¹成都中医药大学临床医学院，四川 成都

²成都中医药大学附属医院神经内科，四川 成都

收稿日期：2023年8月1日；录用日期：2023年9月6日；发布日期：2023年9月18日

摘要

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄是临床中导致缺血性脑血管疾病发生最常见的原因之一，颅内动脉狭窄的存在使患者脑血管缺血事件复发率明显增高，严重影响患者的预后，降低了患者生活质量，增加了社会负担。西医目前以抗血小板聚集、调脂稳斑及血管内治疗为主，但疗效欠佳且缺血事件复发率较高。中医药从整体观念出发，讲求辨证论治，近年来对症状性颅内动脉狭窄的治疗显示出一定优势。本文就近10年来中医药治疗症状性颅内动脉狭窄相关研究做一综述，以期为临床治疗提供参考。

关键词

症状性颅内动脉狭窄，中医药，综述

Progress in the Study of Chinese Medicine for Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Stenosis

Xinmin Deng^1*, Wen Chang¹, Xiaofeng Lv¹, Rui Lai¹, Jingtao Liang^2#

¹School of Clinical Medicine, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu Sichuan

²Department of Neurology, Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu Sichuan

Received: Aug. 1^st, 2023; accepted: Sep. 6^th, 2023; published: Sep. 18^th, 2023

ABSTRACT

Symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis is one of the most common causes of ischemic cerebrovascular disease in clinical practice. The presence of intracranial arterial stenosis significantly increases the recurrence rate of cerebrovascular ischemic events, seriously affects the prognosis of patients, reduces their quality of life, and increases the social burden. Western medicine currently focuses on antiplatelet aggregation, stabilizing plaques through lipid regulation, and endovascular treatment, but the therapeutic effect is unsatisfactory and the recurrence rate of ischemic events is high. Traditional Chinese Medicine (TCM) takes a holistic approach and emphasizes individualized treatment based on syndrome differentiation. In recent years, TCM has shown certain advantages in the treatment of symptomatic intracranial arterial stenosis. This article provides a review of the relevant research on TCM treatment of symptomatic intracranial arterial stenosis in the past decade, with the aim of providing reference for clinical treatment.

Keywords:Symptomatic Intracranial Artery Stenosis, Traditional Chinese Medicine, Review

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Stenosis, sICAS)是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack, TIA) [1] 。症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中的重要原因之一，中国的CICAS研究显示，与无颅内动脉狭窄的患者相比，伴有ICAS的缺血性卒中患者入院时卒中程度更严重(入院时NIHSS评分中位数，无狭窄患者为3分，而伴有ICAS患者为5分)，且复发卒中的几率更高(12个月后，无狭窄患者中复发卒中的比例为3.27%，伴有ICAS患者根据狭窄程度不同，复发比例为3.82%~7.21%) [2] 。由于SAMMPRIS和VISSIT两大随机对照试验中颅内支架表现不尽人意 [3] [4] ，当前指南反对将血管内支架作为sICAS首选治疗方式 [5] 。因此，目前对于sICAS仍以药物治疗为主，然而SAMMPRIS试验结果显示，即使接受积极西医内科治疗，仍有约12%的患者复发卒中 [4] 。近年来有文献报道传统中医药或联合西医治疗sICAS取得了较为明显的效果。本文查阅近10年来中医药治疗症状性颅内动脉狭窄的相关研究，从病因病机、辨证论治等方面对其做一综述，以期为临床辩证用药提供参考。

2. 病名

sICAS因其狭窄部位及程度不同其发病可表现为TIA和卒中两种形式，根据两者症状，可将TIA归属于传统医学“眩晕”、“小中风”范畴，卒中则可归属于传统医学“中风病”范畴。早在金元时期的朱丹溪便提出“眩晕者中风之渐也”的观念，其后李用粹亦在《证治汇补》中指出“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆”，二者皆认为眩晕与中风关系密切，或为“中风先兆”或为“中风之渐”。沈金鳌在《杂病源流犀烛·中风源流》更是写道“又有小中，小中者何，其风之中人……虽未必为完人，亦不至有伤性命也，若风病即愈，而根株未能悉拔，隔一二年或数年必再发，发则必加重，或至丧命”，其认为“小中风”亦由风邪入中引起，其病情较中风病轻，能够自愈，但容易复发并加重而最终发为中风，这与现代医学认为TIA是卒中的高危预警征象的观点不谋而合。因此，传统医学中虽无“症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄”这一病名，但可将其归属于中医学“中风病”范畴。

3. 病因病机

中医学对于中风的病因病机探讨最早可见于《内经》时代，其《灵枢·刺节真邪》有云“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，认为中风的基本病因病机是“营卫不足，外邪入中”，强调外邪在发病中的重要性，且在唐宋及以前的医家多以此立论。如张仲景在《金匮》中提到“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泄，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，口僻不遂”，其强调“络脉空虚”、风邪入中是中风发病的基本病因病机；巢元方更是在《诸病源候论》中指出“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于半身，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯”，其认为气血虚弱，复感风湿邪气则致人偏瘫。金元以后，各大医家多以“内因”立论，认识到肝风、痰湿、内虚、血瘀在中风发病过程中的重要性，如刘完素从“火”立论，认为心火爆盛、肾水虚衰、肝风内动是本病的基本病机，其病位在心、肝、肾三脏。朱丹溪将中风责之于痰，提出“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”。至明清时期，张景岳更是在《景岳全书》中直接指出“或七情内伤，或酒色过渡，损伤五脏之真阴，此致病之本”，其认为中风非感受外邪而是因内伤而成病。王清任《医林改错·半身不遂论叙》云“元气既虚，必不能通达于血管，血虚无气，必停留而瘀”，“无气则不能动，不能动名曰半身不遂”指出气虚血瘀可发为中风导致“半身不遂”，治当益气活血通络。至近代，张锡纯等医家结合中西医理论提出本病的病机在于“脑中贫血”、“脑髓空”、“肝风夹气血上升太过”，逐渐认识到中风与脑的关系。现代学者王永炎、李澎涛等 [6] 总结前人经验，提出“毒损脑络”的观点，指出本病病位在“脑络”，基本病机为脏腑功能虚衰，痰瘀内生互结，浊毒化生，损伤脑络，神机失用，而“毒邪”则是风、火、痰、瘀更加剧烈的一种形式，其贯穿于中风病变的整个过程。陈小敏等 [7] 认为“络虚毒损”是sICAS发病的核心病机，其认为sICAS的发病始于人体正气虚，进而火毒焮铄、浊毒内生侵蚀脉络，导致脉道狭窄，最终发为中风。

4. 中医治疗

4.1. 中药汤剂治疗

现代医家运用传统经方和总结前人用药规律以及自身实践经验自拟经验方，并且通过大量临床应用证实了中药汤剂治疗sICAS的有效性。梁风俊等 [8] 认为sICAS病位在脑，基本病机为气血逆乱、脑脉闭阻，其运用温脉活血化瘀方(桃仁12 g、连翘10 g、薤白10 g、桂枝10 g、红花9 g、当归9 g、生地黄9 g、牛膝9 g、赤芍6 g、枳壳6 g、甘草6 g、川芎4.5 g、桔梗4.5 g、柴胡3 g)联合介入治疗及西医内科治疗对48例有症状的颅内前循环狭窄患者进行干预，治疗6个月后，与对照组(介入治疗 + 常规西医内科治疗) 69例相比，能够显著改善患者中医证候积分、神经功能评分及凝血相关指标，差异均有统计学意义(P < 0.05)。王晓静等 [9] 认为正气虚衰兼有内风、痰浊是sICAS基本病机，对102例sICAS患者进行临床观察，对照组51例予以抗凝、抗血小板及匹伐他汀进行治疗；观察组在对照组基础上加用化痰通络汤，药物组成：白术9 g、天麻12 g，法半夏9 g、丹参15 g、香附9 g、酒大黄6 g、胆南星6 g、三七粉3 g等，加减：舌质紫暗者加赤芍15 g、红花9 g、桃仁9 g，痰多色黄者加浙贝母9 g、瓜蒌30 g、天竺黄6 g；头晕头痛者加夏枯草、菊花各9 g，舌苔黄腻者加栀子、黄芩各9 g。连续治疗3个月，结果显示经治疗后观察组动脉狭窄处内–中膜厚度、狭窄程度、血流速度的改善程度大于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；已有研究表明基质金属蛋白酶9 (MMP-9)可破坏内皮屏障功能，促使动脉粥样硬化形成 [10] ，而金属蛋白酶组织抑制因子1 (TIMP-1)作为MMP-9特异性抑制因子，可阻断MMP-9与底物的结合从而阻止动脉粥样硬化的形成 [11] ；观察组MMP-9水平较观察组显著降低，TIMP-1则显著升高(P < 0.05)，提示化痰通络汤可能通过调节血清MMP-9、TIMP-1水平而产生疗效。曹盼盼等 [12] 将辩证为痰瘀滞络证的伴有颅内动脉狭窄的急性脑梗死CYP2C19中代谢患者40例及慢代谢患者40例各自随机分为观察组和对照组各20例，对照组予以氯吡格雷抗血小板聚集，观察组在对照组的基础上加服通脑饮(制南星10 g、九节菖蒲10 g、川芎10 g、天麻10 g、钩藤30 g、僵蚕10 g、水蛭5 g、红景天15 g)，结果显示，无论是中代谢组还是慢代谢组，观察组NIHSS、mRS评分、中医症候积分的改善情况均优于对照组(P < 0.05)。侯斌等 [13] 使用益肾通脉方联合双联抗血小板聚集方案治疗症状性颅内动脉重度狭窄的急性脑梗死且伴有CYP2C19变异的患者各40例，总有效率达到85%以上，脑梗死复发率及临床症状均得到改善。吴鹏等 [14] 45例症状性颅内动脉狭窄患者随机分为对照组(22例)和观察组(23例)。两组均予以双抗及强化他汀等常规治疗，观察组在对照组的基础上加用血府逐瘀汤(桃仁15 g、红花12 g、当归12 g、生地黄12 g、牛膝12 g、川芎9 g、桔梗9 g、赤芍6 g、枳壳6 g、甘草6 g、柴胡6 g)口服。两组均治疗1个月后，观察组NIHSS评分、中医证候积分均低于对照组，Barthel指数评分高于对照组(均P < 0.05)。此外，治疗结束后观察组血清脂蛋白相关磷脂酶A2 (Lp-PLA2)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平低于对照组(均P < 0.05)。贾洪亮等 [15] 将39例辩证为气血瘀滞证的伴有颈内动脉狭窄的眼动脉缺血发作的患者分为观察组19例和对照组20例，对照组予以常规西医治疗(阿司匹林 + 氯吡格雷)，观察组在对照组的基础上予以桃红四物加味汤剂(桃仁10 g、红花6 g、当归15 g、赤芍15 g、生地10 g、川芎15 g、柴胡10 g、郁金15 g等)，结果显示，在治疗3个月后观察组视力恢复总有效率为85.7%大于对照组76.1% (P < 0.05)，且观察组眼底症状及电视野评分改善程度显著大于对照组(P < 0.05)。

4.2. 中成药治疗

相较传统中药汤剂而言，中成药使用及携带都更为方便，近几年在患者中的认可度也越来越高，并且有不少学者对此展开了相关研究。孙桂阳等 [16] 认为sICAS主要病机与痰湿、气虚、血瘀有关，治疗当以益气、化痰、通络为主，将50例辩证为气虚痰瘀证的sICAS患者随机分为观察组和安慰剂组各25例，安慰剂组予以标准西医基础治疗，观察组在观察组基础上联合应用益气化痰通络方配方颗粒(黄芪45 g、麸炒薏苡仁20 g、泽泻5 g、三七10 g、地龙10 g、醋鳖甲10 g)，采用缺血性中风诊断因素评估量表进行疗效评估，结果显示，经3个月治疗后观察组总有效率100%大于安慰剂组85% (P < 0.01)，且显效率显著高于对照组。治疗后，观察组血清CD40L、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、血清淀粉样蛋白A (Serum Amyloid protein A, SAA)、MMP-9、内皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)水平均高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)，提示益气化痰通络方能显著提高临床疗效，且可通过抑制炎性反应、改善血管内皮功能、改善血管平滑肌细胞的舒缩稳定性等机制保护斑块的稳定性。黄年平等 [17] 将98例sICAS患者随机分为对照组和观察组各49例，对照组予以抗血小板 + 瑞舒伐他汀治疗，观察组在对照组基础上加用降脂活血片(何首乌、枸杞子、黄芪、丹参、川芎、茵陈、山楂、盐泽泻、决明子、竹节参、红花、粉葛)，经过6个月的随访，观察组症状再发率4.08%低于对照组16.33% (P < 0.05)，观察组总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)低于对照组，高密度脂蛋白(HDL-C)高于对照组(P < 0.05)；并且通过测量患者狭窄血管供血区磁共振灌注参数，发现治疗后观察组相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)较对照组明显升高，rMTT、rTTP较对照组降低，差异有统计学意义(P < 0.05)，表明降脂活血片确能降低sICAS患者症状复发率，其机制与调节血脂水平、减轻颅内动脉狭窄程度从而增加脑血流量、改善狭窄动脉区血供有关。秦劭晨等 [18] 将60例sICAS患者随机分为观察组和对照组各30例，对照组予以口服阿司匹林、辛伐他汀，观察组在此基础上加用补阳还五胶囊制剂，采用NIHSS评分进行临床疗效评估，治疗3个月后观察组总有效率96.9%高于对照组89.5% (P < 0.05)。研究表明，hs-CRP是预测脑梗死的敏感指标之一，其通过炎症因子的释放等多种途径参加动脉粥样硬化损伤的发生、发展 [19] ，而氧自由基与脑组织损伤有关，超氧化物歧化酶(SOD)水平可间接反应机体氧自由基清除能力 [20] 。本项研究中，经治疗后，观察组SOD水平高于对照组，hs-CRP、MMP-9低于对照组(P < 0.05)，表明补阳还五胶囊制剂能够通过提升氧自由基清除能力、抑制炎症因子表达、保护血管内皮等多个靶点发挥作用从而改善sICAS患者预后。

4.3. 中药注射液治疗

中药注射液是将中药中的有效成分提取而出制成的注射液，在医院中使用快捷、方便，但是目前有关sICAS的中药注射液治疗研究相对较少。汪秀丽等 [21] 将200例sICAS患者随机分为观察组和丹红组各100例，观察组接受常规抗血小板、降脂治疗，丹红组在对照组基础上加用丹红注射液(主要为丹参和红花)，采用NIHSS和mRS评分进行疗效评估，结果显示，连续治疗14天后，丹红组显效75例，有效23例，无效2例，总有效率为98%高于对照组80% (P < 0.05)，纤维蛋白原浓度及血粘度均低于对照组(P < 0.05)，说明丹红注射液能改善sICAS患者临床症状，且可提高纤溶系统活性，降低血小板黏附程度。朱清等 [22] 将127例伴有ICAS的急性前循环脑梗死患者随机分为对照组66例和观察组61例，对照组在西医基础治疗上加用灯盏细辛注射液，观察组在西医基础治疗上加用银杏二萜内酯葡胺注射液，治疗14、90天时评估患者NIHSS评分、mRS评分，结果显示，治疗14、90天时治疗组NIHSS评分均值分别1.67、1.01优于对照组的2.82、2.18，mRS评分均值分别为1.67、0.75优于对照组的2.12、1.30，且差异均具有统计学意义(P < 0.05)。

5. 小结

综上所述，目前中医治疗sICAS有独特优势，可显著改善患者临床症状，相比单纯西药治疗，其通过多个靶点、多种通路起效，不良反应少，疗效更显著。但目前关于中医药治疗sICAS的研究仍然较少且存在一定的问题，如临床观察研究的样本数量较少、研究方案设计与实施不够严谨、研究数据的收集与分析不够全面等，上述问题的存在致使研究结果缺乏足够的说服力。此外，现代各医家对sICAS的中医病因病机认识及辩证论治尚未形成统一、规范的标准，因此，今后亟需进行规范、严谨的大样本多中心临床试验，为中医药治疗sICAS提供更加充分、有力的证据支持。

文章引用

邓鑫敏,常 文,吕小锋,来 锐,梁静涛. 中医药治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄研究进展
Progress in the Study of Chinese Medicine for Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Stenosis[J]. 中医学, 2023, 12(09): 2613-2618. https://doi.org/10.12677/TCM.2023.129392

参考文献