¹青岛大学医学部，山东 青岛

²青岛大学附属医院，山东 青岛

收稿日期：2023年6月25日；录用日期：2023年7月19日；发布日期：2023年7月28日

摘要

目的：探讨眼眶丛状神经纤维瘤的临床特征，以加深对该肿瘤的认识。方法：回顾性分析1例眼眶丛状神经纤维瘤患者的临床资料，并结合国内外文献进行复习探讨。结果：患者以发现左眼眼球突出2年为主要临床表现，眼科联合神经外科经颅开眶行眶内及颅内肿瘤切除术，术后病理学检查示肿瘤细胞排列松散，呈纺锤样，组织可见丰富小血管及绳索样的粗大神经，神经纤维束呈波浪状排列。免疫组化染色示S-100阳性、SOX10弱阳性，不表达SMA、EMA、CD34。随访1个月未见肿瘤复发、转移。结论：眼眶丛状神经纤维瘤临床较罕见，具有独特的病理学特征，手术治疗疗效确切。

关键词

丛状神经纤维瘤，眼眶肿瘤，免疫组织化学，诊断，病例报告

A Case Report and Literature Review of Orbital Plexiform Neurofibroma Complicated with Retroperitoneal Neurofibroma

Dexin Zhang^1,2, Ziwei Zhou^1,2, Qian Wang^2*

¹Medical College, Qingdao University, Qingdao Shandong

²The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Jun. 25^th, 2023; accepted: Jul. 19^th, 2023; published: Jul. 28^th, 2023

ABSTRACT

Objective: To investigate the clinical features of plexiform neurofibroma (PNF) to improve understanding. Methods: The clinical data of a patient with orbital plexiform neurofibroma were retrospectively described, reviewed and discussed with domestic and international literature. Results: The patient presented with eye tubercle for 2 years as a main clinical manifestation. Ophthalmology combined with neurosurgery performed transcranial orbital and intracranial tumor resection. The tumor cells were loosely arranged and spindle-like, with abundant small blood vessels and rope-like thick nerves visible in the tissues. The nerve fiber bundles were arranged in a wavy pattern. Immunohistochemistry showed that the tumor cells were positive for S-100, weakly positive for SOX10, and didn’t express SMA, EMA, CD34. No tumor recurrence or metastasis was observed in the 1-month follow-up after surgery. Conclusion: Orbital plexiform neurofibroma is rare clinically, and has unique clinical pathology features. The efficacy of surgical excision is definite.

Keywords:Plexiform Neurofibroma (PNF), Orbital Tumors, Immunohistochemistry, Diagnosis, Case Report

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

神经纤维瘤(Neurofibroma)是一种起源于周围神经的良性肿瘤，由神经鞘细胞及成纤维细胞两种主要成分组成，可以表现为孤立性病变，也可作为全身神经纤维瘤病(neurofibromatosis)的一部分 [1] ，临床上将其分为三型：局限型、丛状型、弥漫型，与局限型相比，丛状和弥散型神经纤维瘤更常见于眼眶和眼睑 [2] 。丛状神经纤维瘤(plexiform neurofibroma, PNF)常见于神经纤维瘤病I型(NF-1)患者，眶内单发者少见 [3] [4] 。本文报道1例眼眶丛状神经纤维瘤合并腹膜后神经纤维瘤患者，并结合相关文献探讨其临床特征，旨在提高临床对该肿瘤的认识和诊断能力。

2. 临床资料

患者男性，71岁，因“发现左眼眼球突出2年”于眼科门诊就诊。追溯患者病史，患者诉2年前无明显诱因出现左眼眼球突出，伴视力障碍及左侧上睑下垂，无虹膜性状及颜色改变，无疼痛、畏光、流泪等不适，无恶心呕吐，无言语障碍及面部麻木，1年前在当地医院诊断为“脑膜瘤”，未予诊治，眼突症状逐渐加重遂来我院就诊。患者既往无自身免疫病及肿瘤病史，40年前行鼻息肉切除手术。

眼科检查：视力：右眼0.8，矫正1.0，左眼0.2，矫正1.0；眼压：右眼15 mmHg，左眼20 mmHg；左眶压增高，左眼向前下突出，眶上壁内侧可触及弥漫生长肿物10 × 5 × 4 mm，质韧，边界不清，无明显触压痛。上睑遮盖角膜约5 mm (见图1)；左眼角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，对光反应正常，晶体不均匀混浊，眼底未见明显异常。眼球运动：上转部分受限，余各方向尚可。眼突度检查：右眼13 mm，左眼23 mm，眶距100 mm。全身皮肤及黏膜未见牛奶咖啡斑。眼部B超(见图2)：左眼眶内占位性病变。眼眶CT (见图3)：左侧蝶骨体、翼腭窝、海绵窦区占位性病变并骨质改变。眼眶MRI (见图4)：左侧眶内、翼腭窝、海绵窦见多发病变。

图1. 患者面部外观：左眼球突出，左上睑下垂，遮盖角膜约5 mm

图2. 眼部B超提示：左眼眶内占位性病变。左眼眶上内侧可见一低回声暗区，大小约17 × 13 mm，边界清，内回声较均匀，压缩征象(−)

图3. 眼眶CT：左侧上直肌上方结节并眼球突(红色箭头)；左侧蝶骨体、翼腭窝、海绵窦区占位性病变并骨质改变(蓝色箭头)；左侧眶上裂扩大(红色圆圈)，左侧眼上静脉迂曲

考虑神经源性肿瘤，于全麻下经颅开眶，行眶内及颅内肿瘤切除术，术中见三处(额部皮下、眶内、海绵窦)多量肿瘤组织沿神经孔道行走，摘除标本送检病理(图5)，诊断为左眼眶内多发丛状神经纤维瘤。免疫组化染色示肿瘤细胞表达S-100，SOX10弱阳性，不表达SMA、EMA、CD34。术后第3天眼科检查：视力左眼0.2，眼压Tn，左眼上转稍受限，眼突度：右眼13 mm，左眼17 mm。影像学检查显示眼眶内未见肿瘤组织残留。

图4. 眼眶MRI：左侧眶内(红色箭头)、翼腭窝(蓝色箭头)、海绵窦(橘色箭头)见多发病变，沿神经孔道走行，邻近骨质压迫吸收，左眼眼外肌增粗(黄色箭头)

图5. 患者组织病理学检查结果：3处标本镜下结构相同，增生的梭形神经纤维呈结节状生长，瘤细胞呈纤细的长梭形，细胞疏松排列，细胞核呈杆状，纤细并呈波浪状扭曲(蓝箭头)，染色质淡染(HE×200)

3. 讨论

丛状神经纤维瘤是末梢神经肿瘤，具有遗传性 [5] ，好发于青、中年人，新生儿或幼儿期即可出现，生长缓慢，病程可达十余年。52%~53%的PNF发生于头颈部，多位单侧，肿瘤以“网状模式”生长，最常累及三叉神经、舌咽神经及舌下神经 [6] 。本例患者无家族史，全身检查未见异常，以慢性进展性眼球突出为主要症状，视力未受累、不伴眼痛。门诊行激素治疗无效。眼部B超提示左眼眶内占位性病变，但由于其局限性，不能扫描到眶内肿物部分，不具有代表性。眼眶CT及MRI示左侧眶内、翼腭窝、海绵窦区多发性病变，沿神经孔道走行，伴骨质吸收。综合以上资料，初步诊断为神经源性肿瘤：神经纤维瘤或神经鞘瘤。

我们报道的是一例眼眶原发孤立性神经纤维瘤病例，而多数丛状神经纤维瘤病例与1型神经纤维瘤病(NF-1)有关，该病由德国病理学家von Recklinghausen于1882年首次报道，又称为von Recklinghausen病。这是一种常染色体显性神经皮肤综合征，临床表现多样，好发于皮肤、骨骼和神经系统 [7] [8] [9] 。目前临床常用的诊断标准为：1) 父母、同胞、子女中有NF-1患者；2) 全身皮肤牛奶咖啡斑数量 ≥ 6个，成人咖啡斑直径 > 15 mm，儿童需>5 mm；3) 腋窝或腹股沟区雀斑；4) 虹膜Lisch结节(错构瘤) ≥ 2个；5) 视神经胶质瘤；6) 皮肤或皮下神经纤维瘤病灶 ≥ 2个，或丛状神经纤维瘤 ≥ 1个；7) 有骨发育不良，如蝶骨翼发育异常、骨皮质变薄和(或)假关节病。当存在以上≥2项者，可诊断为I型神经纤维瘤病 [10] 。约95%的NF-1患者8岁时即达到诊断标准，且在20岁之前符合全部标准 [11] 。NF-1具有眼部特征性病变，其中一些表现，例如Lisch结节、视神经胶质瘤和丛状神经瘤，是NF-1的标志和诊断标准 [12] 。

丛状神经纤维瘤最常累及眼睑。早期即有肿块出现，随后眼睑下垂并肥大。肿瘤倾向于眼睑中外三分之一处，可扪及呈面团样和条索状肿物，类似一“囊袋蠕虫”结构。提上睑肌受累时，上睑下垂，睑裂呈“S”型 [13] ，或被遮盖。眼球突出，多向下移位。当眶骨缺损时会有搏动性突眼的表现 [14] 。眼外肌受累可出现眼球运动障碍及复视等。后期肿瘤可延伸至前额、太阳穴处，导致头颈部区域外观和功能畸形 [15] 。若伴有神经纤维瘤病，可有皮肤牛奶咖啡色斑、腋下雀斑、虹膜表面Lisch结节 [16] 等改变。本病例眼部表现较单纯，眼突为主要症状，余为继发表现，无特异性，根据临床表现不能确诊。

由于患者的临床表现和影像学检查无特异性，确诊主要依据术后组织病理学及免疫组化检查。目前文献报道丛状神经纤维瘤为分叶状、结节状的灰白或灰红色组织，质软，无明显包膜，多沿皮下脂肪间隙浸润性生长，与周围组织分界不清。若肿瘤累及整条神经干，可呈串珠状或条索状增粗。本病例病理学大体检查示肿瘤为多发病灶，额部皮下、眶内、海绵窦处肿瘤大小分别为4 cm × 3 cm × 1.5 cm、4.5 cm × 3 cm × 1.5 cm、4.2 cm × 1.7 cm × 1 cm，切面分别呈灰白、灰黄、灰红色，质地韧，边界欠清；镜下见黏液样基质内有排列松散的纺锤样细胞，核呈杆状，组织可见丰富小血管及绳索样的粗大神经，神经纤维束呈波浪状排列。可以根据上述两项检查将神经鞘瘤和神经纤维瘤区分开。神经鞘瘤(neurilemoma)是由神经纤维周围的Schwann细胞增生形成的良性外周神经性肿瘤 [17] ，肿瘤具有完整包膜，由交替分布的束状区及网状区构成，结节周围厚神经鞘包绕，束状区可见施万细胞栅栏样排列，间质较少含有黏液。两者均表达S-100，提示肿瘤起源于神经嵴。Schwann细胞对SOX10呈阳性，而成纤维细胞和神经周围细胞则没有。本文患者S-100阳性、SOX10弱阳性，不表达SMA、EMA、CD34，提示本病例为神经纤维瘤，而非神经鞘瘤或平滑肌、上皮、血管源性肿瘤 [18] ，诊断明确。

对于良性神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤和神经纤维瘤，放化疗不敏感，需早期手术切除，患者通常在切除后预后良好 [19] 。手术进路应根据影像学检查而定 [20] 。本例患者CT及MRI提示颅眶沟通良性肿瘤可能性大，选择全麻下经颅开眶，行眶内及颅内肿瘤切除术，整块彻底切除肿瘤。据报道，许多神经纤维瘤因其体积大、广泛浸润和血管丰富难以通过手术治疗 [21] ，这时外科医生可能仅会选择在肿瘤引起痛苦、神经功能缺陷或具有高度恶性潜能的情况下进行手术。手术切除始终为一线治疗，此外手术期间根据患者个体风险采取必要的预防措施也同样重要。术后我们的患者恢复良好，无并发症，随访无复发迹象。

4. 结论

综上所述，丛状神经纤维瘤是发病率较低的一种神经源性良性肿瘤，早期切除者预后较好。充分认识其临床、影像学检查、病理形态及免疫表型特征，对该病的临床诊断、治疗及预后评估具有重要价值。

文章引用

张德馨,周子微,王 谦. 眼眶丛状神经纤维瘤合并腹膜后神经纤维瘤1例报告并文献复习
A Case Report and Literature Review of Orbital Plexiform Neurofibroma Complicated with Retroperitoneal Neurofibroma[J]. 临床医学进展, 2023, 13(07): 12077-12082. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.1371693

参考文献