¹安徽医科大学附属合肥医院(合肥市第二人民医院)，重症医学科，安徽 合肥

²安徽医科大学第五临床医学院，安徽 合肥

³安徽医科大学附属合肥医院(合肥市第二人民医院)，高压氧科，安徽 合肥

收稿日期：2023年11月27日；录用日期：2023年12月21日；发布日期：2023年12月29日

摘要

目的：评估APACHE-II评分联合BISAP评分及血清淀粉样蛋白A (serum amyloid A, SAA)对高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)严重程度的预测价值。方法：收集2020年1月至2022年12月首诊于安徽医科大学附属合肥医院的192例HLAP患者进行回顾性分析研究。将入组患者按照病情严重程度分为2组：轻症HLAP组(123例)和中重症HLAP组(69例)。比较两组患者的一般资料、APACHE-II评分和BISAP评分以及入院即刻血清淀粉样蛋白A (SAA)等多项实验室指标，采用多因素二元logistic回归分析筛选出中重症HLAP的独立危险因素。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价APACHE-II评分联合BISAP评分及SAA的临床预测效果。结果：APACHE-II评分(OR = 1.424, P = 0.002)、BISAP评分(OR = 2.289, P = 0.024)及SAA (OR = 0.042, P = 0.006)均为中重症HLAP的独立危险因素(P < 0.05)。APACHE-II评分预测中重症HLAP的灵敏度及特异度均为79.7%，ROC曲线下面积(AUC)为0.872 (P < 0.05)；SAA预测中重症HLAP的灵敏度及特异度分别为84.6%、82.6%，AUC为0.870 (P < 0.05)；BISAP评分预测中重症HLAP患者的灵敏度及特异度分别为82.9%，62.7%，AUC为0.818 (P < 0.05)。三项指标联合后预测中重症HLAP患者的灵敏度及特异度分别为87.0%、95.7%，AUC为0.962 (P < 0.05)。结论：APACHE-II、BISAP评分及SAA与HLAP患者严重程度呈正相关，且联合该三项指标对中重症HLAP有较高的预测价值。

关键词

高脂血症性急性胰腺炎，APACHE-II评分，BISAP评分，血清淀粉样蛋白A

Predictive Value of APACHE-II Score Combined with BISAP Score and Serum Amyloid A for the Severity of Hyperlipidemic Acute Pancreatitis

Shaomin Li^1,2, Zicheng Wang³, Jixiang Xu³, Xiao Liu³, Xiaoxiao Han³, Xiaomei Zhou^2,3*

¹Intensive Care Unit, The Affiliated Hefei Hospital of Anhui Medical University (The Second People’s Hospital of Hefei), Hefei Anhui

²The Fifth Clinical College, Anhui Medical University, Hefei Anhui

³Hyperbaric Oxygen Department, The Affiliated Hefei Hospital of Anhui Medical University (The Second People’s Hospital of Hefei), Hefei Anhui

Received: Nov. 27^th, 2023; accepted: Dec. 21^st, 2023; published: Dec. 29^th, 2023

ABSTRACT

Objective: To evaluate the predictive value of APACHE-II score combined with BISAP score and serum amyloid A (SAA) for the severity of hyperlipidemic acute pancreatitis (HLAP). Methods: A total of 192 patients with HLAP who were first diagnosed in Hefei Hospital of Anhui Medical University from January 2020 to December 2022 were retrospectively analyzed. The enrolled patients were divided into 2 groups according to the severity of illness: mild HLAP group (123 patients) and moderate to severe HLAP group (69 patients). A number of laboratory parameters such as general data, APACHE-II score and BISAP score, and serum amyloid A (SAA) immediately after admission were compared between the two groups, and multivariate binary logistic regression analysis was used to screen independent risk factors for moderate to severe HLAP. Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the clinical predictive effect of APACHE-II score combined with BISAP score and SAA. Results: APACHE-II score (OR = 1.424, P = 0.002), BISAP score (OR = 2.289, P = 0.024) and SAA (OR = 0.042, P = 0.006) were independent risk factors for moderate to severe HLAP (P < 0.05). APACHE-II score predicted moderate to severe HLAP with a sensitivity and specificity of 79.7% and an area under the ROC curve (AUC) of 0.872 (P < 0.05); SAA predicted severe HLAP with a sensitivity and specificity of 84.6% and 82.6% and an AUC of 0.870 (P < 0.05); and BISAP score predicted moderate to severe HLAP with a sensitivity and specificity of 82.9% and 62.7% and an AUC of 0.818 (P < 0.05). The sensitivity and specificity of the combination of the three indicators in predicting patients with moderate to severe HLAP were 87.0% and 95.7%, respectively, and the AUC was 0.962 (P < 0.05). Conclusion: APACHE-II, BISAP score and SAA are positively correlated with the severity of HLAP, and the combination of these three indicators has a high predictive value for moderate and severe HLAP.

Keywords:Hyperlipidemic Acute Pancreatitis, APACHE-II Score, BISAP Score, Serum Amyloid A

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1. 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床常见的急腹症之一，20%~30%可发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)，病死率高达15% [1] 。随着人们生活水平的提高以及饮食结构的变化，诱发AP的病因谱已发生巨大改变，高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)的发病率现已超过酒精性胰腺炎，跃居AP的第二大常见病因 [2] [3] 。研究表明，与酒精性胰腺炎和胆源性胰腺炎相比，HLAP患者病情更重，相关并发症数量更多 [4] [5] 。国外一项荟萃分析显示 [6] ，HLAP的死亡率(OR = 1.50, 95% CI [0.96~2.35])及复发率(OR = 2.98, 95% CI [2.22~4.01])均明显高于胆源性胰腺炎。因此，尽早准确地预测HLAP的严重程度，可为患者入院后制订有效且合理的个体化治疗方案提供重要依据，从而改善HLAP的转归。急性生理学与慢性健康状况评分系统II (acute physiology and chronic health evaluation, APACHE-II)是目前急危重症领域应用最为广泛的评分系统，在预测SAP和死亡率方面具有较高的临床价值 [7] [8] 。急性胰腺炎严重度床旁指数(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)在2008年由Wu等 [9] 研究学者首次提出，对AP患者的并发症具有良好的预测效能 [10] 。急性期反应物血清淀粉样蛋白A (SAA)在急性和慢性炎症中均起重要作用，目前已有研究表明 [11] ，入院即刻SAA水平与HLAP严重程度呈显著正相关(r = 0.384)。本研究拟评估APACHE-II联合BISAP评分及SAA是否提高早期预测中重症HLAP的准确性，现将结果报道如下。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

回顾性收集2020年1月至2022年12月首诊于安徽医科大学附属合肥医院的192例HLAP患者。纳入标准包括：① 年龄介于18~70岁之间；② AP诊断标准符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》 [12] 最新修订的AP诊治指南(临床上出现持续性上腹部疼痛；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；CT/MRI或腹部超声符合AP影像学改变；满足以上3项条件中的2项，即可诊断为AP)。在诊断AP的基础上，甘油三脂(triacylglycerol, TG) ≥ 11.3 mmol/L或TG水平位于5.65~11.3 mmol/L之间，但伴有乳糜样血清者则可诊断为HLAP。③ 初次发病后48 h内入院，且所有临床数据均于入院24 h内获得。④ 临床资料完整。

排除标准包括：① 胆道系统结石、酗酒、外伤等其他原因导致的急性胰腺炎；② 慢性胰腺炎；③ 合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫功能缺陷；④ 发病前存在心、肝、肾等器官功能不全；⑤ 妊娠及哺乳期妇女。

2.2. 观察指标

① 收集患者入院时的一般情况(年龄、性别、身体质量指数(BMI)、体温、血压、心率、呼吸频率)；② 既往病史(高血压病、糖尿病、吸烟史)。③ 入院即刻的白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、中性粒细胞百分比(NE%)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(HCT)、血小板计数(PLT)、血清脂肪酶(AMY)、血清脂肪酶(LPS)、TG、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、胆固醇(TC)血清钙离子(Ca²⁺)、血清淀粉样蛋白A (SAA)、C反应蛋白(CRP)、D二聚体(D-dimer)、乳酸(Lac)等实验室指标。④ 入院24 h内进行BISAP评分及APACHE-II评分。⑤ 患者在住院期间的局部并发症(胰周积液、胰周急性坏死物聚集、胰腺包裹性坏死、胰腺假性囊肿)、全身并发症(急性肾损伤、急性肝损伤、急性呼吸衰竭、糖尿病酮症酸中毒、多器官功能障碍综合征、脓毒性休克)以及死亡情况。

参考2012年修订版Atlanta分级(revised Atlanta classification, RAC) [13] ，将所有纳入研究的HLAP患者分为轻症及中重症2组。轻症HLAP组：定义为无器官衰竭、局部或全身并发症，通常能在发病1周内好转；将中度重症及重症患者共同纳入中重症HLAP组：定义为存在继发性器官功能衰竭、全身和局部并发症及院内死亡。

2.3. 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的采用均数±标准差表示，组间进行独立样本t检验；如为非正态分布则采用中位数表示，组间进行Mann-Whitney U检验；计数资料采用频数表示，组间进行卡方检验。利用二元logistics回归分析，明确中重症HLAP的独立危险因素，Spearman秩相关检验分析各因素的相关性。最后采用Graphpad Prism 8.0软件进行受试者工作曲线(receiver operating characteristic, ROC曲线)绘制，判断各研究指标的预测效能。P < 0.05为差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者的基线资料情况

共计192名HLAP患者被纳入研究，其中轻症患者共123例(64%)，中重症患者共69例(36%)，其中男性患者共140例(73%)，女性患者共52例(27%)。年龄分布在18~70岁之间。两组患者在性别、BMI、平均动脉压(MAP)、高血压病等既往史方面均无统计学差异(均P > 0.05)，但中重症组患者的年龄平均值较轻症组小(P < 0.05)，以及两组患者的入院发热比例、呼吸频率、心率均有统计学差异。见表1。

表1. 两组患者基线资料对比

3.2. 实验室指标结果

中重症组患者的WBC、NEUT、NE%、NLR、AMY、LPS、SAA、CRP、TG、TC、LDL、GLU、D-dimer、Lac、BISAP评分和APACHE-II评分均高于轻症组，具差异有统计学意义(均P < 0.05)，血清Ca²⁺浓度小于轻症组(P < 0.001)。但两组患者之间的PLT、Hb、HCT无明显统计学差异。见表2。

表2. 两组患者实验室指标对比

注：WBC为白细胞计数，NEUT为中性粒细胞计数，NE%为中性粒细胞百分比，NLR为中性粒细胞/淋巴细胞比率，Hb为血红蛋白，HCT为红细胞比容，PLT为血小板计数，AMY为淀粉酶，LPS为脂肪酶，Ca²⁺为钙离子，TG为甘油三酯，HDL为高密度脂蛋白、LDL为低密度脂蛋白、TC为胆固醇，Glu为葡萄糖，CRP为C反应蛋白，SAA为血清淀粉样蛋白A、D-dimer为D二聚体，Lac为乳酸。

3.3. 中重症HLAP的独立危险因素分析结果

将具有组间差异的指标进行多因素二元logistic回归分析，结果提示入院即刻的血清Ca²⁺为中重症HLAP的独立保护因素，心率、血清LPS、SAA、BISAP评分和APACHE-II评分为中重症HLAP的独立危险因素，P值均 < 0.05。见表3。

表3. 中重症HLAP危险因素分析

3.4. ROC曲线判断各指标预测中重症HLAP的临床价值

将上述回归分析获得的危险因素代入ROC曲线进行进一步分析：心率、血清LPS、血清Ca²⁺、BISAP评分、SAA及APACHE-II评分的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.630、0.713、0.785、0.818、0.870、0.872 (表4)。可见APACHE-II评分的曲线下面积最大，其次为SAA及BISAP评分，故APACHE II评分、SAA、BISAP评分对HLAP患者发展为中重症的预测价值较心率、血清LPS、Ca²⁺更高。见表4，图1。

表4. 单个指标的ROC曲线分析

图1. 单项指标的ROC曲线

3.5. APACHE II评分、SAA、BISAP评分与HLAP严重程度的相关性分析

通过Spearman秩相关性分析结果显示，APACHE II评分、SAA、BISAP评分与HLAP严重程度的相关系数分别为0.625、0.616、0.562，提示均为正相关，且具有较强的相关性，差异具有统计学意义(P < 0.001)。

3.6. APACHE-II评分、BISAP评分联合SAA的预测效能

分别两两联合APACHE-II评分、BISAP评分及SAA，无论是AUC还是约登指数，结果均优于单独指标的预测效能；同时联合APACHE-II评分、BISAP评分及SAA三项指标预测时ROC曲线下面积可达到0.962，并计算敏感度为87.0%，特异度为95.7%，约登指数为0.826。见表5，图2。

表5. 联合指标的ROC曲线分析

注：BI为BISAP评分；APA为APACHE-II评分；SAA为血清淀粉样蛋白。

图2. 联合指标的ROC曲线

4. 讨论

HLAP的发病机制复杂 [4] ，可能与游离脂肪酸的细胞毒作用、钙超载与内质网应激、微循环障碍、氧化应激、炎症介质–细胞因子损伤、基因多态性等原因有关，确切的发病机制还需进一步研究。目前普遍认为 [14] [15] ，甘油三酯自身对胰腺并无毒性，但发病期间脂肪酶在脂肪组织中表达增加，水解甘油三酯形成大量有毒的游离脂肪酸(free fatty acid, FFA)，对胰腺及周围组织造成直接的细胞毒性作用。高水平的FFA 可诱导炎性递质释放，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等，引起联级多米诺炎症反应，进而导致细胞膜受体及细胞器的活性受到破坏，造成胰腺微循环障碍。因此，随着疾病的进展，胰腺组织的缺血缺氧及坏死导致后期治疗效果欠佳，故而早期预测HLAP的严重程度及预后转归就显得尤为重要。

临床评分系统在早期预测HLAP患者的严重程度、局部并发症和预后结局方面发挥了重要作用。APACHE-II评分在危重症领域被用来评估多种疾病的预后及并发症，也是临床上用来评估AP严重程度的评分系统之一，主要包括血压、心率、呼吸频率、血气指标等14项，各项分为0~4分五个等级。金秋等人 [16] 研究结果显示，APACHE-II评分预测重症HLAP患者的AUC为0.875，较其他评分系统更具优势，这与本研究结果相符合，并且本研究结果提示APACHE-II评分在预测HLAP病情严重程度的敏感度和特异度相同，均具有较高的统计学价值。

BISAP评分系统相较于其它的评分系统，优点在于指标简单且易得 [9] 。该评分系统包括5个预测AP住院病死率的指标，即尿素氮、意识状态、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、年龄及胸腔积液。目前已有研究表明 [17] [18] [19] ，BISAP不仅具有简单的优点，在预测SAP、器官衰竭及全身炎症反应方面同样具有相当精确的能力。Qiu L等 [20] 学者研究结果亦提示，BISAP评分虽然指标较少，但其预测HLAP的严重程度的灵敏度及特异度与传统评分系统相似。本研究中，BISAP评分在预测中重症HLAP的灵敏度为82.9%，特异度为66.7%，AUC值为0.818，可见BISAP评分在预测HLAP的严重程度方面并不逊色。

SAA在临床实验室中作为重要的炎症指标，当机体遭遇感染、创伤，或肿瘤细胞侵袭时，SAA水平可在4~6小时内迅速升高数十倍，24~48小时升高至正常数值的1000~2000倍，在预测SAP方面较其他炎症指标更为精准 [21] 。研究表明 [22] ，SAA作为重要的炎症因子还可与高密度脂蛋白结合，使胆固醇反转录过程中所需卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性降低，加剧脂质堆积。赵凯等 [11] 通过对152例HLAP患者进行分组研究，结果提示HLAP患者SAA显著高于非HLAP组，且SAA水平随病情严重程度的增加而升高，与本研究结果相符。邱雷等 [23] 研究结果提示，在AP发生的早期，HLAP患者的SAA水平显著高于非HLAP患者，且入院1~3天的SAA水平均对重症HLAP患者的预测具有较高效能。本研究则着重研究了入院即刻SAA水平对中重症HLAP的预测效果，结果所得灵敏度为84.6%，特异度为82.6%，SAA的最佳截断值为180.05 mg/L。

目前，早期评估HLAP患者严重程度仍无特异的评分系统，而单个实验室指标的应用往往不能满足疾病结局的预测，存在耗时较长，灵敏度及特异度低等缺点，故需联合多种实验室指标和评分系统。本研究联合APACHE-II评分、BISAP评分及SAA对HLAP患者严重程度进行早期评估，研究结果提示灵敏度及特异度均大于单项指标，且AUC与约登指数亦有明显提升，更具有临床应用价值。

5. 结论

综上所述，APACHE-II评分、BISAP评分及血清SAA水平与HLAP患者的病情严重程度密切相关，入院后及时完善APACHE-II评分及BISAP评分量表，并且早期监测血清SAA水平有助于及时评估HLAP的病情变化，采取干预措施，改善HLAP患者预后。但本研究纳入样本量较少，且重症HLAP患者占比较低，相比前瞻性研究存在一定选择偏倚，故未来还需在更大的患者人群中验证该三项指标的预测价值。

伦理学声明

本研究方案于2023年7月22日经由安徽医科大学附属合肥医院医学伦理委员会审批，批号：2023-科研-075。

利益冲突声明

本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明

李少敏、周小妹负责课题设计、修改论文及定稿，李少敏、王自成进行研究数据采集，许季翔、王自成负责数据分析及统计学处理，李少敏负责论文的起草及撰写，刘骁及韩肖晓参与文章关键内容的修改。

基金项目

安徽医科大学校科研基金(2022xkj109)。

文章引用

李少敏,王自成,许季翔,刘 骁,韩肖晓,周小妹. APACHE-II评分联合BISAP评分及血清淀粉样蛋白A对高脂血症性急性胰腺炎严重程度的预测价值
Predictive Value of APACHE-II Score Combined with BISAP Score and Serum Amyloid A for the Severity of Hyperlipidemic Acute Pancreatitis[J]. 临床医学进展, 2023, 13(12): 20416-20425. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13122875

参考文献