青岛大学附属医院重症医学科，山东 青岛

收稿日期：2024年2月27日；录用日期：2024年3月21日；发布日期：2024年3月29日

摘要

目的：检索体外膜肺氧合技术流程管理的相关证据，总结体外膜肺氧合技术流程管理的最佳证据，为临床提供体外膜肺氧合治疗期间管理的循证依据。方法：检索国内外相关数据库和相关组织、指南网站中有关体外膜肺氧合技术流程管理的所有证据，证据类型包括指南、专家共识、系统评价、Meta分析。检索时限为2012年11月31日至2022年11月31日，由2名研究者对检索到的证据进行独立的文献质量评价，结合业内专家的意见，对符合质量标准的文献进行证据提取及总结。结果：初步检索共获得文献1347篇，最终纳入12篇文献，包括4篇指南、7篇专家共识、1篇Meta分析，从体外膜肺氧合的适应症和禁忌症、抗凝监测、运行期间指标监测、护理、并发症的预防和处理、镇静镇痛、营养支持、早期康复、团队管理和撤机10个方面汇总38条最佳证据。结论：体外膜肺氧合技术流程管理的最佳证据总结能够为有效促进患者康复提供理论依据，在实际应用过程中，应注意与临床情境和患者病情选择最佳证据，以形成科学、有循证依据的体外膜肺氧合管理方案，从而加速患者康复，提升危重患者救治质量。

关键词

体外膜肺氧合，重症监护，流程管理，循证医学

Summary of the Best Evidence for Adult ECMO Based on Process Management

Xiaojing Guo, Yubiao Gai^*, Qingwei Liu, Chen Xin, Wei Wang

Department of Intensive Care Unit, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Feb. 27^th, 2024; accepted: Mar. 21^st, 2024; published: Mar. 29^th, 2024

ABSTRACT

Objective: Search the relevant evidence of ECMO process management, summarize the best evidence of ECMO process management, and provide clinical evidence-based basis for the management during ECMO treatment. Methods: All evidence on the process management of ECMO technology in domestic and foreign relevant databases and relevant organizations and guideline websites were searched, and the types of evidence included guidelines, expert consensus, systematic evaluation, and Meta-analysis. The retrieval period is from November 31, 2012 to November 31, 2022. Two researchers will independently evaluate the literature quality of the retrieved evidence, and, combined with the opinions of experts in the industry, will extract and summarize the literature that meets the quality standards. Results: The preliminary search obtained 1347 articles, which included 12 articles, including 4 guidelines, 7 expert consensuses and 1 meta-analysis, and summarized 38 best evidence from 10 aspects of indications and contraindications for ECMO, anticoagulant monitoring, index monitoring during operation, nursing, prevention and management of complications, sedation and analgesia, nutritional support, early rehabilitation, team management and withdrawal. Conclusion: ECMO technology process management of the best evidence summary can provide theoretical basis for effectively promoting patient rehabilitation. In the actual application process, we should pay attention to selecting the best evidence with clinical situation and patients’ condition, so as to form a scientific and evidence-based ECMO management scheme, thus accelerating patients’ rehabilitation and improving the quality of treatment for critically ill patients.

Keywords:Extracorporeal Membrane Oxygenation, Intensive Care, Process Management, Evidence-Based Medicine

Copyright © 2024 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)技术作为一项心肺机械辅助技术，能够为急性心肺功能衰竭的患者提供有效的循环呼吸支持，为治疗原发疾病赢得宝贵时间。然而，ECMO技术作为一项高级生命支持技术，其上机成功率和撤机率较低，同时，ECMO相关并发症的发生率较高。据体外生命支持组织(ELSO) 2022年统计数据显示，全球ECMO中心应用ECMO辅助技术治疗的呼吸衰竭患者撤机率为58%，循环衰竭患者撤机率为45%，ECPR患者撤机率仅为30% [1] 。研究报道的ECMO相关并发症如非计划性拔管(2.8%~20.6%)、压力性损伤(0.9%~34.0%)、血栓(9.6%~12.9%)、ECMO相关血流感染(30.4%)、谵妄(30.0%~74.0%)、下肢坏死(4.7%~25.4%)居高不下 [2] [3] [4] [5] 。ECMO流程管理质量将直接影响患者的预后和生存质量，而目前的相关研究中，缺乏ECMO相关的流程管理的指南和规范 [6] [7] [8] 。在现代管理理念中，流程管理是根据临床实际情况对临床工作流程的规范、优化和再造，是一种能够持续和循环改进的方法 [9] 。本研究中，运用流程管理理念，结合临床工作实际情况，建立ECMO最优的管理模式，通过对ECMO的流程管理相关证据进行检索、评价和归纳，为ECMO患者的流程管理提供理论依据，有效改善患者的预后。

2. 方法

2.1. 检索策略

2022年11月，依照证据“6S”金字塔模型分别检索UP TO DATE、Embase、Cochrane Library、苏格兰院际指南网(SIGN)、美国国立指南网(NGC)、国际指南协作网(GIN)、美国急症护理协会(ENA)、英国国家临床优化研究所(NICE)、体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization, ELSO)、英国国家临床优化研究所(NICE)；欧洲危重病医学会(ESICM)、加拿大安大略注册护士网(RANO)、中国临床指南文库、中国医脉通指南网、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)循证卫生保健中心图书馆、Pubmed、Medline、CINAHL数据库、BMJ Best Practice、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普数据库。

以“体外膜肺氧合/体外模式氧合/体外膜肺氧合作用/体外膜氧合作用/体外模式氧合/体外膜肺氧合技术/体外膜肺/膜肺氧合/体外膜氧/体外膜肺氧合治疗”作为中文检索词，以“Extracorporeal Membrane Oxygenation/Extracorporeal Membrane Oxygenation*/Membrane Oxygenation, Extracorporeal/Oxygenation, Extracorporeal Membrane/ECMO*/Treatment, ECMO/ECLS*/Extracorporeal Life Support*/Life Support, Extracorporeal/Veno*”为英文检索词，检索2012年11月31日~2022年11月31日发表的高质量文献。

2.2. 文献的纳入和排除标准

根据PICOs模式循证问题构成的要素制定文献纳入和排除标准。纳入标准：研究对象为应用ECMO治疗的患者；涉及应用体外膜肺氧合技术流程管理和护理的所有研究，包括：适应症、上机时机、抗凝管理、管路维护、镇静镇痛、营养支持、并发症的管理、早期康复、护理等临床常见问题；研究类型为指南、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价以及专家共识；文献发表语种限定为中文或英文。排除标准：无法获取全文；会议论文或摘要；指南解读；历史修订版本；移植围术期患者。

2.3. 文献质量评价

由研究团队中有研究生学历背景的2名研究者独立进行文献检索、筛选和质量评价，筛选和评价结果不一致时，由第3人进行评定，原则为“循证证据有限，高质量证据优先，最新发表证据优先”。指南采用临床指南研究与评价系统II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE II)进行质量评价。系统评价和专家共识的评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)。

3. 结果

3.1. 纳入文献一般情况

共检索到相关文献1347篇，其中英文733篇，中文614篇，通过阅读题目、排除重复发表等初步筛选去除1079篇，研究人群不符合96篇，研究类型不符合90篇，指南解读或简要版本42篇，阅读全文后去除研究主题为治疗、移植、新冠或转运、培训、ECMO中心建设19篇，无法获得全文9篇，最终纳入12篇文献，包括4篇指南、7篇专家共识、1篇Meta分析。纳入文献的一般情况见表1。

表1. 纳入文献的一般特征

注：ELSO为体外生命支持组织；NICE为英国国家临床优化研究所；ESICM：欧洲危重病医学会。

3.2. 纳入文献质量评价结果

3.2.1. 指南的质量评价

本研究共纳入指南4篇，所有指南由2名具有文献质量评价经验的小组成员独立评价，见表2。

表2. 指南质量评价汇总

3.2.2. 专家共识质量评价

本研究共纳入专家共识7篇 [10] [11] [13] [15] [17] [18] [19] ，徐军等 [16] 质量评价条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”结果为否，其余共识为不清楚；屠国伟等 [15] [18] 质量评价条目3“研究结果是否以研究相关的人群利益为中心”结果为不清楚，其余共识为否，整体质量较高，准予纳入。

3.2.3. Meta分析质量评价

本研究共纳入Meta分析1篇 [20] ，研究除条目10“是否对报道数据支持的政策和/实践提出推荐意见”评价结果为“否”和条目11“对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议”评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

3.3. 推荐证据提取结果

本研究对于ECMO技术流程管理和最佳证据的提取参照流程管理理论和ECMO上机管理和流程对ECMO技术全流程划分为适应症和禁忌症、抗凝监测、运行期间指标监测、护理、并发症的预防和处理、镇静镇痛、营养支持、早期康复、团队管理和撤机10个模块，具体推荐意见详见表3。

表3. 成人体外膜肺氧合治疗的最佳证据总结

由于ECLS涉及的患者病情极危重，开展随机对照和/或大型回顾性研究很少，证据总结中大多数证据为5级，来源于专家经验或小型研究数据，推荐基本与既往的诊疗常规一致，可以作为实践的最佳依据。

3.4. 证据描述及汇总

研究者对纳入的12篇文献相关证据进行提取，形成证据总结，共获得证据38条。采用2014版澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统确定纳入证据的分级与推荐级别。根据研究设计类型的不同，将证据等级从高到低划分为1~5级，并根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义确定证据的推荐级别，即A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)，见表3。

4. 讨论

4.1. ECMO的适应症及启动时机

ECMO作为救治急危重症患者的利器，近年来，在H1N1、“新型冠状病毒肺炎”等患者的救治中均发挥了重要作用 [22] [23] 。但由于患者病情进展迅速、ECMO技术复杂、救治风险高等原因，救治成功率提高缓慢。为了提高救治成功率，高效利用有限的医疗资源，明确ECMO的适应症和禁忌症，明确启动时机是合理利用ECMO的首要条件。Lorusso等 [10] [20] 的研究中提出，心跳骤停患者给予高质量CPR超过20 min无自主循环恢复，即可考虑给予ECMO治疗。但长时间的CPR，尤其是不确切的CPR可能会造成患者神经系统等多器官灌注不足，引发不可逆损伤，治疗效果不佳，严重并发症的发生率很高 [15] 。因此，研究结果显示，CCPR时间不应超过60 min [24] 。同时，在有丰富经验ECMO救治中心开展救治工作，能够提高ECMO的救治成功率 [14] 。因此，建议成人ECMO应尽可能由经过特定程序培训和拥有专业知识的临床团队进行在充分心肺复苏基础上开展。

4.2. ECMO运行中的管理

ECMO治疗期间需全身肝素化，但当患者出现严重渗、出血时，应在保证流量的前提下，少用或不用肝素，对于刚接受心脏手术或者高出血风险的患者不要立即启动肝素 [12] [19] [20] 。ECMO的使用直接影响动脉血压和全身各脏器的灌注，运行期间既要满足全身其他器官的有效灌注，又要尽可能的减轻心脏的负荷 [11] 。因此在运行过程中，目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，满足患者重要脏器血供需求。研究显示 [25] [26] ，行VA-ECMO的患者降低心脏的前后负荷，保持中心静脉压处于较低水平，积极处理容量超负荷，能够促进心脏功能恢复。VV-ECMO辅助流量应控制在能够保证全部的氧供和二氧化碳排出，并尽可能将再循环降至最低 [11] 。同时，关注患者营养状态，尽早给予肠内营养，恢复胃肠道功能也是促进患者康复的关键 [27] 。近年来，“清醒ECMO”逐渐受到临床的重视，虽然清醒状态下ECMO是可行的，但对于大部分ECMO患者仍需要镇痛镇静。ECMO患者镇静镇痛的目的是降低机体代谢率，增加患者舒适感，减少并发症的发生 [28] [29] 。当患者在插管前有缺氧缺血性脑损伤，可以在最初24至72小时内保持轻度低温(32℃至34℃)，以减少脑损伤，低温治疗过程中，需要配合应用镇静或肌松以避免患者发抖，否则可能加剧出血 [18] 。

4.3. ECMO的早期活动

如果患者病情允许，ECMO患者应尽早进行康复训练 [30] 。但是由于ECMO患者病情危重，任何的体位改变都可能威胁患者的生命 [31] 。因此，早期活动必须由经验丰富的ECMO中心和团队配合下进行，保证患者安全。活动开始前，应观察并记录患者生命体征基线结果，妥善固定各类管路，检查各处连接是否紧密，避免在活动中出现打折、脱出或移位等。活动过程中密切观察患者插管部位是否出血、移位或因位置变化导致血流减少。活动后应评估患者身体康复活动结束后是否有延迟发生的不良反应询问患者活动后感受，检查管路连接、穿刺点周围皮肤等 [13] 。

5. 结论

ECMO在2020年“新型冠状病毒感染”危重患者的救治中发挥了不可替代的作用，使其获得关注和推广。社会对其可行性和治疗结局的期待更高，对医务人员的要求也与日俱增。本文总结了ECMO治疗期间的管理最佳证据，为ECMO患者的临床实践提供了理论和循证依据。但是证据转化需结合我国国情和临床实际，才能更好地发挥证据的指导意义，满足危重患者的救治需求。此外，由于ECMO技术的特殊性，在文献检索过程中发现目前关于ECMO的临床干预尚缺乏高质量证据，下一步应积极开展ECMO临床实证研究，为形成临床技术操作规范积累证据。

基金项目

山东省医药卫生科技项目(202314050911)。

文章引用

郭小靖,盖玉彪,刘庆伟,辛 晨,王 伟. 基于流程管理的成人体外膜肺氧合最佳证据总结
Summary of the Best Evidence for Adult ECMO Based on Process Management[J]. 临床医学进展, 2024, 14(03): 1831-1839. https://doi.org/10.12677/acm.2024.143914

参考文献