. 违法行为

违反医疗说明法定义务的违法行为表现为未尽到告知义务。判断医务人员是否尽到了说明义务，有合理医师标准说、具体患者标准说和折中说等标准。结合相关观点，在医疗机构履行告知义务方面，可以从以下三个层次进行考虑：1) 当患者没有提出期待时，医疗机构应向其说明当前临床医疗实践中有效性和安全性得到认可的治疗方案，以及医院的类别、能力和医院是否达到当前专科医院的一般医疗水平等信息。2) 在医疗过程中，医生应告知患者所患病名、可以选择的治疗方案、治疗方法和结果、药品的使用方法、治疗费用的情况、继续治疗和转医转诊方案，并提示愈后和康复时需要注意的事项。3) 当患者提出其他医疗期待时，医疗机构应履行对有效性和安全性尚处于被验证的医疗方案的告知义务，同时结合医院所处的环境等因素，为患者提供国际上有效性和安全性得到认可或正在被验证的疗法的相关信息 [5] 。

2.2. 损害事实

违反说明义务侵权责任的损害事实侵害了患者的知情权和自我决定权等权利，具体表现为人身损害、精神损害和财产损害。学界对于《民法典》第1219条规定的“损害”的性质有以下两种认识。一是“实际损害说”，即违反医疗告知义务本身并不会造成损害，只有导致患者人身或者财产损失等现实损害的情况下，医疗机构才需承担侵权责任。二是“知情同意权受损说”，该说认为违反医疗告知义务不仅可能会造成患者实际损害，还包括知情同意权本身的损害。违反医疗告知义务侵权责任的学说争论和司法实践处理的混沌局面，没有在《民法典》中得到明确，为了明确“损害”的具体内容，或许可以从物质损害和精神损害两个方面进行分析 [6] 。

2.2.1. 违反医疗说明义务的物质性损害

物质性损害是指违反医疗说明义务给患者造成的人身损害和因此遭受的财产损失。人身损害即患者的生命、健康、身体因受到不法侵害而发生的伤害甚至死亡的事实 [7] 。财产损失一般指能够用货币衡量的财产价值遭受减少。物质性损害体现为：医疗说明义务主体违反医疗说明义务，未告知或者充分告知治疗方案和医疗风险等应该告知的事项，患方在此基础上作出了同意的决定，结果遭受了身体的残缺、功能的障碍以及财产的减损等损害事实。在实务中，物质性损害通常可以通过司法鉴定得以明确。

2.2.2. 违反医疗说明义务的精神性损害

精神损害，是指受害人因侵权行为遭受了心理和感情上的创伤，难以经营日常活动，从而造成非财产上的损害。主要体现为以下几个方面：1) 因人身伤害引发的精神损害。医方的诊疗行为造成患者人身伤害，侵犯了患者的生命健康权和身体权人身权利，患者因此遭受强烈的精神痛苦，这种情况属于《民法典》第1183条规定的“侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿”的情况，理应能主张精神损害赔偿。2) 因自我决定权受损引发的精神损害。患者的自我决定权属于人格权益之一，受民法保护，人格利益受到损害，患者有权请求医疗机构承担责任。3) 因知情同意受损引发的精神损害。若患者被成功治愈后得知知情权受损，此时精神损害远远没有达到“严重”的程度，承认此种精神损害赔偿，会大大加重医疗机构的负担，导致医疗机构采取防御性医疗和过度性医疗，不利于医患矛盾缓和。因此，此种精神损害不能主张精神损害赔偿，但是可以请求具体的医务人员承担赔礼道歉的侵权责任 [8] 。

2.3. 因果关系

医疗侵权中的因果关系要件是指医务人员未履行医疗说明义务与患者遭受的损害事实存在因果关系，这是认定医疗机构对患者造成侵权的必然要件。换句话说，也就是如果医务人员完整地履行了医疗说明义务，患者是否还会接受该治疗决定，损害后果是否还会发生的问题。违反医疗说明义务责任的因果关系，学界主要有两种说法：必然因果关系标准和可能因果关系标准。前者指患者未得到医务人员对医疗信息的解释说明时，会作出当前的治疗决定，在了解全面的医疗信息时，会作出拒绝医疗行为的决定，即医疗机构的侵权行为与损害治疗存在着必然的、本质的联系 [9] 。可能因果关系标准指的是患者在等到全面的医疗信息后，可能会作出不同的医疗决策。我国司法实践一般采用必然因果关系说。

因果关系分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。前者确定责任的承担，后者确定责任的范围和程度。在我国实务中，法官对违反医疗说明义务的因果关系的认定通常以医疗机构的鉴定结果作为参考，通过衡量鉴定结果中的医疗机构的过错参与度来判断因果关系是否存在和确定损害赔偿数额。

2.4. 存在医疗过错

《民法典》第1219条第1款所规定的说明和取得同意的义务，是医务人员应当履行的法定义务；而第2款作为前款规定的责任条款，从侵权责任构成的角度观察，并没有明确提及过错要件，是由行为的违法性判定责任承担。由《民法典》第1165条可知，违法性并非过错责任的构成要件，医疗损害责任坚持过错归责原则，因此在《民法典》第1219条中，违法性成为认定医务人员过错的标准，是医疗损害责任中的过错判断标准客观化的表现之一。如果医务人员在医疗过程中未完善尽到说明义务，即可认定医疗机构存在过错。

3. 说明义务违反之法律责任

3.1. 违反说明义务医疗损害责任的具体类型

通常而言，医务人员违反说明义务的情形包括两种：第一种是违反说明义务造成患者人身实质性损害责任，此种赔偿责任的损害一般没有争议。第二种情况是，违反说明义务造成自我决定权损害但未造成人身实质性损害，这种医疗损害违反了医疗良知和医疗伦理，是没有完善履行说明义务，侵害患者知情权的侵权行为，这种情况下，能否确定医疗机构的赔偿责任，存在争议 [10] 。仅仅是患者的知情权受损，没有造成人身实质损害时，不应该支持医疗机构承担损害赔偿责任的主张，理由如下：首先，患者与医院发生连接的目的是治疗疾病恢复身体健康，知情权固然重要，在不影响患者目的实现时，花费大量宝贵的时间和精力来纠结医院是否应该就知情权进行损害赔偿的问题，可能会阻碍正常的求医行动，不利于患者目的的实现；其次，医院每天服务的患者数量庞大，病情各不相同，与病情相关的事项也十分繁琐，很难避免某些事项没有说明到位，有所遗漏的现象，此种情况虽然侵犯了患者的知情权，但是并没有造成人身实际损害，我们应当给予医方适当的理解。并且，如果承认此种损害赔偿，会大大加重医疗机构的负担，导致医疗机构采取防御性医疗和过度性医疗，不利于医患矛盾缓和，此时医方可以通过请求具体的医务人员承担赔礼道歉的侵权责任，维护自己的权益 [11] 。

3.2. 免责事由

不同国家的立法和实践对医疗说明义务的规定不尽相同，但都规定了一些特殊情形。《民法典》第1220条规定在紧急救治，不能取得患者及其近亲属意见的情况下免除医生说明义务，还有其他情形。首先，当个体利益与集体利益发生冲突时，应优先考虑保护公共利益。在此情形下，法律可以免除医务人员的说明义务，医务人员可以采取强制治疗措施，比如针对感染新冠肺炎并拒绝治疗或逃脱隔离的感染者和疑似患者。其次，患者明确表示放弃知情权，把自己交由医务人员处理，当该决定具有真实和合理的理由时，医务人员可以不履行说明义务。第三，对于日常生活经验中一般人都能知道的常识，医务人员也可以不必进行说明，例如打针会痛或吃感冒药容易打瞌睡等。

在某些情况下，医生可以免责，具体包括：患者在接受治疗前已经完全了解治疗的可能风险和不良后果，并且仍然坚持要求实施该治疗方案；医生已经尽到了告知义务，但因为患者无法理解或接受该信息，因此医生在遵循合理医学标准的前提下可以暂停或不予治疗；在紧急情况下，如果因时间紧迫等原因无法履行完整的告知义务，医生可以在治疗后尽快告知患者；如果患者隐瞒或不如实告诉医生自身的病史、过敏情况、用药情况等信息，导致医生无法做出正确的判断和决策，医生可以不承担因此产生的风险和责任；如果治疗方案的某些细节因病情复杂、医疗技术不完善等原因无法事先预知，或者医生遵循合理医学标准选取合适的治疗方案，但治疗效果并不如预期，医生也不承担相应的责任。

需要注意的是，以上免责事由仅限于在特定情况下，医生应当根据具体情况全面判断是否存在免责事由。同时，即使存在免责事由，医生也要尽可能履行告知义务，保障患者的知情权和自主权 [12] 。

3.3. 责任承担

《民法典》将医师说明义务单独列为一项法定义务，明确规定了医院应当承担侵权责任，这是对医生说明义务违反规定的客观化和独立化，实质性地推动了医疗说明义务的立法和患者权益的保护。同时，医务人员违反说明义务时，《民法典》规定由赔偿能力更强的医疗机构承担责任，具有更强的合理性。然而，目前立法对该责任承担的方式的规定过于笼统和单一，具体而言，根据不同情形可以规定不同的责任承担方式：1) 停止侵害，患者可以要求医务人员停止隐瞒医疗信息，拒绝提供、篡改病历资料等违法行为。2) 消除危险，医务人员未充分履行说明义务，存在造成患者损害的危险时，医务人员必须完善履行说明义务，消除危险，避免损害扩散。3) 赔礼道歉，对于患者遭受的损失，有些并不是金钱可以弥补的，对于患者遭受的精神痛苦，医生必须赔礼道歉。4) 赔偿损失。医疗说明义务兼具合同性和法定性双重特征，救济权利时，会发生违约责任与侵权责任的竞合，择优选择侵权之诉请求赔偿，更有利于保护患者权益。总的来说，医生说明义务的规定是保障患者权益的一个重要法律措施。通过制定明确的法律规定，可以更好地平衡医患双方的利益关系，构建和谐的医患关系 [13] 。

4. 总结

医疗说明义务作为医务人员的法定义务，已成为世界各国的普遍共识，本文以我国医疗说明义务的内涵、存在的法理依据为基础，概述了医疗说明义务的主体、对象及内容，重点界定了违反说明义务时医疗责任的构成要件，研讨了违反说明义务行为应当承担的法律责任。我国立法关于该义务的法律规定存在不足，导致实践适用的困难，难以高效解决医疗纠纷，未来要促进和谐的医疗关系，保护患者的合法权益，还有很长的路要走。

文章引用

陈清华. 医疗说明义务及其法律责任研究
Research on the Obligation of Medical Instructions and Its Legal Liability[J]. 法学, 2023, 11(06): 5935-5940. https://doi.org/10.12677/OJLS.2023.116851

参考文献