青岛大学附属医院，山东 青岛

收稿日期：2020年12月16日；录用日期：2021年1月5日；发布日期：2021年1月21日

摘要

目的：探讨房颤相关性卒中患者发生认知障碍的影响因素。方法：收集2019年06月至2020年09月在青岛大学附属医院神经内科住院的急性脑梗死患者，根据TOAST病因分型筛选出与房颤病因相关的心源性栓塞型患者，在发病7天后应用蒙特利尔评估量表(Montreal cognitive assessment scale, MoCA)对入组患者进行认知功能评估，分为有认知障碍组(MoCA < 26分)及无认知障碍组(MoCA ≥ 26分)。收集患者的人口统计学因素及血管危险因素，并根据磁共振的影像学表现进行脑梗死部位统计。完成评估并资料完整的患者共126例，均征得患者及家属知情同意。结果：1) 对有无认知障碍2组进行统计学分析，结果显示认知障碍与年龄、额叶和丘脑梗死有关，差异有统计学意义(P < 0.05)。2) 对认知功能子项进行比较，结果显示房颤相关性卒中患者的认知域损害主要为视空间和执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论：年龄、额叶和丘脑梗死可能是房颤相关性卒中患者发生认知功能障碍的重要危险因素，认知域损害主要为视空间和执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力。

关键词

认知功能障碍，脑卒中，核磁共振，心房颤动

Factors Influencing Cognitive Impairment in Patients with Atrial Fibrillation Associated Stroke

Xinyi Meng, Hao Wu, Renliang Zhao^*

The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Dec. 16^th, 2020; accepted: Jan. 5^th, 2021; published: Jan. 21^st, 2021

ABSTRACT

Objective: To investigate the influencing factors of cognitive impairment in patients with stroke associated with atrial fibrillation (AF). Methods: Patients with acute cerebral infarction who were hospitalized in the Department of Neurology, Affiliated Hospital of Qingdao University from June 2019 to September 2020 were collected. According to TOAST etiological classification, the patients with cardiogenic embolism related to the etiology of AF were selected. Seven days after the onset of stroke, the Montreal cognitive assessment scale (MoCA) was used to evaluate the cognitive function of the enrolled patients, and they were divided into a cognitive impairment group (MoCA < 26 points) and a cognitive impairment group (MoCA ≥ 26). The demographic factors and vascular risk factors of the patients were collected, and the cerebral infarction sites were counted according to the MRI imaging findings. A total of 126 patients completed the evaluation with complete data. Results: 1) The results showed that cognitive impairment was related to age, frontal lobe and thalamus infarction, with statistically significant differences (P < 0.05). 2) The cognitive function subitems were compared, and the results showed that the cognitive domain damage in patients with stroke associated with AF was mainly visual space and executive ability, naming, linguistic ability, delayed recall and orientation, with statistically significant differences (P < 0.05). Conclusion: Age, frontal lobe and thalamus infarction were important risk factors for cognitive dysfunction in patients with AF related stroke. The cognitive domain impairment in patients with AF related stroke is visual space and executive ability, naming, linguistic ability, delayed recall and orientation.

Keywords:Cognitive Impairment, Stroke, Magnetic Resonance Imaging, Atrial Fibrillation

Copyright © 2021 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点 [1]。脑卒中不仅可以导致神经功能缺损症状，还可导致认知水平下降。卒中后认知障碍严重影响患者生存质量，给家庭及社会造成了巨大的经济负担。房颤是心源性栓塞的重要病因，近1/3的卒中发生与房颤有关 [2]。房颤可能通过大脑低灌注、炎症、氧化应激、无症状性脑梗死等机制导致认知功能障碍 [3]。本研究旨在探讨房颤相关性卒中患者发生认知障碍的影响因素，为早期发现和预防认知障碍提供理论依据。

2. 研究资料与方法

2.1. 研究对象

纳入标准：① 年龄位于40~80岁之间。② 发病7天以内的急性脑梗死患者，根据TOAST病因分型为心源性栓塞型，与房颤病因相关。③ 房颤根据美国心脏协会指南标准定义，并经胸超声心动图或经食道超声心动图、动态心电图监测为房颤 [4]。

排除标准：① 排除大动脉粥样硬化型脑梗死；小动脉闭塞型脑梗死；其他明确病因型和不明原因型脑梗死。② 既往有明确脑出血或蛛网膜下腔出血史。③ 精神异常、焦虑或抑郁状态。④ 非血管性痴呆，如阿尔茨海默病、路易体痴呆等；或伴有其他原因所致认知异常的疾病，例如甲状腺功能减退、先天性认知发育迟缓。⑤ 不能配合认知功能检查，存在MRI禁忌证。⑥ 一般情况较差，合并严重的脏器功能障碍者。

2.2. 资料收集及神经心理学检查

2.2.1. 一般临床资料收集

收集患者的基本资料(年龄、性别、BMI、受教育年限等)及血管危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史)。常规血液学检查：胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hyc)、空腹血糖。高血压诊断参照《中国高血压防治指南2018年修订版》 [5]。糖尿病诊断参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》 [6]。高脂血症诊断参考《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》中的一项或多项，或入院前已明确诊断为高脂血症且正在服用降脂药 [7]。符合条件的房颤相关性卒中患者入院后同时进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分 [8]，评价患者的神经功能变化，其评分范围是0~42分，0分表述患者神经功能正常，而评分越高，表示神经功能缺损越严重。入院后还应对房颤患者进行CHA2DS2 VASc评分，细则如下 [9]：C：充血性心衰为1分；H：高血压为1分；D：糖尿病为1分；S：卒中或TIA病史为2分；A2：年龄65~74岁为1分，≥75岁为2分；Va：血管疾病为1分；S：女性为1分。满分共9分。

2.2.2. 神经心理学评估及影像学检查方法

总体认知功能评价使用MoCA量表 [10]，其中包括视空间与执行能力(5分)、命名(3分)、注意力(3分)、计算(3分)、语言(3分)、抽象(2分)、定向力(6分)、延迟回忆(5分) 8个认知领域，≥26分为正常，受教育年限 ≤ 12年，加1分，共计30分。使用美国GE公司SignaHD 3.0T强超导磁共振扫描仪进行颅脑MRI检查，并由2名经验丰富的影像科医生及神经内科医师共同阅片评定脑梗死部位。

2.3. 统计学分析

应用SPSS25.0软件进行统计学处理。定性资料以频数表示，组间比较采用χ²检验；符合正态分布的定量资料以均数±标准差( $\bar{x}\pm s$ )表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的定量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用非参数Kruskal-Wallis或MannWhitney检验；总体认知功能及子项目进行Spearman相关性分析，组间比较采用方差分析，P < 0.05有统计学意义。

3. 研究结果

3.1. 研究对象的基线特征

研究期间共收集入组患者126例，其中男性76例，女性50例；年龄在44~80岁之间，平均65.42岁。认知功能正常43例(34.13%)，有认知功能损害83例(65.87%)。基底节梗死56例(44.44%)，丘脑梗死31例(24.60%)，额叶梗死32例(25.40%)，颞叶梗死18例(14.40%)，顶叶梗死26例(20.63%)，枕叶梗死23例(18.25%)，脑干梗死36例(28.57%)，小脑梗死14例(11.11%)。

3.2. 不同认知功能组临床资料的比较

126例患者分为认知功能正常组及认知功能损害组。两组在年龄、额叶和丘脑梗死比较上有差异，差异有统计学意义(P < 0.05)；在性别、受教育年限、吸烟、饮酒史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、BMI、NIHSS评分及血液学检查和其余部位梗死的比较上无统计学意义(P > 0.05) (见表1)；具体分析可知：有认知障碍组的年龄平均值(67.12)明显高于无认知障碍组(62.16)。额叶(P = 0.011)及丘脑(P = 0.015)部位发生梗死在两组之间的差异有统计学意义，说明年龄、额叶和丘脑梗死可能是房颤相关性卒中患者认知功能障碍的重要危险因素。

将P < 0.05作为自变量，有无认知障碍为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，额叶梗死是房颤相关性卒中患者发生认知障碍的独立危险因素(见表2)。

表1. 不同认知功能组临床资料的比较

*P < 0.05，**P < 0.01差异有统计学意义。

表2. 认知功能障碍的多因素Logistic分析

*P < 0.05，**P < 0.01差异有统计学意义。

3.3. 不同CSVD总体负担评分与认知功能子项比较

对126例患者进行认知功能子项的比较发现：有无认知障碍对于视空间和执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力共5项有统计学意义(P < 0.05)，对于注意力、计算力、抽象共3项无统计学意义(P > 0.05) (见表3)。说明房颤相关性卒中患者的认知域损害主要为视空间与执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力，随着CSVD负担评分值越高，视空间与执行能力，命名、语言、延迟回忆及定向能力等认知功能障碍越重。

表3. 认知功能子项比较

*P < 0.05，**P < 0.01差异有统计学意义。

4. 讨论

心源性栓塞型脑梗死是急性缺血性脑卒中的重要类型之一，房颤是心源性栓塞最常见的病因，房颤会导致血流动力学障碍，引起临床卒中的发生，进而导致认知功能下降 [11]。在不伴有脑梗死的人群中，房颤也是发生认知功能下降的独立危险因素 [12]。研究发现，房颤患者发生无症状性脑梗死(silent brain infarction, SBI)的概率是非房颤患者的3倍，多见于皮层下及脑深部区域，与房颤产生的微栓子有关，更易造成额叶功能受损 [3] [13]，损害语言、情感及执行能力 [14] [15] [16] [17]，除SBI外，较小的脑微梗塞也与认知障碍有关 [17]，而房颤是此类脑微梗塞的独立危险因素 [18]。因此，深入探讨房颤相关性卒中患者发生认知障碍的影响因素，对早期诊断及治疗认知障碍具有重要意义。

脑卒中患者发生认知障碍的原因与多种因素有关。例如，高龄、高血压、糖尿病、吸烟等血管危险因素 [14]。Moore等 [19] 研究表明，高龄为卒中后认知障碍的危险因素，65岁以后，随年龄增加认知损害越重。BF Verhaaren [20] 等研究发现高血压与腔隙性梗死的发生与进展密切相关。本研究结果显示，年龄可能是房颤相关性卒中患者发生认知障碍的危险因素，与既往研究结果相符，但本研究结果未显示性别、高血压、糖尿病、高脂血症差异对认知障碍的统计学意义，可能与本研究样本量较小，所选人群局限有关，尚有待前瞻性大样本的研究资料证实。

不同脑梗死部位发生认知障碍的风险不同。既往研究发现，与后循环梗死相比较，前循环梗死认知功能下降更明显 [21]。Kandiah等 [22] 研究显示，额叶、基底节及丘脑发生脑梗死的患者比其他部位更易出现认知障碍。D’Aes等 [23] 研究发现，脑干梗死也会导致不同程度的认知障碍，主要影响执行功能和注意力障碍。Leszczynski等 [24] 认为丘脑是连接与记忆相关的海马区和与注意力相关的额–顶叶网络之间的枢纽，在学习记忆、执行功能，注意力方面具有重要意义。本研究结果显示，额叶及丘脑部位梗死与房颤相关性卒中患者认知障碍的发生相关，主要损害视空间与执行能力、命名、语言、延迟回忆及定向能力，这与既往研究结果一致。原因在于额叶及丘脑均为梗死关键部位，可以造成不同程度的认知功能障碍及其他神经功能缺损 [25]。因此，根据脑卒中患者的MRI结果判断是否为关键部位梗死，可提前评估认知功能障碍发生的可能性，从而早期识别和管理认知障碍。

5. 结论

综上所述，本研究探讨了房颤相关性卒中患者认知障碍的影响因素，结果显示，年龄、额叶及丘脑梗死是房颤相关性卒中患者发生认知功能障碍的重要危险因素，认知域损害主要为视空间与执行能力，语言及延迟回忆能力。提示我们在临床上应注意评估卒中患者的认知功能，以便制定综合的防治措施，改善患者临床预后。但本研究也存在一些不足，样本量较少，随访时间较短，研究结论仍需要进一步的大样本前瞻性研究证实。

文章引用

孟心怡,吴 昊,赵仁亮. 房颤相关性卒中患者发生认知障碍的影响因素
Factors Influencing Cognitive Impairment in Patients with Atrial Fibrillation Associated Stroke[J]. 临床医学进展, 2021, 11(01): 199-205. https://doi.org/10.12677/ACM.2021.111029

参考文献