ABSTRACT

The psychological counseling of the Balint group can help doctors to reduce the negative experience in clinical work, and improve doctors’ ability to deal with the doctor-patients’ relationship and medical ethics sensitivity to reduce occupational burnout. Finally, Balint group can achieve the purpose of creating value for the patient. Through literature review and hypothesis deduction, this paper deduces the propositions of goal interdependence and transactive memory on the effect of psychological counseling in Balint group. After putting forward the propositions, the relevant research methods would be used in the follow-up study to test the propositions in order to verify the goal interdependence and transactive memory on the effect of the psychological counseling activities in Balint group.

Keywords:Professionalism, Medical Ethics Sensitivity, Dissonance, Value Creation of Medical Ethics, Model Learning, Empathy Attenuation

成员目标互赖、交互记忆会影响巴林特小组心理疏导效能吗？

—理论演绎与命题推导

范冠华¹，张倍恩^2*

¹汕头大学医学院，广东 汕头

²汕头大学医学院附属肿瘤医院，广东 汕头

收稿日期：2018年7月5日；录用日期：2018年7月17日；发布日期：2018年7月24日

摘 要

巴林特小组的心理疏导，可帮助临床医生解决难题，减少医生在临床工作中的负性体验，提高医生自身的医患关系处理能力及医德敏感性，减少职业耗竭，最终达到为患者创造价值的目的。通过文献探讨与假设推导，推导成员目标互赖、交互记忆对巴林特小组心理疏导效能的影响的相关研究命题。在提出命题之后，将在后续研究中，采用有关研究方法，对命题进行检验，以验证心理小组成员目标互赖性、交互记忆系统对巴林特心理小组心理疏导活动成效的影响。

关键词 :职业素养，医德敏感性，失调，医德价值创造，榜样学习，共情衰减

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1. 引言

近年来，不断出现的伤医事件及医患纠纷，加之长学制医学教育和医学继续教育政策的相继出台，医务人员承受着较大的工作压力，侧面影响到医疗质量、职业发展和个人生活，继而产生职业怠倦甚至离职的倾向。近期，全国各地出现的“儿科医生荒”就是一个强有力的说明。而巴林特小组(Balint Group)心理疏导，是医学实习生和临床医生心理疏导的重要手段，该小组活动聚焦医患互动，有助于临床工作团队促进沟通与医患和谐。

在目前优质医疗资源仍相对短缺，临床工作负荷大，医务人员工作易发生情感耗竭、职业倦怠甚至职业耗竭的背景下，引进巴林特小组的心理疏导活动具有重要意义。通过巴林特小组活动，帮助临床医生找到医患沟通难题的一些解决办法，减少医生在临床工作中的负面情感体验，提高医生自身的医患关系处理能力及职业素养，避免医生的“情绪劳动”和情感耗竭。目前巴林特小组的操作已在国内医院推开，但从团队行为心理角度，对其流程和机理进行梳理研究的文献仍较少。

在现实临床工作中，随着我国临床诊治技术快速发展，对临床医生完成日常诊疗的素质和技能要求更为强化；所以，以完成特定任务编制为基础所设计、协作的医院科室制，成为医疗机构组织中常见的一种工作单位。然而，科室工作团队的架构本身并无法绝对保证达成目标与提升绩效(Austin, 2003)，表示尚有其他因素是临时性临床工作团队任务达成的关键要素。

在探讨临床团队任务绩效的相关研究中，Morgan et al. (2015)综合先前研究，提出影响临床复杂诊疗成功的要素，其中“临床团队运作过程”对任务成功具有关键性的影响；Houghton (2002)的研究认为“团队特性”将通过不同运作的路径，间接影响临床团队绩效，这一研究，向我们阐明了“团队运作”所隐含的中介角色。

然而，探讨“临床医疗团队运作过程”方面的研究多团队构成、团队历史、团队情境(context)等因素着手(Bower et al., 2003)，却忽略了“团队运作过程”中的团队认知层面的因素。“团队交互记忆”作为团队认知的一种，是团队成员对彼此记忆结构的认知的集合(Zhang et al., 2007)，这一系统的作用在于有效的获得与运用不同渠道的信息与知识，提升团队所拥有与可运用的信息量。团队交互记忆，能帮助团队成员组织与获取必要的信息以完成任务，显示团队交互记忆将能影响团队绩效(Tschan et al., 2009)。但是，以医疗组织内实际运作的医疗团队(如科室内团队)进行验证的文献较为缺乏。因此，本研究将以医疗机构内医疗团队作为研究对象，验证团队交互记忆与巴林特小组心理疏导效能的关系，以补充目前实证研究中存在的不足。

如前人研究所述，工作团队的特性是运用成员间的专业知识、经验判断和技术技能，以达成目标。因此，团队成员的互动成为影响任务绩效的关键之一。相关文献指出，团队成员的互赖性将影响团队绩效(Ganesh & Gupta, 2010)。所以，以临床医疗团队为研究对象，探讨团队的目标互赖性如何影响巴林特小组心理疏导效能有其重要的现实意义与理论支撑。同时，本研究将同时探讨团队目标互赖性中的合作性目标导向对任务绩效的影响，以期使得团队目标互赖性的相关研究更为完整。

本文的思路设计如图1所示。

综上所述，本文试图以医疗团队的实际巴林特心理小组运行过程进行研究，探讨目标互赖性与团队交互记忆对巴林特心理小组运行效能的影响，以期验证团队交互记忆的中介效果。

2. 文献探讨与假设推导

目标互賴性

目标互赖性是指成员间彼此的目标是否有关联性，即当一个成员达成其目标时，会对其它成员的目标产生正向或负向的影响，是属于非工具性的互赖关系(Tan, 2017)。在既有研究中，多探讨任务互赖性如何影响团队绩效，相对地忽略目标互赖性对团队绩效的影响(Tjosvold & Yu, 2004)。Brown等(1986)的研究指出当个体达成其目标时，将影响其他个体目标的达成，所以形成目标互赖性。目标互赖性(goal dependence)可分为三种，当个体达成其目标的同时，他人的目标也可达成，被称为合作性目标(cooperate)；竞争性目标(competitive)则是描述个体目标的达成将妨碍其他人目标的达成；独立性目标(independent)是指个体间的目标为相互独立，互不干扰，一个人的目标达成与否，不影响其他人的目标达成。

Tjosvold (1988)的研究将Brown所探讨的个体目标间的关系，延伸至团队内成员目标间的关系，并明确指出合作性目标、竞争性目标以及独立性目标三个构念。有一种观点认为，巴林小组以心理动力(psychodynamic)观点探讨医病关系，即分析医生对病人的反移情作用。其后家庭系统模式等观点也被采纳。事实上，巴林特小组的目标并非教导年轻医生医学知识，也不是心理治疗团体或支持团体(虽然团体成员间确有彼此支持的效果)，其最终目标在于增进医生与病患互动的技巧，并提升医师面对病患时感知自我情绪的程度，通过巴林特小组的价值创造，实现病人感知的医德效能。

当医疗团队成员感觉到彼此的互赖性关系是属于合作性目标导向时，意味着一个人的目标达成将有

图1. 本研究思路设计图

助于其他人的目标达成(Tjosvold, 1988)。因此，在合作性目标导向下，每一位团队成员都会希望其他成员都能有效率的达成目标，进而促使团队任务绩效的目标都能达成，从而获得绩效奖励，这也是医疗团队的巴林特小组活动中实际存在的情境。

例如，在“巴林特小组”活动的过程中，可以先由一位医生叙述一个在自己临床工作与病人之间互动的案例，旨在讨论在处理病人过程中遇到的难题，识别并纠正医生和病人关系中出现的问题。案例提供者提出一个困扰他的病患，简述病患的病史、背景与困扰的问题之后，其他团队成员可以询问相关的信息。这个阶段中所有团队成员均可以感受到其他医生不同的思路。询问阶段后，提供者暂时退出讨论，成为观察者，由其他成员分享并探讨案例过程中心中所浮现的情绪等心理反应。在充分的讨论后，其他参与者再对提议者提出不同的建议，提供者也可以反馈自己的收获与反思。整个团队的目标并非要给提议者一个标准答案，而是让所有人不同的思维可以被表达。小组成员间必须相互配合及协调，使项目进行的更有效率，意味着成员间个人的目标是互相牵动影响的。

3. 工作团队交互记忆

团队交互记忆概念认为团队类似于个体，个体都有各自的记忆系统，而团队也可以形成团队的记忆系统。团队记忆系统是团队成员通过互动合作的历程，认知到成员所擅长的领域，基于这一感知，成员们将学习到该如何分配、分担工作，以及如何获得、交流与储存信息和技能(Liang et al., 1995)；建立在交互记忆基础上的团队成员之间的互动、交流与合作行为，则称为团队交互记忆。

团队交互记忆有两项特征，一是形成团队知识网络：团队知识与个人知识的主要区别，在于个体可以从自身以外的知识结构中提取信息。因此，团队交互记忆所形成团队知识网络，使成员能够迅速从团队中获得所需信息。二是强化团队的专家辨识，能使成员认知到每位成员的专长，以及辨认哪些成员是属于特定领域的专家。相关研究指出，团队如能有效地辨识出拥有专长的成员，便能依据各个成员的专长来指派任务、赋予其扮演该角色的责任与义务。由于了解彼此的能力专长，成员们就能明白该如何相互配合与互补(Theiner, 2013)。

Lewis (2003)认为团队交互记忆包括知识技能专业性(specialization)、协调性(coordination)与可靠性(credibility)三个构面。由于我们的研究对象为医疗团队，其特性是成员常需要多样化的技能储备以及大量协调合作与互补不足。基于巴林特小组的在医患关系教学、医务人员心理支持方面的诸多优势，我们尝试让临床实习阶段的医学生参与巴林特小组活动。在研究设计中，考虑到医学生的工作经验较少，如果仅仅组织医学生进行巴林特讨论的话，难以深入透彻。因此，我们的研究设计为，请医学生和有着临床工作经验的执业医师们“混合编队”一起讨论。这样从专业性上，确保团队成员具备与团队任务相关的专业知识，从协调性上确保团队成员迅速地将彼此的知识和专长结合起来，从可靠性上确保小组在运行时，团队成员信任彼此提供的知识和信息。

通过10余次的巴林特小组活动，我们发现“混合编队”的模式有多方面的优点：第一，执业医师们提供的案例都有很强的代表性，而且覆盖面较广，涉及临床工作中的多种情景；第二，执业医师们在讨论中展示了真实的思想与情感过程，同时还交流了个人经验，这些对于医学生们都是极为宝贵的教学财富；第三，医学生们参与案例汇报，通过巴林特小组中执业医师们的安抚与引导，减轻了他们的困扰和压力；第四，医学生们积极参与了讨论，对很多案例，从临床教学的角度提出了自己的观点，表达了学习需求，也对在场的执业医师们带来了诸多教学方面的思考。

4. 巴林特小组心理疏导活动成效

“巴林特小组”并不给医生开课讲授专门的心理辅导课，其关注点放在理解医患关系的社会心理层面，而不是简单地提出解决问题的方案。通过“巴林特小组”的活动，医生可以逐步养成临床中适当的共情能力和医德表现，可以意识到他们以前在诊疗过程中存在的某些特定的“盲点”，通过小组的帮助，缓解他们工作中的困扰和压力。

巴林特小组活动具有以下几个特点：第一，时限性，指的是每个讨论阶段都有一个明确的起始与终止，具有严格的时程规范。第二，稳定性，通过既有的规程，来完成团队共同讨论任务。第三，预见性，巴林特小组的团队任务具有特定心理干预的目标或是成效。

在活动成效测量的方式上，Leggett (2012)的研究指出三种最常衡量巴林特小组任务绩效的方法，第一，来自小组组织者的外部感知；第二，来自团队的内部感知；第三，来自患者或团队外部人员的外部感知。

虽然大部分学者认为客观数据能提高分析巴林特小组成效的可靠性，但却是相当困难的(Nease et al., 2018)；因为，不管是何种测量方式，在资料解释、分析上，多少都有主观成分包含在内，且就小组活动成效而言，由于不同的个案存在着特质差异，将不同巴林特小组任务之间以客观资料相互比较，测量任务的有效性是很难达到的(Pinho-Costa et al., 2015)。所以，利用参与者、组织者的感知来测量小组活动成效，是最合适的方式(Salinsky, 2002)。

5. 命题推导

根据Rabin et al. (2011)的研究，参加巴林特小组的收益，包括提高了医生对病人及同事的倾听能力，使小组成员可以学习应对复杂的临床突发情况的能力；当团队成员具有合作性目标导向时，会产生同舟共济的认知，在互利的前提下讨论以及解决问题；Lichtenstein et al. (2018)的研究进一步说明，合作性目标导向会缔造的优良的沟通情境。所以，在合作性目标导向下将对团队的产出有正向的影响。

综上所述，本文提出以下研究命题：

命题1：巴林特小组成员的合作性目标导向对小组的心理疏导活动成效有正向影响。

根据团队交互记忆的本质可知，团队交互记忆提供团队成员间交换资料、信息与知识的知识网络，通过团队交互记忆，团队能够降低团队成员知识的重叠性，有利于团队进行专业知识与技能的搜集与运用，从而降低专业知识搜寻的成本。巴林特心理小组鼓励小组成员间的关系建立以提高临床观察能力，本文依此推论团队交互记忆对巴林特心理小组活动成效有正向影响。

从团队学习的观点来看，在巴林特小组的交互记忆下，团队能够有效整合专业知识与技能，促使项目规划的进行或相关决策的制定更迅速，有利于小组活动成效的达成(Diaz et al., 2018)。小组中的每位成员，都因为其他成员对同一案例的情感反馈，而感到得到同事的共情，团队内部相互理解获得深化。

Cooper et al. (2011)认为巴林特心理小组活动的历程，鼓励小组成员间的共情，通过小组心理疏导和交流，最终总结出对于个案病人和类似患者均有获益价值的医德展现做法。在这一系列活动中可发现，团队学习历程需依赖团队成员间的互动，以及了解谁拥有哪项有助解疑答惑的相关知识(Jing et al., 2013)。因此，团队交互记忆可促进团队整合成员间的信息或知识处理过程(例如，信息获取、分享与扩散)，使团队成员的专业与知识更紧密的连结在一起，有效传递成员专长的知识，迅速形成团队知识的扩散与运用，帮助团队在短时间内学习更多的新信息，以及寻找出问题的解决方案进而做出更优化的决策，从而对小组活动成效产生正面的影响。重视对个案来展开心理疏导的做法，让每个小组成员都可以联想到自己曾经有过的类似医患关系经历，促使自己产生医德和行为展现上的调整。根据上述，本研究提出假设如下：

命题2：巴林特小组成员的交互记忆对小组心理疏导活动成效有正向影响。

在巴林特心理小组运行过程中，小组成员学习、提供对同事遭遇的困惑个案给予支持的具体方式和具体内容。其中，沟通与信任对巴林特小组团队交互记忆的发展影响较大。团队成员的专业领域独特性、

图2. 命题关系图

成员间的熟悉程度以及面对面沟通次数，均为影响团队交互记忆形成的因素，当面对面沟通次数越多，对执行阶段的团队交互记忆成熟程度的影响就越高。

指出当团队成员间的互赖关系为合作性目标导向时，团队成员会倾向于彼此分享信息、接收他人的观点/以及开放式的讨论彼此见解。Zhang et al. (2007)发现合作性目标导向能促进团队成员间的交流，有利于彼此信任的形成，且团队成员也会提供更多的帮助给其它成员，促使成员间关系更加融洽；这一沟通与信任将正面影响团队交互记忆的影响。因此，本研究推论当团队成员间拥有合作性目标时，会提升彼此相互协助与分享资源的意愿，促进团队交互记忆的发展。本研究提出以下假设：

命题3：合作性目标导向对巴林特小组心理活动中的交互记忆系统有正向影响。在团队理论模型认为，“投入–程序–产出”是研究影响团队绩效的关键因素(Humphrey et al., 2009)。其中，投入的部分包含团队特性，过程因素即为团队运作过程，产出方面则包含团队绩效。说明团队特性将通过团队运作的路径间接影响团队绩效，隐含着团队运作过程在团队特性与团队绩效中扮演着中介角色。根据团队记忆交融系统的定义，团队交互记忆实属团队运作过程，因而可以推导，团队记忆交融系统可能在团队目标互赖性以及巴林特小组活动成效间扮演中介角色。

根据上述的文献评论与推导，我们发现巴林特小组的合作性目标导向，对小组活动成效可能产生正面的效果，是由于合作性目标导向会提升相互协助与分享资源的意愿，有益于团队交互记忆的发展；此时，团队交互记忆将有效整合各人专业知识与互补不足，有利团队知识的扩散与运用，促进团队学习以提升活动成效。也就是说，合作性目标导向将过团队交互记忆对活动成效产生正向影响。在符合团队理论模型的“输入–过程–产出”的理论架构的前提下，验证团队运作过程在实证性模型中的中介路径。根据上述，我们提出以下假设：

命题4：合作性目标导向会通过团队交互记忆对巴林特小组的心理疏导活动成效有正向影响。

总结上文，本文提出如图2所示研究框架。

6. 后续研究方向

在提出命题之后，在后续研究中，将采用相关量表，以巴林特心理小组规模、心理小组活动时间为控制变量，对活动质量与整体成效等指标进行研究；而在评估方法上，由巴林特小组的组织者和参与者进行评价，从而对上述命题进行检验，以验证心理小组成员目标互赖性、交互记忆系统对巴林特心理小组心理疏导活动成效的影响。

基金项目

广东省学校德育创新课题重点项目(2015DYZD023)，广东高校青年创新人才项目(2015KQNCX039)，教育部高等医学教育研究课题(Edu-CR-2016-8-3)。广东省本科高校临床教学基地教学改革研究项目(2015JDB087)，广东省自然科学基金项目(2017A030313434)，广东省科技计划项目软科学项目(2016A070706007)，全国教育科学规划项目教育部重点课题(DIA150305)。

文章引用

范冠华,张倍恩. 成员目标互赖、交互记忆会影响巴林特小组心理疏导效能吗？—理论演绎与命题推导
Will Goal Interdependence and Transactive Memory Affect the Effectiveness of Psychological Counseling in Balint Group?—Theoretical Inference and Propositional Deduction[J]. 心理学进展, 2018, 08(07): 1030-1037. https://doi.org/10.12677/AP.2018.87124

参考文献